Zusammenfaltung der Persönlichkeit

Körpergewicht: ein Kriterium für soziale Distinktion und Bevormundung

»Dick, doof und arm« (Titel eines kritischen Buchs über Vorurteile (1))

»Wenn Frau Biggy auf die Waage walzt, habe ich Angst, der Zeiger bricht ab.« (Medizinische Fachangestellte)

»Bevor ich Ihre Galle operiere, müssen Sie mindestens 25 kg abnehmen.« (Chirurg)

»Man muss aufhören mit der Freiwilligkeit.« (R. Landgraf, Deutsche Diabetes Stiftung, Ärztezeitung 3. April 2008)

Im langen Kampf gegen Übergewicht(ige) gibt es keinen Frieden, Opfer aber keine Sieger, viel Verbissenheit und einige Kriegsgewinnler. Adipositas ist so lange bekannt, wie die Menschen Körperbautypen klassifizieren (Aristoteles, Kretschmer) und damit schon immer kritikwürdige charakterliche und gesundheitliche Zuschreibungen vornahmen. Die heute kon­statierte Adipositas-»Epidemie« hat alarmistische Reaktionen und Nationale Aktionspläne hervorgebracht, die großenteils auf Mythen und ideologischen Vorurteilen fußen.

Bei jedem aktuellen Internisten-, Diabetes- oder Adipositas-Kongress erfahren wir neue pathophysiologische und sozialpsychologische Fakten, die für eine außergewöhnliche Komplexität dessen sprechen, was im phänotypisch leicht identifizierbaren Menschen abläuft, dem als Adipösem droht, schnell zum Probanden oder zur Probandin einer unkontrollierten experimentellen Abnehmen-»Maßnahme« zu werden.

Die Erfahrungen der Diabetologie sollten uns aber Bescheidenheit lehren: Die große ACCORD-Studie musste 2008 abgebrochen werden, da im Studienarm mit intensiver Blutzuckersenkung vermehrt Todesfälle auftraten (3). Ebenso wie die radikale Stoffwechselnormalisierung ist möglicherweise auch eine forcierte Gewichtsnormalisierung geeignet, mehr Schaden als Nutzen zu erzeugen.

Nach dem Erkenntnisstand 2017 sind die Fakten:

Definition: Übergewicht ist eine Festlegung der WHO, die 1998 den alten willkürlichen Grenzwert BMI (body mass index = Quotient aus Gewicht und Quadrat der Körpergröße) von 27,5 nochmals herabsetzte auf 25. Über Nacht wurden gesunde Menschen zu Risikokandidaten. Übergewicht hat seitdem ein Mensch ab einem BMI von 25–29, ab einem BMI von > 30 spricht man von Adipositas (»Fettsucht«). 53 Prozent der Frauen und 67 Prozent der Männer sind demnach bei uns übergewichtig, darunter sind 23,9 Prozent der Frauen und 23,3 Prozent der Männer mit Adipositas (4, 5).

Ursachen: Bisher gültige Ursachentheo­rien (»falsche Ernährung«, zu wenig Sport), bisherige Behandlungsziele (Gewichtsabnahme) und gesellschaftliche Bewertungen (wie die obigen) werden von einigen Wissenschaftlern paradigmatisch in Frage gestellt (1, sehr empfehlenswert: 6, 7, 8). Es könnte z.B. sein, dass unser Essverhalten weniger willentlich frei gesteuert werden kann, als wir bisher annahmen, und Stress den Sättigungsregler im Gehirn verstellen kann (Peters‘ »brainpull-Hypothese«, 7). Adipositas und die ihr zugeschriebenen Folgen könnten Epiphänomene einer gemeinsamen unbekannten Ursache und das Essverhalten weniger entscheidend sein. Genetische Faktoren spielen eine große Rolle. Ob pränatale (Gestationsdiabetes der Mutter) Faktoren zu Übergewicht prädisponieren wird diskutiert. Die beobachteten Veränderungen der Darmflora sind aktueller Forschungsgegenstand. Die simple Formel ›Gewichtszunahme = Zufuhr Verbrauch‹ ist in jedem Fall obsolet (8).

Soziale Verteilung: Adipositas ist sozial unterschiedlich verteilt. War sie früher – unbeanstandet – Zeichen für vornehmen Luxus, ist sie heute in der Unterschicht* häufiger anzutreffen (9) und bietet nun Anlass für Kritik und Aufrufe zur »Erziehung der Unterschichten« (2). Dieser moralisierenden Bewertung steht entgegen »Wollt Ihr das Volk bessern, so gebt ihm statt Deklamationen gegen die Sünde bessere Speisen. Der Mensch ist, was er isst.« (10) und: »Erst kommt das Fressen, dann die Moral!« (11)

Von den Frauen mit niedrigem SES (sozioökonomischer Status) sind 36,2 Prozent adipös, von den Frauen mit mittlerem und hohem SES sind es 23,7 bzw. 10,5 Prozent. Bei Männern variieren die Prävalenzen zwischen 28,8 Prozent in der niedrigen, 24,2 Prozent in der mittleren und 15,5 Prozent in der hohen Statusgruppe (4, 5). Jenseits der aus der Mittel-Oberschicht kommenden Vorwürfe (»Selbstverschulden«, »falsche Lebensweise«) lassen sich sozialpsychologisch objektive Ursachen aufzeigen (12). Eine Auswahl: Essgewohnheiten werden sozial »vererbt«, Schichtdienst, Arbeitsstress und gestörte oder nie entwickelte familiäre Essrituale, die Qualität von Kantinenessen, Fehlen gastronomischer Vorbilder (Man kann Hühnersuppe aus einem Huhn machen!), Uninformiertheit (über Lebensmittelnährwerte), Meidung frischer, rascher verderbender Lebensmittel aus Geldmangel, fehlende Erfahrung mit aufschiebender Belohnung (Ich verzichte ab heute und für immer auf etwas, damit ich übermorgen vielleicht keinen Herzinfarkt bekomme.), mangelnde Erfahrung der Selbstwirksamkeit (die erst Übernahme von Eigenverantwortung ermöglicht!), Persönlichkeits-Entfaltung (Dick sein bringt Ansehen und Respekt.) – dies sind soziale Faktoren, die den Habitus prägen.
»Richtig Essen« (»Die Zunge als mora­lische Instanz«, Der Spiegel – Wissen, 1/2017) bedeutet einen sozialen Distinktionsgewinn (13). Über das Wie (s.u.) wird in den oberen Schichten orthodox wie über Glaubensfragen gestritten. Der neue Begriff dafür ist Orthorexie. Für die Unterschicht gilt der Satz: Es gibt kein richtiges Essen im falschen Lokal.

Komorbidität und Mortalität: Übergewicht und Untergewicht sind statistisch mit reduzierter Lebenserwartung (14) und Krankheiten (z.B. Herzinfarkt, Krebs) korreliert. Die Zahlen dafür sind aber seit den 1970er-Jahren rückläufig (15) – trotz der beklagten, zeitgleichen Zunahme der Adipositas. Aus dem grundsätzlich richtigen Zusammenhang der Zunahme von bestimmten Erkrankungen bei Übergewicht darf also in wissenschaftlich und intellektuell redlicher Weise nicht der Umkehrschluss gezogen werden, durch Gewichtsabnahme könnten diese Erkrankungen verhindert werden. Für ein solches Versprechen fehlt bis heute die Evidenz!

Prävention: Präventionsstudien werden mit aufwändigen Betreuungsmaßnahmen über Jahre durchgeführt. Die erreichte Gewichtsabnahme hält aber nicht an nach Ende der Studien. Die Look AHEAD-Studie (16) wurde 2013 vorzeitig beendet, weil sich trotz Gewichtsabnahme der Teilnehmer statistisch kein schützender Effekt bzgl. der Herz-Kreislauf-Erkrankungen nachweisen ließ.

Ernährung: Außer der Forderung nach Kalorienreduktion sind nach wie vor alle Empfehlungen für »richtiges Essen« widersprüchlich oder unterliegen bestimmten Konjunkturen (low fat oder eiweißreich, Atkins, Trennkost, Formuladiäten, oder was?) und fördern Verwirrung bei den Betroffenen, die damit anfällig werden für obskure, meist als lukrative IGeL (vom »Patient«-Kunde oder -Kundin zu bezahlende Individuelle Gesundheitsleistungen) angebotene Adipositas-Therapien, die einer wissenschaftlichen Grundlage entbehren und oft nach ihrer »erfolgreichen« Beendigung einen erneuten Gewichtsanstieg, den Jojo-Effekt zeigen. Ernährungsberatung, so wird gewarnt, »die vorrangig über die Gefahren des Essens ´aufklärt`, ist wie Sexualkundeunterricht, der nur mit Krankheiten und ungewollten Schwangerschaften droht.« (1)

Medikamentöse Behandlung und Operation: Übergewicht ist nicht ohne Risiko mit Medikamenten zu behandeln. Fast alle mit großen medizinischen und wirtschaftlichen Erwartungen vermarkteten Medikamente mussten nach kurzer Zeit wegen erheblicher, zum Teil tödlicher Nebenwirkungen vom Markt genommen werden (17). Bariatrische Operationen (baros gr. = schwer, iatrós = Arzt), bei denen Magen- und Darmanteile aus dem natürlichen Weg der Verdauung ausgeschaltet werden, um die Nährstoffaufnahme zu blockieren, erfreuen sich bei PatientInnen und ÄrztInnen selbst bei milderen Formen der Adipositas zunehmender Beliebtheit, was viel darüber aussagt, dass irgendetwas »wegoperiert« werden soll und wenig über den tatsächlichen und nachhaltigen gesundheitlichen Nutzen, der bisher nicht nachgewiesen wurde (18, 19).

Menschenbild: Adipositas wird heute als krankhaft angesehen. Damit ist eine Ent­las­tung der Dicken verbunden aber auch das Verbot, so zu bleiben wie sie sind. Public Health kann Adipositas (vgl. 6) unter vier Gesichtspunkten sehen – mit sehr unterschiedlichen Konsequenzen:
1. als lebensgefährliche Epidemie globalen Ausmaßes – dann sind die Betroffenen die unschuldigen Opfer, z.B. einer evolutionsbiologischen Überlebensstrategie: Der und die Dicke verhungerten früher zuletzt, im heutigem Überfluss nehmen sie als erste zu.
2. als Sucht – dann müssten die Dealer (Nahrungsmittelindustrie) in Haftung genommen werden und klare staatliche Auflagen erhalten wie die Tabak­industrie.
3. als abweichendes Verhalten – das ist die Kampfansage und Forderung an Adipöse und ihr Milieu, Schadenersatz für ihre Andersartigkeit zu leisten. Das bedeutete Rückkehr zum physikalischen Modell (»Fresssucht«), Aufkündigung der Solidarität und Ignorierung aller sozialen und genetischen Ursachen (das betrifft vor allem Kinder).
4. als körperliche Vielfalt – dafür tritt die Size-Acceptance-Bewegung ein, die das freundliche Bild der »fitten Fetten« propagiert. (Details bei 6) und mit guten Argumenten für eine Abkehr vom Primat des Gewichtsverlusts eintritt.

Essen kann man nicht verbieten. Es wird hier nicht gegen eine vernünftige, selbst bestimmte, langfristig angelegte Ernährungsumstellung oder eine staatliche Regulierung des Lebensmittelmarktes argumentiert sondern gegen den – auch von wirtschaftlichen Interessen geleiteten (Kritik bei 20) – gesellschaftlichen und präventionsmedizinischen Druck, der oft mehr seelische Probleme schafft als das Übergewicht körperliche. Diäten können krank und arm machen! Wichtig ist die Lehre der Verhaltensmedizin. Mit einer negativen Druck-Motivation: »Du musst …, Du darfst nicht …, Das ist schlecht für Dich!« ist kein anhaltender Erfolg zu erreichen, erst recht nicht, wenn »das Richtige« so umstritten ist. Änderung des Ernährungsverhaltens bedeutet lebenslanges Verzichten. Verabsolutierung der Gesundheit, »Healthismus« (21) ist lebens- und lustfeindlich. Die effektive Durchsetzung Nationaler Aktionspläne (22) ist ohne massenhafte Kuratelisierung und ohne die Diskriminierung von ohnehin vulnerablen Gesellschaftsgruppen und Einzelnen nicht möglich.
Alle public health-Maßnahmen sollten deshalb mit Respekt und Augenmaß erfolgen: Essen ist nicht das gleiche wie Rauchen. Würden wir »Dicken« zum Essen bei jedem Wetter zu den Rauchern vor die Tür verbannt, könnten »wir» erst recht krank werden.

* Hier wertfrei gebraucht in Abgrenzung zu Ober- und Mittelschicht.

Dr. Bernd Kalvelage (BMI 25, wenn er 3-4 cm größer wäre), FA Innere Medizin, Diabetologie, bis 2017 Mitglied im Vorstand des vdää,

Anmerkungen

1 Schorb, F.: »Dick, doof und arm. Die Lüge vom Übergewicht und wer davon profitiert«, München 2009
2 Nolte, P.: »Generation Reform. Jenseits der blockierten Republik«, München 2004
3 »Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. ACCORD Study Group«, NEJM 358 (24): 2545-2559, 2008
4 Mensing, G.B.M. et al.: »Übergewicht und Adipositas in Deutschland(DEGS 1)«, Bundesgesundheitsblatt Mai 2013, Volume 56, Issue 5, pp 786–794
5 Deutsche Diabetesgesellschaft et al.: »Psychosoziales und Diabetes Teil 1«, Diabetologie 8: 198-242, Teil 2, Diabetologie 8: 292-324, 2013
6 Schmidt-Semisch, H., Schorb, F. (Hrsg.): »Kreuzzug gegen Fette. Sozialwissenschaftliche Aspekte des gesellschaftlichen Umgangs mit Übergewicht und Adipositas«, Wiesbaden 2008
7 Peters, A.: »Das egoistische Gehirn. Warum unser Kopf Diäten sabotiert und gegen den eigenen Körper kämpft«, Berlin 2012
8 Haslan, D.W. et al. (Hrsg.): »Controversies in Obesity«, Berlin 2014
9 Lampert, T. et al.: »Sozioökonomischer Status und Gesundheit«, Bundesgesundheitsblatt Mai 2013, Volume 56, Issue 5, pp 814–821
10 Feuerbach, L.: »Die Naturwissenschaft und die Revolution«, Werke Bd. 10, Berlin 1982
11 Brecht, B.: »Dreigroschenoper«, Werke Bd. 2, Frankfurt 1967
12 Kalvelage, B.: »Klassenmedizin. Plädoyer für eine soziale Reformation der Heilkunst«, Berlin 2014
13 Bourdieu, P.: »Die feinen Unterschiede. Kritik der gesellschaftlichen Urteilskraft (Original: La distinction)«, Frankfurt/M. 1979
14 Pischon, T. et al.: »General and abdominal adiposity and risk of death in Europe«, NEJM Nov 13 2008; 359 (20): 2105-20
15 Flegal, K.M. et al.: »Cause-specific excess deaths associated with underweight, overweight and obesity«, JAMA 298 (17): 2028-2037
16 Look AHEAD Research Group: »Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes«, NEJM 369: 145-154, 2013
17 »Abnehmen mit Arzneimitteln … ein bedenkliches Therapiekonzept«, arznei-telegramm 18 2015; Jg. 46, Nr. 2
18 Aulinger, B., Rohrer, S.: »Wie aus Chirurgen die neuen Diabetologen werden«, Diabetes-Congress Report Dezember 2011, Kongressbericht 71. Jahrestagung der ADA
19 Siegmund-Schultze, N.: »Chirurgische Therapie der Adipositas: Mortalität innerhalb von sechs Jahren nicht gesenkt«, Deutsches Ärzteblatt 108 (42): A-2225 / B-1878 / C-1856, 2011
20 Abholz, H.H. et al.: »Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM): Kritik am ›Nationalen Aktionsplan Diabetes‹«, Zeitschrift für Allgemeinmedizin; 84 (6): 239-242, 2008
21 Kühn, H.: »Healthismus. Eine Analyse der Präventionspolitik und Gesundheitsförderung in den USA«, Berlin 1993
22 Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz und Bundesministerium für Gesundheit: »Der nationale Aktionsplan zur Prävention von Fehlernährung, Bewegungsmangel, Übergewicht und damit zusammenhängenden Krankheiten«, 2008, in: www.vdoe.de/fileadmin/redaktion/download/allgemeine_downloads/NationalerAktionsplan2008.pdf

(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Vom ÖGD zu New Public Health, 1/2017)