GbP 1-2015 Jan Lukas

Health in all Selbstverwaltung

Jan Lukas über das neue Präventionsgesetz

Jan Lukas hat für uns den neuen Entwurf eines Präventionsgesetzes unter die Lupe genommen und kommt zu dem Schluss, dass sich zwar manches zum Positiven verändert hat, dass aber politische Maßnahmen zur gesundheitlichen Prävention zugunsten wirtschaftlicher Interessen nicht ernsthaft in Betracht gezogen werden.

Am 17. Dezember verabschiedete der Deutsche Bundestag den inzwischen vierten Entwurf für ein Präventionsgesetz. Anläufe in den Jahren 2005 und 2007 und zuletzt 2013 waren gescheitert, nicht zuletzt deshalb weil insbesondere dem Entwurf von 2013 breiter Widerstand und massive Kritik von fachlicher und wissenschaftlicher Seite entgegengehalten wurden. Inhaltlich verharrte dieser Entwurf der FDP in seiner Focussierung auf Eigenverantwortung des Individuums und stärkte sehr einseitig Ansätze zur Verhaltensprävention – ganz entsprechend der liberalen Ideologie von »Jeder ist seines Glückes Schmied«.
Positiv läßt sich nun feststellen, dass der aktuelle Entwurf inhaltlich deutlich ausgewogener ist und auch teilweise die Debatten der vergangenen Entwürfe widerspiegelt. Dennoch enthält er Widersprüchlichkeiten in einigen sehr zentralen Punkten, die Anlass für berechtigte Kritik bieten.

Warum ein Präventionsgesetz?

Jährlich werden etwa 97 Prozent der Gesundheitsausgaben für die kurative Medizin aufgewendet und nur etwa drei Prozent für Prävention und Gesundheitsförderung. Das ist zu einem gewissen Grad politisch so gewollt, um den »Wachstumsmarkt Gesundheitswesen« der Kapitalverwertung zu erschließen. Dennoch ist einerseits offensichtlich, dass das Gesundheitssystem nur mit erheblichem finanziellen Aufwand in der Lage sein wird in 20, 30 oder 40 Jahren die Menschen adäquat zu versorgen. Andererseits – und das ist der relevante Punkt: Gesundheit ist keine Ware, sondern wichtige Grundvoraussetzung für eine hohe Lebensqualität und ein Leben in Selbstbestimmung. Insofern ist der aktuelle Gesetzentwurf der Bundesregierung prinzipiell erstmal zu begrüßen.

Worum geht es in dem Entwurf?

Der Entwurf erhebt den Anspruch, Prävention und Gesundheitsförderung in Lebenswelten, wie KiTas, Schulen, Betrieben und stationären Pflegeeinrichtungen zu verbessern. Durch Verbesserung der Koopera­tion der Sozialversicherungsträger und durch eine an »gemeinsamen Zielen orientierte nationale Präventionsstrategie«.

Die wesentlichen Punkte des Entwurfes sind konkret:

•  Einbeziehung der gesetzlichen Rentenversicherung, gesetzlichen Unfallversicherung und der sozialen Pflegeversicherung in die Finanzierungsverantwortung für P & GF.
•  Einrichtung einer nationalen Präventionskonferenz, in der gesetzliche Kranken-, Pflege-, Unfall- und Rentenkassen (mit jeweils zwei Sitzen) bundesweit einheitliche Rahmenempfehlungen erarbeiten und nach Absprache (»in Benehmen mit«, d.h. in Mitwirkung aber ohne Zustimmungspflicht) von Gesundheits-, Arbeits-, Ernährungs-, Familien- und Innenministerium Ziele, Handlungsfelder und Zielgruppen, aber auch Qualitätsentwicklungskriterien für Präventionsmaßnahmen festlegen. Die Präventionskonferenz soll dann alle vier Jahre einen Präventionsbericht erstellen, zu dem die jeweilige Bundesregierung Stellung beziehen soll. Vertreter aus Wissenschaft, Zivilgesellschaft und der Arbeitslosenversicherung sind in der Präventionskonferenz nicht vorgesehen.
•  Der Spitzenverband der gesetzlichen Kassen wird eine Präventionsstrategie erarbeiten, die einige konkret genannte Gesundheitsziele enthalten soll. Unter anderem – abgeleitet aus dem seit über zehn Jahren bestehenden Kooperationsverbund Gesundheitsziele.de
•  Anhebung des Ausgabenrichtwertes von aktuell ca. drei Euro auf sieben Euro pro VersicherungsnehmerIn. Dazu kommen Gelder aus den Pflegekassen, so dass das BMG die jährlich für Primärprävention und Gesundheitsförderung zur Verfügung stehenden Mittel auf etwa 511 Millionen Euro beziffert. Die privaten Kranken- und Pflegeversicherungen erhalten »im Falle einer angemessenen finanziellen Beteiligung« 1 ebenfalls einen Sitz in der nationalen Präventionskonferenz.
•  Stärkung der betrieblichen Prävention in insbesondere kleinen und mittelständischen Betrieben
•  »Präventionsberatung« im Rahmen der Früherkennungsuntersuchungen für Kinder und Jugendliche, inklusive Beratung zum Impfstatus und lokalen Beratungsangeboten; Ausstellung von ärztlichen Präventionsempfehlungen, die zur Inanspruchnahme einer individuellen verhaltenspräventiven Maßnahme berechtigen.
•  Erleichterungen beim Zugang zu Präventionsangeboten soll es für Versicherte in speziellen Belastungssituationen geben, wie zum Beispiel Schichtarbeitende oder pflegende Angehörige. Klingt erstmal gut, konkret steht dahinter aber nur ein finanzieller Anreiz durch Erhöhung des täglichen Krankenkassenzuschuss bei Vorsorgekuren von bisher 13 Euro auf 16 Euro pro Tag.

Erwartungen an ein Präventionsgesetz

Auch wenn der Entwurf deutliche Verbesserungen im Vergleich zum Entwurf von 2013 enthält, hat auch er viel Kritik von allen Seiten erhalten. Aus gesundheitspolitischer Sicht sind einige der darin vorgeschlagenen Maßnahmen, wie beispielsweise die Stärkung der Kooperation der Präventionsakteure auf Bundes- und Länderebene, sinnvoll. Dennoch sind einige sehr grundsätzliche Punkte im Gesetzentwurf problematisch.

Gesundheitsförderung wird im neuen Paragraph 20 SGB V definiert als »selbstbestimmtes gesundheitsorientiertes Handeln der Versicherten«. Woher die Verfasserinnen und Verfasser des Entwurfs diese Definition von Gesundheitsförderung nehmen, bleibt ein Geheimnis. In der Ottawa Charta – dem zentralen internationalen Dokument zur Gesundheitsförderung – wird Gesundheitsförderung anders definiert: »Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozess, allen Menschen ein höheres Maß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen.«
Hier steht nicht einseitig das »selbstbestimmte Handeln« im Vordergrund und es ist auch nicht nur von Versicherten die Rede, sondern von allen Menschen. Aus gesundheitswissenschaftlicher Sicht ist eine derartige Interpretation des Verständnisses von Gesundheitsförderung nur mit ideologischer Motivation zu erklären. Fast 30 Jahre nach der Ottawa Charta von 1986 ist längst ist in sämtlichen internationalen Diskussionen die Erkenntnis eingekehrt, dass die meisten der für die Gesundheit relevanten Entscheidungen nicht in der Gesundheitspolitik getroffen werden. Die Ottawa Charta versteht Prävention und Gesundheitsförderung daher als gesamtgesellschaftliche Aufgabe.

Diesem Anspruch wird der aktuelle Entwurf leider bei Weitem nicht gerecht. Im Gegenteil. Die Finanzierungsverantwortung, Organisation und inhaltliche Ausgestaltung werden allein in der Selbstverwaltung verortet. Bund? Länder? Kommunen? Ihnen kommt keine Verantwortung zu, obwohl sie de facto die Rahmenbedingungen für soziale Determinanten setzen und für die Bedingungen in den relevanten Lebenswelten wie Schulen, Betriebe, öffentliche Räume, letztendlich die Arbeits- und Lebensbedingungen eine hohe Mitverantwortung tragen. »Health in all policies«, ein sektorübergreifendes Konzept zur Stärkung der Gesundheit in allen für sie relevanten Politikbereichen, wird damit in seiner deutschen Variante zu »Health in all Selbstverwaltungen« verniedlicht.

Die widersprüchliche Rolle der gesetzlichen Kassen

Gleichzeitig verschärft der Gesetzentwurf die widersprüchliche Lage, in der die gesetzlichen Kassen durch die vergangenen Gesundheitsreformen gebracht wurden. Sie sollen gemäß dem neuen §20 nicht nur auf Bevölkerungsebene kaum wirksame Individualpräven­tion wie Abnehm-Kurse, Ernährungsberatung etc. anbieten, sondern auch den »Aufbau und die Stärkung von gesundheitsförderlichen Strukturen« in den Lebenswelten durchführen.

Hier zeigt sich: Das Gegenteil von gut ist gut gemeint. Zwar klingt der Gesetzestext, der die »Beteiligung der Versicherten und der für die Lebenswelt Verantwortlichen« bei der Umsetzung von gesundheitsfördernden Maßnahmen im Setting vorsieht, erstmal ganz vernünftig. Wie die praktische Umsetzung aussehen könnte bleibt aber vollkommen unklar, da die Krankenkassen ohne gesetzliche Grundlage gar keinen Einfluss auf die Ausgestaltung der Verhältnisse in den Settings wie Schulen, Kindergärten, Kommunen etc. haben. Das sollen sie auch gar nicht. Bei näherer Betrachtung geht es nämlich nicht um die Veränderung der Verhältnisse in den Settings bzw. Lebenswelten, sondern lediglich darum »[…] die Gesundheitsförderung und Prävention insbesondere in den Lebenswelten der Bürgerinnen und Bürger zu stärken [...]«. Konkret bedeutet das, dass nicht die Verhältnisse im Setting geändert werden sollen, sondern die Lebenswelt, als Zugangsweg für verhaltenspräventive Maßnahmen genutzt werden soll.

Welche Maßnahmen dafür in Frage kommen, legt der Präventionsleitfaden der gKVen fest, in dem man sich auf veralteter Datenbasis vorbehält, esoterisch inspirierte Kurse wie Yoga, QiGong und Tai Chi auf Kosten der Versichertengemeinschaft anzubieten und damit den Kassen weiterhin ein Marketinginstrument für Beitragszahler mit höherer Bildung und besserem Einkommen an die Hand zu geben.

Zuckerbrot und Peitsche

Der traurige Tiefpunkt im Gesetzestext ist jedoch die verbindliche Einführung von Bonus-Systemen – der nicht tot zu kriegenden Schnapsidee jedes marktliberalen Gemüts. Wörtlich heißt es: »[...] jede Krankenkasse ist damit in der Regel verpflichtet, in ihrer Satzung Boni als finanzielle Anreize für ein gesundheitsbewusstes Verhalten ihrer Versicherten vorzusehen.« Derartige Anreizsysteme sind in der Prävention generell als unethisch, weil diskriminierend, abzulehnen. Nicht erst seit Michael Marmot wissen wir, dass das Gesundheitsverhalten und die Gesundheitsrisiken zwischen den sozioökomischen Klassen ungleich verteilt sind. Auch der Zugang zu Präventionsangeboten in Deutschland ist ungleich verteilt, wie der Präventionsbericht der Kassen zeigt. Zudem weisen aktuelle Daten darauf hin, dass die gesellschaftliche Ungleichheit von Gesundheitschancen, das heißt die Verbindung von niedrigem sozioökonomischen Status und einem überproportional erhöhten Mortalitätsrisiko und verringerter Lebenserwartung in den vergangenen Jahren in Deutschland sogar zu genommen hat (Lampert & Kroll, 2014). Vor diesem Hintergrund die besser gebildeten und verdienenden Versicherten auch noch zu belohnen, ist zynisch und sendet eine fatale Botschaft, die eher der Disziplinierung und Diskriminierung unterer sozialen Schichten dient als der Stärkung der Gesundheitsförderung.

Fazit

Bei aller Kritik, es hat sich im Bereich der Gesundheitsförderung in Deutschland in den vergangenen Jahren auch sehr viel Positives getan. Gesundheitliche Chancengleichheit hat auf staatlicher wie auch zivilgesellschaftlicher Ebene eine breite Aufmerksamkeit erhalten und es existieren vielversprechende Ansätze auf lokaler und kommunaler Ebene. Dennoch bleibt ein spürbarer gesundheitlicher Effekt auf der Bevölkerungsebene aus. Das liegt sicherlich einerseits an der fragmentierten Datenlage aber primär wohl eher daran, dass politische Maßnahmen zur gesundheitlichen Prävention in Deutschland zugunsten wirtschaftlicher Interessen nicht ernsthaft in Betracht gezogen werden. Deutschland bleibt z.B. im Bereich der Tabakkontrolle im internationalen Vergleich deutlich zurück. Auch in anderen Ländern positiv erprobte Maßnahmen wie Ampelsysteme für Nahrungsmittel, Zucker- und Fettsteuer oder Werbeverbote für Süßwaren an Kinder werden in Deutschland nicht aufgegriffen. Wohl auch, weil es so verlockend simpel ist, an die Übergewichtigen zu appellieren, nicht so übergewichtig zu sein und den Rauchern zu erzählen, sie sollen nicht so viel rauchen, anstatt der Nahrungsmittel- und Tabakindustrie klare Grenzen zu setzen und das Problem von seinen Ursachen her anzugehen.

Was fehlt, ist ein integriertes Vorgehen, das die punktuell sinnvollen verhaltenspräventiven Maßnahmen in eine gesamtgesellschaftliche Strategie einordnet. Es bleiben daher berechtigte Zweifel, ob der aktuelle Gesetzentwurf hier die große – dringend notwendige – Wende einleiten kann. Denn es braucht kein pessimistisches Gemüt, um sich in Sorge auszumalen, welche gewaltige Krankheitslast im Bereich chronischer und psychischer Erkrankungen in Deutschland als Folge der staatlich organisierten Armut in Form der Agenda-Politik in den nächsten Jahren noch ins Haus stehen werden.

 

Resourcen und Quellen:
Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz – PrävG), 29.12.2014
http://tinyurl.com/n797kyj

Präventionsbericht des gKV Spit­zen­verbandes 2014
http://tinyurl.com/k2yh6bd

Thomas Lampert / Lars Eric
Kroll: »Soziale Unterschiede in der Mortalität und Lebenserwartung«, GBE Kompakt 5(2),
Robert Koch-Institut, Berlin 2014

WHO Europe: »Health in All Policies – A whole-government system approach to tackle health inequities«, http://tinyurl.com/p9plkxz

Anmerkung:
1  D.h. mindestens ein Betrag i.H. vom gKV Ausgabenrichterwert multipliziert mit der Zahl der insgesamt privat Versicherten

 

(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt Prävention, 1/2015)


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