»Die wahren Verrückten sind draußen«

Luna Carpinelli und Karin Mlodoch über Franco Basaglia und das italienische Gesetz zur Auflösung der Irrenanstalten 1978

»Der Wahnsinn ist ein Zustand des menschlichen Geistes – die Vernunft ein anderer. Um sich zivilisiert nennen zu können, müsste also eine Gesellschaft den Wahnsinn genauso akzeptieren wie die Vernunft. Stattdessen wird eine Wissenschaft beauftragt, den Wahnsinn als Krankheit zu definieren, mit dem Ziel, ihn zu beseitigen. Daraus schöpft das Irrenhaus seine Daseinsberechtigung«. (Franco Basaglia)

Am 25. März 1973 bewegte sich ein denkwürdiger Zug durch Triest in Norditalien: 400 Insass*innen der psychiatrischen Klinik San Giovanni – gemeinhin das Irrenhaus genannt – verließen zusammen mit dem ärztlichen- und Pflegepersonal die Klinikmauern und marschierten mit Slogans wie »die wahren Verrückten sind draußen« und »Freiheit heilt« zum San Vito Festival. In ihrer Mitte befand sich ein 4 m hohes blaues Pappmaché-Pferd auf Rädern, erstellt von Insass*innen und Künstler*innen. Das Pferd trug den Namen Marco Cavallo und erinnerte an das kurz zuvor verstorbene Lastenpferd der Anstalt, das jahrelang die schmutzige Wäsche aus der Anstalt in die Reinigung und retour transportiert hatte. Viele In­sas­s*in­­nen hatten eine innige Beziehung zu dem Pferd entwickelt und pflegten zu sagen, Marco Cavallo sei der einzige Insasse, der regelmäßig die Anstalt verlassen und die Freiheit sehen könne. Um das überlebensgroße Pferd an diesem Tag aus der Klinik zu bringen, musste eigens eine Öffnung in die Anstaltsmauer gebrochen werden – nun symbolisierte Marco Cavallo den »Weg der Irren in die Öffentlichkeit«.

1971 hatte der Psychiater Franco Basaglia die Leitung der Klinik mit 1.200 Insass*innen übernommen. Schon in seiner Position als Leiter der psychiatrischen Klinik von Gorizia (1961 bis 1969) hatte er – zusammen mit seinen Kollegen Agostino Pirella und Giovanni Jervis – Ärztekittel und Zwangsmaßnahmen abgeschafft, Türen zwischen Abteilungen geöffnet und das Prinzip der therapeutischen Gemeinschaft eingeführt. In San Giovanni war nun sein Ziel: die Anstalt abschaffen, die Verrückten befreien!

Franco Basaglia, Franca Ongaro Basaglia und ihre Mitstreiter*innen in Triest waren mit ihrem Engagement nicht allein: Schon seit Ende der 1950er Jahre hatte sich in mehreren westeuropäischen Ländern und Nordamerika massive Kritik an den menschenunwürdigen Zuständen in psychiatrischen Anstalten entwickelt, an deren Selektions- und Disziplinierungsfunktion, der totalen Entrechtung der Insass*innen und der Anwendung von Zwangsmaßnahmen wie Elektroschocks, Fixierungen etc.

Eingebettet in die anti-autoritären sozialen Bewegungen der 1960er und 1970er Jahre und die Kritik an der Herrschaftsfunktion der normativen Wissenschaft, verband sich nun ärztlich-psychiatrische mit gesellschaftspolitischer und wissenschaftskritischer Argumentation. Über die Forderung nach Schließung der Anstalten hinaus wurde die Existenz und Herleitung psychischer Störung und Geisteskrankheit in Frage gestellt.

Meilensteine in der Debatte waren das 1961 erschienene Werk »Der Mythos der Geisteskrankheit« des ungarisch-amerikanischen Psychiaters Thomas Szasz, in dem er die Willkür der Definition von Normalität und Verrücktheit und die Erzwingung von Konformität durch psychiatrischen Zwang anprangert; sowie das im selben Jahr erschienene Buch »Asyle« des britisch-kanadisch-amerikanischen Soziologen Erving Goffmann – eine radikale Kritik der entmenschlichenden und krankmachenden Wirkung der totalen Institution Psychiatrie. Mit seinen Werken »Wahnsinn und Gesellschaft« (1961) und »Überwachen und Strafen« (1975) und der historischen Kontextualisierung der Vorstellungen von Vernunft und Wahnsinn bettete der französische Philosoph, Psychologe, Soziologe und Historiker Michel Foucault die Psychiatrie-kritischen Diskurse in eine Gegenerzählung zum Fortschrittsoptimismus und der Normativität von Wissenschaft.

In Großbritannien gründeten der britische Psychiater R.D. Laing (»Das geteilte Selbst«, 1960) und sein südafrikanischer Kollege David Cooper 1967 die Philadelphia Association, die Psychiatrie-Patient*innen in betreuten Haushalten und Wohngemeinschaften unterbrachte.

Anti-Psychiatrie und demokratische Psychiatrie

Was heute zusammenfassend als Antipsychiatrie bezeichnet wird, war eine breite und diverse Debatte mit einigenden Forderungen wie der nach Abschaffung der Anstaltspsychiatrie, aber auch zahlreichen Kontroversen um die daraus folgende psychiatrische Praxis oder die Radikalität der Infragestellung der Existenz psychischer Störungen. Der Begriff Antipsychiatrie wurde von David Cooper geprägt, von Thomas Szasz vehement abgelehnt und auch von Basaglia und seinen Mitstreiter*innen nie geteilt. Sie bezeichneten sich als Vertreter*innen einer anti-institutionellen oder demokratischen Psychiatrie. In der deutschen Debatte um Psychiatrie-Reformen setzte sich hingegen der Begriff Sozialpsychiatrie durch.

Alle Vertreter*innen der Anti- und demokratischen Psychiatrie verband eine radikale Kritik an der totalen Institution Psychiatrie, ihrer Funktion als Herrschaftsinstrument und ihren Zwangsmethoden sowie die Forderung nach der Schließung der Anstalten und dem Aufbau gemeindenaher Versorgungsstrukturen zur Reintegration der »Irren« in die Gesellschaft. Darüber hinaus wurden weitaus grundsätzlichere Fragen gestellt: Gibt so etwas wie Geisteskrankheit oder psychische Störung überhaupt, oder ist sie eine Zuschreibung der Gesellschaft, ein Labeling (Rosenham 1973), eine Disziplinierungsmaßnahme für non-konformes Verhalten oder gar ein Ausdruck ungebändigten, unverstellten Daseins? Kontroversen gab es zur Radikalität der Infragestellung psychiatrischer Diagnosen, zu Perspektiven auf den Wahnsinn als rebellische Lebensform und damit verbundene Betrachtungen psychisch kranker als revolutionäres Subjekt, wie sie sich zum Beispiel in der Gründung des Heidelberg Sozialistischen Patientenkollektivs 1972 und dessen Motto »Aus der Krankheit eine Waffe machen« ausdrückte.

Einig waren sich die Vertreter*innen der Anti- und demokratischen Psychiatrie in einem phänomenologischen Verständnis psychischer Störungen, weg von biologischen Begründungen hin zur ihrer Erklärung aus familiengeschichtlichen, sozialen und gesellschaftlichen Kontexten, als Bewältigungsstrategien unerträglicher Konflikte oder gestörte Kommunikation, als Daseinsform mit ihr innewohnendem Sinn; ein Verständnis, in dem nicht die Störung, sondern der Mensch in der Krise im Mittelpunkt stand.

Dies führte auch zu einer veränderten Perspektive auf die Therapeut*in-Patient*in-Beziehung: Mit der Abschaffung der Anstalten sollte sich der Wandel der ärztlichen Funktion vom Verwahren aufs Behandeln verschieben und somit therapeutische Arbeit erst möglich werden.  In der Therapie sollten pharmakologische Behandlungen abgebaut werden und ein Fokus auf dem Verstehen, dem Aufbau vertrauensvoller Beziehungen und dem Abbau von Hierarchien liegen. Viele Vertreter*innen der Bewegung waren selbst an Pilotprojekten therapeutischer Wohngemeinschaften beteiligt. R.D. Laing und David Cooper lebten im Kontext der Philadelphia Association selbst mit als schizophren dia­gnostizierten Mitbewohner*innen zusammen.

In vielen europäischen Ländern entwickelten sich aus der Psychiatriekritik Selbsthilfeorganisationen von Patient*innen und ihren Angehörigen und erste gemeindenahe Versorgungsstrukturen außerhalb der psychiatrischen Kliniken. In der Bundesrepublik Deutschland war die Debatte um eine Reform der Psychiatrie eng verbunden mit der lang ausgebliebenen Auseinandersetzung mit der Geschichte der Psychiatrie im Nationalsozialismus und ihren Kontinuitäten nach 1945. Befürworter einer Psychiatriereform waren u.a. Erich Wulff (siehe Text in dieser Ausgabe, S. 30f., Anm. d. Red.) und Klaus Dörner (»Bürger und Irre«, 1969). Die Auseinandersetzung mit den menschenunwürdigen Zuständen in geschlossenen psychiatrischen Kliniken führte 1975 zur der so genannten Psychiatrie-Enquete: Ein im Auftrag des Deutschen Bundestags von Sachverständigen und 200 Mitarbeiter*innen psychiatrischer Einrichtungen erstellter »Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland«, der die Umstrukturierung der psychiatrischen Kliniken und den Aufbau gemeindenaher Versorgungsstrukturen empfahl.

Zurück nach Triest in den 1970er Jahren

Hier übersetzte Franco Basaglia die Diskurse der demokratischen Psychiatrie in die Praxis und verwandelte die Anstalt San Giovanni in eine therapeutische Gemeinschaft, in der Würde und Rechte von Patient*innen, Ärzt*innen, und Pfleger*innen im Mittelpunt standen, Beziehungen nicht vertikal, sondern horizontal verliefen und – jenseits des »diagnostischen Blicks« – auf Augenhöhe zusammengearbeitet wurde. Zwangsmaßnahmen wurden abgeschafft, der Gebrauch von Psychopharmaka eingeschränkt. Kunst- und Theaterprojekte dienten Patient*innen zur Entwicklung von Ausdrucks- und Kommunikationsmöglichkeiten. Basaglias Beispiel machte Schule; auch andere italienische Städte wir Bologna und Arezzo wurden zu Hochburgen kritischer Psychiatriedebatten. Psychiater*innen und Psycholog*innen aus aller Welt pilgerten nach Triest.

Anders als in anderen europäischen Ländern gelang es in Italien, den psychiatriekritischen Diskurs, die Forderung nach Befreiung der Verrückten in den sozialen, Arbeiter- und Gewerkschaftskämpfen zu verankern und mit den Zielen einer gesellschaftlichen Umwälzung zu verknüpfen. Auch die damals einflussreiche Kommunistische Partei Italiens unterstützte Bestrebungen für eine Gesetzesreform zur Auflösung der Irrenanstalten.

Fünf Jahre nachdem Marco Cavallo die Mauern von San Giovanni durchbrach, am 13. Mai 1978, verabschiedete die italienische Regierung das Gesetz 1801, weithin bekannt als Basaglia-Gesetz. Dieses löste ein seit 1904 bestehendes Gesetz zur Verwahrung und Behandlung der »Geistesgestörten« ab, das den Direktoren der Irrenhäuser unbegrenzte Macht gab, Patient*innen bürgerliche und Grundrechte abzuerkennen. Das neue Gesetz unterstrich die Freiwilligkeit psychiatrischer Behandlungen, schränkte die Möglichkeiten der Entmündigung von Patient*innen ein und verschaffte damit Artikel 32 der italienischen Verfassung, der vorsieht, dass niemand zu einer medizinischen Behandlung gezwungen werden kann, Geltung. Zwangseinweisungen wurden nur unter speziellen Notfallbedingungen erlaubt. Mit der Festlegung, dass präventive, heilende und rehabilitierende Maßnahmen außerhalb der Kliniken erfolgen müsse, sah das Gesetz de facto die schrittweise Auflösung psychiatrischer Kliniken vor. Die bereits seit den 1970er Jahren im Aufbau befindlichen gemeindenahem »Zentren Mentaler Hygiene« (CIM) wurden umbenannt in »Zentren für Psychische Gesundheit« (CSM) und als psychiatrisches Basisversorgungssystem festgeschrieben. Für die temporäre Unterbringung von Menschen in akuten Krisen wurden in den Allgemeinkrankenhäusern psychiatrische Abteilungen vorgesehen. Inhaltlich und sprachlich markierte das Gesetz eine radikale Abkehr von der Verwahrung und Ausgrenzung von Menschen in psychischen Krisen zur Wiederherstellung ihrer Würde und ihrer Integration in die Gesellschaft.

Vom Gesetz zur langwierigen Umsetzung

Das Gesetz 180 wurde in einer politisch turbulenten und polarisierten Situation verabschiedet: Vier Tage zuvor wurde der italienische christdemokratische Spitzenpolitiker und ehemalige Ministerpräsident Aldo Moro von den Roten Brigaden ermordet. Sieben Tage danach wurde das Gesetz No. 194 zur Freigabe von Abtreibungen in den ersten 90 Monaten der Schwangerschaft verabschiedet.

So sehr die Verabschiedung des Gesetzes 180 weltweit gefeiert und zur Orientierung für psychiatriekritische Debatten wurde, so herausfordernd und kontrovers war seine Umsetzung. Franco Basaglia erlebte nur die Anfänge der Implementierung. Er verstarb 1980 an einem Gehirntumor.

Das Gesetz legte die Schaffung von alternativen, ambulanten Strukturen zur Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen in die Verantwortung der einzelnen Regionen und dezentralisierte damit die Umsetzung. Während die Schließung der Anstalten in den Hochburgen der demokratischen Psychiatrie auf bereits entwickelte ambulante Strukturen und eine politisch engagierte und für die Forderungen der kritischen Psychiatrie offene Bevölkerung traf, waren andere, ländliche Regionen z.B. im Süden Italiens auf die radikale Veränderung gänzlich unvorbereitet.

Gegner*innen der Reform organisierten »wilde Entlassungen«; über Jahre und Jahrzehnte weggeschlossene, aus den Anstalten entlassene Patient*innen landeten unbetreut auf der Straße oder wurden in private Heime abgeschoben. Familiengehörige verzweifelten an den Herausforderungen ihrer Betreuung. Pflegepersonal aus den Anstalten arbeitete nun in den ambulanten Zentren und war unzureichend geschult und vorbereitet auf die Herausforderungen der Betreuung im öffentlichen Raum.

Erst Anfang der 1990er Jahre wurden mit dem Gesetz 104/19922 zur Betreuung und sozialen Integration von Menschen mit Einschränkungen und dem Nationalen Plan zum Schutz der Mentalen Gesundheit3 ambulante Versorgungsstrukturen ausgeweitet. Mit dem Ziel der Reduzierung von Hospitalisierungen wurden psychiatrische Zentren integriert mit Familien- und Haushaltshilfen, medizinisch-psychosozialen Beratungsstellen für Frauen, Suchberatungsstellen etc. und manifestierte sich ein ganzheitliches und sozial kontextualisiertes Verständnis von mentaler Gesundheit im Sinne der demokratischen Psychiatrie.

Erst 20 Jahre nach dem Gesetz 180 wurden die letzten geschlossenen psychiatrischen Kliniken aufgelöst, die geschlossenen Anstalten des Strafvollzugs (REMS) erst vor wenigen Jahren. Heute führen die Verzögerungen bei der Umsetzung des Gesetzes 180 und die massiven Budgetkürzungen im italienischen Gesundheitswesen zu einer eher traurigen Bilanz: Während der Bedarf an Beratung und Betreuung zunimmt, nimmt die Zahl der ambulanten Zen­tren ab. Die bestehenden Zentren sind fragil und unterfinanziert. Sie arbeiten mit Personalmangel, Familien- und Klien­t*innen-unfreundlichen reduzierten Öffnungszeiten und müssen auf die Unterstützung ehrenamtlicher Helfer*innen und Projekte zurückgreifen. Die Zahl der im Gesetz 180 für Notfälle vorgesehenen Zwangseinweisungen in psychiatrische Abteilungen der Allgemeinkrankenhäuser, in denen vielfach auf standardisierte Therapieverfahren und Psychopharmaka zurückgegriffen wird, steigt. Das Recht von Menschen in psychischen Krisen auf ambulante Hilfen existiert nur auf dem Papier; die von Basaglia und seinen Mitstreiter*innen angestrebte Integration der »Verrückten« in die Gesellschaft ist in weiter Ferne.

Die Unzulänglichkeiten der ambulanten Versorgung werden stattdessen von einer anderen Wohlfahrtsinstitution der italienischen Gesellschaft aufgefangen: der Familie. Unzählige Menschen mit psychischen Problemen sind weiter in geschlossenen Strukturen interniert: Nicht mehr in Anstalten, sondern zurückgeworfen auf ihre eigenen vier Wände und ihre Familie. Das Basaglia-Gesetz hat den Raum für eine ganzheitliche, soziale Betreuung von Menschen in psychischen Krisen eröffnet; die Umsetzung auf gesellschaftlicher, sozialer und struktureller Ebene steht noch aus.

Schlussgedanken

Die Debatten, Konzepte und Praxen der demokratischen und Antipsychiatrie der 1970er und 80er Jahre haben weit über Italien hinaus Wirkung entfaltet und Psychiatrie-Reformen und die Entwicklung ambulanter, gemeindenaher sozialpsychiatrischer und psychosozialer Versorgungsstrukturen befördert. Heute sind sie allerdings nur noch selten auf den Lehrplänen medizinischer und psychologischer Ausbildung zu finden. Aber angesichts der Ausweitung neoliberaler Marktlogik über den Globus und in alle Winkel der Gesellschaft, angesichts des Drucks zur Selbstoptimierung, der inflationären Nutzung psychologischer und psychiatrischer Diagnosen zur Medikalisierung von Leid und Nonkonformität und der Therapeutisierung des Sozialen sind sie aktueller denn je: Ihre kühne und radikale Infragestellung normativer Definitionen von Normalität und Abweichung, von gesund und krank, die Entdeckung des Rebellischen im »Verrücktsein«, der Hier­archie-Abbau in der therapeutischen Beziehung und nicht zuletzt ihre Kreativität und ihr Mut zur praktischen Utopie. Luna Carpinelli ist promovierte Psychologin und Pädagogin und Wissenschaftliche Mitarbeiterin am Department für Medizin und Chirurgie and der Universität Salerno, Italien.

Karin Mlodoch ist Ass.Prof. für Sozialpsychologie und Interkulturelle Praxis an der Sigmund Freud Privat Universität Berlin und hat 1978/79 als Volontärin in ambulanten psychiatrischen Einrichtungen in Italien gearbeitet.

1 https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/1978/05/16/078U0180/sg

2 https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/1992/02/17/092G0108/sg

3 https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/1994/04/22/094A2566/sg

(Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Psychische Erkrankungen, Nr. 3, Oktober 2022)