GbP 4-2021 Brettel

Primary Health Care und soziale Partizipation 

Gesundheitspolitik in Brasilien in Zeiten des Abbaus sozialer Rechte – von Paul Brettel

Dieser Beitrag basiert auf dem online-Workshop von Ligia Giovanella beim Gesundheitspolitischen Forum des vdää* am 13.11.2021, sowie den am Ende aufgelisteten frei zugänglichen Beiträgen. Ligia ist Senior researcher an der National School of Public Health – Fundação Oswaldo Cruz in Rio de Janeiro in Brasilien. Wir haben einen Workshop mit ihr gemacht, weil die historischen Entwicklungen und Strukturen des brasilianischen Gesundheitswesens für uns einen möglichen Orientierungspunkt für Bestrebungen zur Demokratisierung des deutschen Gesundheitswesens darstellen.

Entstehung des Sistema ­Único de Saúde (SUS)

Im Rahmen der Demokratisierung Brasiliens nach dem Ende der von 1964 bis 1985 währenden Militärdiktatur baute die bereits zuvor bestehende demokratische Gesundheitsbewegung (Movimiento Sanitário) einen landesweiten Gesundheitsdienst auf. In der 1988 verabschiedeten neuen Bundesverfassung wurde Gesundheit als soziales Grundrecht verankert und der Staat verpflichtet, einen generellen Zugang zu medizinischer Versorgung zu gewährleisten. In den folgenden Jahren erfolgte der Umbau des beitragsfinanzierten Sozialversicherungssystems Bismarckscher Prägung, das unter anderem aufgrund des großen informellen Sektors bis dato nur circa 50% der Bevölkerung erreichte, in eine steuerfinanziertes Versorgungssystem mit freiem und universellem Zugang für alle Bürger*innen, das so genannten Einheitliche Gesundheitssystem (Sistema Único de Saúde – SUS). Hierzu wurden die bis dato getrennten Gesundheitseinrichtungen der Sozialversicherung und des Gesundheitsministeriums zusammengeführt und private Krankenhäuser unter Vertrag genommen und so für die gesamte Bevölkerung geöffnet. Das bis heute bestehende SUS beruht auf den Grundpfeilern der Ideen von umfassender Versorgung, Dezentralisierung und sozialer Partizipation. 

Umfassende Versorgung, ­Dezentralisierung und soziale Partizipation 

Unter einer umfassenden Versorgung wird das komplette Spektrum medizinischer Versorgung von Prävention und Gesundheitsförderung über die ambulante bis zur stationären Versorgung einschließlich modernster Medizin wie Organtransplantationen, sowie Rehabilitationsmaßnahmen verstanden. Der Vorrang liegt auf der Gesundheitsförderung, Individualmedizin muss im Einklang mit Public-Health-Strategien stehen.

Dezentralisierung bedeutet die geteilte Verantwortung von Bund, Ländern und Kommunen für eine Bevölkerung von mehr als 212 Millionen Menschen. Die Primärversorgung wird durch die 5.570 Kommunen in 38.000 kommunalen Gesundheitszentren gewährleistet. Demgegenüber sind die 26 Bundesländer für die fachärztliche und stationäre Versorgung zuständig. Diese findet durch private und öffentliche Polikliniken, Labore und Krankenhäuser statt, die unter Vertrag mit dem SUS stehen. Die Finanzierung erfolgt durch Steuermittel von Bund, Ländern und Kommunen.

Im Sinne der sozialen Partizipation im Gesundheitswesen ist die Bevölkerung an den Entscheidungsprozessen im Gesundheitswesen unmittelbar beteiligt. Dies schlägt sich in der Bildung von Gesundheitsräten auf Ebene des Bundes, der Länder und Kommunen nieder. Alle vier Jahre finden Gesundheitskonferenzen auf allen 3 Ebenen statt, die letzte nationale Gesundheitskonferenz 2019 hatte den Titel »Gesundheit ist Demokratie. Demokratie ist Gesundheit«. 

Gesundheitsräte 

Die Gesundheitsräte sind paritätisch besetzt aus Nutzer*innen (50%) einerseits und Leistungserbringer*innen (25%) und Regierungsvertreter*innen (25%) andererseits. Die Zivilgesellschaft ist dabei auf ganz verschiedene Weise vertreten. Im monatlich tagenden nationalen Gesundheitsrat sind beispielsweise Vertreter*innen der Einwohner*innenvereinigungen und Gemeinschaftsbewegungen, der schwarzen Bevölkerung, der Rentner*innen, Studierenden, Frauen, LGBTI-Bewegung, Landarbeiter*innen und Familienbetrieben, indigenen Organisationen, religiösen Einrichtungen, des nationalen Gewerkschaftsbundes, sowie von nationalen Or­ganisationen zum Schutz von Menschen mit bestimmten Krankheiten und Behinderungen (z. B. Lepra, AIDS, Autismus, Zöliakie, Diabetes) vertreten. Als Leistungserbringer*innen sind neben Ärzt*innen auch Kolleg*innen aus Pflege, Gemeindegesundheitsarbeit und Sozialarbeit vertreten. In größeren Städten bestehen neben den kommunalen Gesundheitsräten auch Bezirksgesundheitsräte; zudem existieren Gesundheitsräte in den einzelnen Gesundheitszentren, in denen die lokalen sozialen Bewegungen vertreten sind. 

Familiengesundheitsstrategie ESF 

Die Primärversorgung des SUS erfolgt im Rahmen der Familiengesundheitsstrategie (Estratégia Saúde da Família, ESF) durch öffentliche multiprofessionelle Gesundheitszentren, die sich aus einer Hausärzt*in, einer akademischen Pflegekraft, zwei Pflegehilfskräften und 5-6 Gemeindegesundheitsarbeiter*innen (Agentes Comunitários de Saúde, ACS) zusammensetzen. Die ACS sind lohnabhängige Arbeitskräfte und arbeiten in den Stadtvierteln, in denen sie wohnen. Sie haben vorher in der Regel keine Gesundheitsausbildung, die Ausbildung erfolgt im Rahmen der praktischen Tätigkeit sowie durch begleitende Fortbildungen.

Jedes ESF-Team ist für die Versorgung von circa 3.000 Personen in 700 bis 1.000 Familien verantwortlich. Jede*r ACS begleitet 100-150 Familien durch regelmäßige monatliche Hausbesuche. Die ESF-Teams sollen Gesundheitsprobleme und Risikosituationen in der Nachbarschaft erkennen, eine integrale und integrierte Versorgung leisten, die vernetzt mit der fachärztlichen und stationären Versorgung erfolgt. Zu ihren Aufgaben gehören auch Aufklärungs- und Bildungsarbeit, sowie intersektorielle Maßnahmen zur Problemlösung. Die ACS registrieren die Familien eines Territoriums, besuchen jede Familie regelmäßig, klären über präventive Maßnahmen auf und begleiten epidemiologisch prioritäre Alters- und Patient*innenengruppen wie kleine Kinder, Schwangere und chronisch Kranke.

Die ESF stellen somit eine praktische Umsetzung eines umfassenden Primärversorgungssystems im Sinne von community oriented primary health care dar. Zahlreiche Studien konnten darlegen, dass die ESF zu einer realen Verbesserung der Versorgung der Bevölkerung beitragen konnte, beispielsweise durch eine Verringerung der Säuglings- und Kleinkindersterblichkeit, der Krankenhausaufenthalte bei PHC-sensitiven Erkrankungen und der Mortalität durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen. 

Probleme 

Das SUS ist chronisch unterfinanziert: Die öffentlichen Gesundheitsausgaben betragen 4% des BIP, der Anteil der öffentlichen Gesundheitsausgaben an den gesamten Gesundheitsausgaben beträgt weniger als 50%. Das Einfrieren der öffentlichen Gesundheitsausgaben führte seit 2015 zu einem Rückgang der Pro-Kopf-Ausgaben um 6,3%. Durch eine Reform der ESF wird zudem deren Universalität in Frage gestellt: Statt einer Finanzierung anhand der Einwohner*innen der Gemeinde soll die Finanzierung nunmehr nur für auf den Listen der ESF registrierte Nutzer*innen erfolgen. Zudem werden die 6.000 multiprofessionellen Unterstützungsteams (Núcleo Ampliado de Saúde da Família, NASF) nicht weiter gefördert.

Da zwei Drittel der stationären Betten und fast alle diagnostischen Einrichtungen in privater Hand sind, bestehen jedoch weiterhin Qualitätsmängel und Schwierigkeiten beim Zugang zu fachärztlicher Versorgung. 25% der Bevölkerung haben hierfür eine zusätzliche private Versicherung. Die gesetzliche Institutionalisierung der Beteiligung in den Räten reicht nicht aus, um eine tatsächliche Beteiligung zu gewährleisten. Die Ratsmitglieder haben oft keine organische Beziehung zu ihrer Organisation, die Qualität der Beteiligung hängt von Organisationsgrad und Repräsentativität der sozialen Bewegungen ab. In kleineren Gemeinden besteht die Gefahr des Klientelismus. 

Eine zentrale Gefahr ist die fundamentale Bedrohung der Demokratie durch die Regierung Bolsonaro. Der rechtsextreme und ultra-neoliberale Präsident hat bereits zahlreiche Räte in anderen Sektoren abgeschafft, beispielsweise den nationalen Rat für Ernährungssicherheit. 

Das SUS in der Covid-19-Pandemie 

Das SUS wurde während der Pandemie sehr geschätzt, da es der gesamten Bevölkerung freien Zugang zu Gesundheitsdiensten garantierte. Im Hinblick auf die Impfkampagne erklärte Gregorio Duvivier, brasilianischer Schauspieler, Humorist und Schriftsteller am 9.11.2021 auf dem São Paulo Forum: »Wir sind das einzige Volk auf der Welt, das sich gegen den Willen des Präsidenten geimpft hat. Die Brasilianer haben sich gegen den Willen des Präsidenten geimpft: Sie haben eine Trophäe verdient!« Im Vergleich mit dem deutschen Gesundheitswesen und den hierzulande erfolglosen Appellen zum Impfen auch ein Erfolg der demokratischen Verfasstheit des Gesundheitswesens.

(Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Entprivatisierung, Demokratisierung, Vergesellschaftung, Nr. 4, Dezember 2021)

Zum Weiterlesen

  1. Ligia Giovanella / Marcelo Firpo de Souza Porto: Gesundheitswesen und Gesundheitspolitik in Brasilien. Arbeitspapiere der Medizinischen Soziologie Frankfurt/Main, Januar 2004
  2. Giovanella L, Medina MG, Aquino R, Bousquat A.: Denial, disdain and deaths: notes on the criminal activity of the federal government in fighting Covid-19 in Brazil; 2020;44 (126): 7
  3. Giovanella L, Martufi V, Ruiz DC, de MHM, Bousquat A, Aquino R, u. a.: The contribution of Primary Health Care in the SUS network to face Covid-19, 2021; 45 (130): 15; https://www.scielo.br/j/sdeb/a/h3krqJq9WY9wcs5L49TqJ7d/?format=pdf&lang=en

Verein demokratischer Ärztinnen und Ärzte
Gesundheit braucht Politik wird vom ärztlichen Berufsverband vdää herausgegeben, der sich als Alternative zu standespolitisch wirkenden Ärzteverbänden versteht.

zur Webseite

Finde uns auf