GbP 4-2021 Brettel / Dickel

Ambulante Versorgungvergesellschaften – aber wie?

Perspektiven aus der Poliklinik-Bewegung – von Paul Brettel und Phil Dickel

Im Kontext des erfolgreichen Berliner Volksbegehrens »Deutsche Wohnen & Co enteignen« (DWE) gewinnen die Debatten um Demokratisierung und Vergesellschaftung öffentlicher Infrastruktur an Bedeutung. Artikel 15 Grundgesetz sieht dies­bezüglich vor: »Grund und Boden, Naturschätze und Produktionsmittel können zum Zwecke der Vergesellschaftung durch ein Gesetz, das Art und Ausmaß der Entschädigung regelt, in Gemeineigentum oder in andere Formen der Gemeinwirtschaft überführt werden« (1). Im Gesundheitswesen zeigt sich in der aktuellen Corona-Pandemie die organisierte Verantwortungslosigkeit eines an marktwirtschaftlichen Prinzipien ausgerichteten Versorgungssystems. Vor diesem Hintergrund mehren sich die Debatten um eine Neuorganisation und gesellschaftlichen Priorisierung von Care-Infrastrukturen. Im Folgenden wird aus ­einer (radikal-)demokratischen Perspektive eruiert, wie das ambulante Gesundheitswesen als Einrichtung der öffentlichen Daseinsvorsorge unter gesellschaftliche Kontrolle gestellt werden kann.

Kleinunternehmer*innen und Selbstverwaltung

Das nach dem 2. Weltkrieg in Westdeutschland etablierte ambulante Versorgungssystem entzieht sich seit 1955 fast vollständig der gesellschaftlichen Kontrolle. Damals wurde die Umsetzung der Bedarfsplanung an die ärztliche Selbstverwaltung übergeben. Im Gegenzug verzichtete die Ärzteschaft auf Streik- und Kampfmaßnahmen.

Seitdem besteht der ambulante Sektor in fast allen ärztlichen und nicht-ärztlichen Leistungsbereichen aus inhaber*innengeführten Kleinunternehmen, die ihrer Natur nach intern undemokratisch strukturiert sind. Die Bedarfsplanung in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung erfolgt durch eine Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). 10 der 13 Mitglieder des G-BA werden vom GKV-Spitzenverband, der Kassen(zahn)ärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft entsandt. Patient*innenvertretungen haben Mitberatungs- und Antragsrechte, jedoch kein Stimmrecht (2). Die Umsetzung der Bedarfsplanungsrichtlinie erfolgt durch die ärztliche Selbstverwaltung in Form der kassenärztlichen Vereinigungen. Mitbestimmung und Einflussnahme der Gesellschaft, insbesondere der unmittelbar betroffenen Patient*innen und Bewohner*innen der versorgten Regionen, Kommunen oder Stadtteile, sind somit weder in der Bedarfsplanung noch in ihrer Umsetzung vorgesehen.

Dies eröffnet die Möglichkeit, weitgehend unkontrolliert sinnlose bis schädliche Therapieangebote zu verkaufen (IGe-Leistungen und andere nicht-evidenzbasierte Behandlungen) und sich die hieraus erwirtschafteten Gewinne privat anzueignen, ohne dies gesellschaftlich legitimieren zu müssen. Zum anderen führt die Umsetzung der Bedarfsplanung im Zusammenspiel mit den marktwirtschaftlichen Interessen der Leistungserbringer*innen zu einer massiven Fehlversorgung mit sozialer Schieflage: Ländliche und sozial benachteiligte städtische Gebiete sind trotz häufig höherer Bedarfe aufgrund erhöhter Morbidität und Mortalität oftmals unterversorgt, wohingegen in den Zentren und Speckgürteln deutscher Großstädte Anbieter*innen gewinnträchtiger Versorgungsbereiche um schneller und einfacher zu behandelnde Patient*innen und Privatversicherte buhlen und so eine lokale Überversorgung verursachen. Julian Tudor Hart beschreibt dieses Phänomen marktwirtschaftlich organisierter Gesundheitssysteme als »Inverse Care Law«. Das heißt, die Verfügbarkeit einer guten medizinischen Versorgung verhält sich in der Regel umgekehrt zum Bedarf der versorgten Bevölkerung. Oder »in dem Maße, in dem die Gesundheitsversorgung zu einer Ware wird, wird sie wie Champagner verteilt. Das heißt, reiche Leute bekommen viel davon. Arme Menschen bekommen nichts davon.« (3)

Von Reförmchen zum ­Paradigmenwechsel in der Primärversorgung

Der Reformbedarf in der ambulanten Versorgungslandschaft wird insbesondere im Zusammenhang mit den absehbaren Versorgungslücken in ländlichen Gebieten zunehmend anerkannt und findet seinen Niederschlag auch im Koalitionsvertrag der neuen Bundesregierung (4). Intersektorale Gesundheitszentren werden bis hin zur kassenärztlichen Bundesvereinigung als ein Ansatz für die ambulante Versorgung im ländlichen Raum angesehen (5). Hier gilt es anzusetzen und der Gefahr einer weiterhin ärztezentrierten und an Managed Care orientierten Umgestaltung der Versorgung, eine Vergesellschaftungsperspektive in Form von Primärversorgungszentren entgegen zu setzten. Primärversorgung verstehen wir orientiert an dem Primary-Health-Care-Ansatz der WHO, als erste Ebene des Gesundheitssystems mit einem gemeindenahen Ansatz, sowie einer multiprofessionellen und integrativen Versorgung (6). Hierzu bedarf es eines konsequenten Paradigmenwechsels im Bereich beruflicher Rollenbilder und Verantwortungsbereiche und der Entwicklung eines umfassenden Gesundheitsverständnisses, das die sozialen Determinanten von Gesundheit mitberücksichtigt.

In den letzten Jahren zeichnen sich verschiedene Entwicklungen ab, die das klassische Modell inhaber*innengeführter Praxen in Frage stellen. Zum einen die Aneignung von Arztsitzen durch private Konzerne der »Gesundheitswirtschaft« oder fachfremder Private-Equity-Gesellschaften (7) mit dem Ziel der Gewinnmaximierung durch Rosinenpickerei, lokale Monopolbildung und gewinnträchtigen Weiterverkauf. In ländlichen Gegenden mit der Gefahr implodierender Versorgungslandschaften sehen sich Kommunen und Landkreise genötigt, Medizinische Versorgungszentren (MVZ) in die öffentliche Hand zu überführen um durch attraktive Arbeitsbedingungen Ärzt*innen anzulocken (8). In den letzten Jahren schließt sich unter dem Dach des Poliklinik-Syndikats eine wachsende Zahl an Initiativen zusammen, die vorwiegend in sozial benachteiligten Stadtteilen deutscher Großstädte selbstverwaltete Stadtteilgesundheitszentren mit solidarischem und demokratischem Selbstverständnis aufbauen (9). Diese Perspektive stellt einen Paradigmenwechsel im Hinblick auf die Ziele der ambulanten Versorgung dar.

Vergesellschaftung – aber wie?

Der Erfolg des Berliner Volksbegehrens DWE zeigt die grundsätzliche Mehrheitsfähigkeit einer Vergesellschaftung von Einrichtungen der öffentlichen Daseinsvorsorge. Wie in den Debatten um DWE stellt sich auch für die Vergesellschaftung des ambulanten Sektors die Frage der konkreten Ausgestaltung und des praktischen Demokratieverständnisses. Hieraus ergeben sich zahlreiche alltagsrelevante Fragen, die in den selbstverwalteten Stadtteilgesundheitszentren des Poliklinik-Syndikats adressiert werden. Eine tatsächliche Transformationsperspektive ergibt sich jedoch nur, wenn das Konzept solidarischer und demokratischer Primärversorgungszentren das Nischendasein überwindet und auf eine breite Verankerung in der ambulanten Versorgung hinarbeitet. Kommunale Gesundheitszentren können in diesem Sinn eine richtige Forderung sein. Aber wie werden sie tatsächlich demokratisiert? Wie nachhaltig abgesichert? Wenn wir die Gesundheitszentren dem jetzigen real existierenden kapitalistischen Staat überlassen, ist wenig gewonnen. Staatliche Subunternehmen wie das Hamburger Wohnungsunternehmen SAGA, der Berliner Krankenhauskonzern Vivantes und viele weitere Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft zeigen das. Heruntergebrochen wirft dies die Frage auf, ob eine Vergesellschaftung der ambulanten Versorgung eher durch ein wachsendes Netzwerk selbstverwalteter Stadtteilgesundheitszentren (gemeinnützige Vereine oder GmbH, Genossenschaften gemeinsam mit niedergelassenen Ärzt*innen oder MVZ) oder durch den Aufbau von Primärversorgungszentren in öffentlicher Hand (Kommunen, Kreise, ÖGD) erreicht werden kann. Diese Frage soll im Folgenden anhand von drei Aspekten diskutiert werden.

Kriterien einer realen Vergesellschaftung

»Das Konzept, das wir als ›Vergesellschaftung‹ bezeichnen, bricht mit den realsozialistischen Vorstellungen einer Diktatur des Proletariats und eines disziplinierenden Staates, der die Gesellschaft verwaltet, kontrolliert und überwacht. Es wendet sich aber ebenso gegen die Vorstellung, dass über eine andere Gesellschaft erst nach dem Ende des Kapitalismus nachgedacht werden kann, genauso wie gegen ein rein utopistisches Herangehen, das sich über die notwendige Transformation keine Gedanken macht. Aber es bricht auch mit Sozialstaatsromantik und idealisierenden Vorstellungen eines Versorgungsstaats.« (10)

Interne Verfasstheit

Eine selbstverwaltete Struktur bietet Freiheiten bei der Ausgestaltung hierarchiearmer demokratischer interner Prozesse, personellen Entscheidungen und Teamentwicklung, sowie der Ausgestaltung einer gerechteren Gehaltsstruktur.

Demgegenüber sollten Zentren in öffentlicher Trägerschaft eine institutionalisierte gesellschaftliche Kontrolle garantieren, um individuelle Fehlentwicklungen (z.B. individuelles Gewinnstreben, intransparente Hierarchien, Tendenzen zu einer alternativen Medizin) zu verhindern, wie sie aus mehreren Kollektivpraxen der 1970er Jahre berichtet wurden. Vor allem eine Bindung an öffentliche Tariflöhne kann zudem in Selbstverwaltungsstrukturen bestehende Selbstausbeutungstendenzen begrenzen und verankert die Gehaltsstruktur in gesamtgesellschaftlichen Kämpfen und Tarifauseinandersetzungen, statt sie der Willkür einer kleinen Gruppe zu überantworten.

Öffentliche Kontrolle

Die Frage öffentlicher Kontrolle stellt einen Kernaspekt der Vergesellschaftung dar: Welche Interessensgruppen sollten in Entscheidungen eingebunden werden und wie ist dies möglich? Dabei sind die Auswirkungen auf die medizinische Versorgungslage vor Ort, die Adressierung sozialer Determinanten von Gesundheit und im weiteren Sinne die Politisierung von Gesundheit zu bedenken.

Selbstverwaltete Strukturen wie die bestehenden Poli­kliniken können unbürokratischer und flexibler direkt betroffene Gruppen einbinden, wie beispielsweise Bewohner*innen, aktuelle und ehemalige Patient*innen, aber auch weitere neu auftretende Interessens- und Betroffenengruppen. So können diese Zentren besser auf lokale Bedürfnisse und Besonderheiten eingehen und so eine Politisierung und Verankerung im Kiez erreichen, unter anderem durch Initiierung und Unterstützung lokaler Initiativen zu sozialen und gesundheitlichen Anliegen. Selbstverwaltete Polikliniken haben zudem die Möglichkeit, bislang in der ambulanten Versorgung wenig verbreitete fachliche Erkenntnisse einzubeziehen, beispielsweise das Adressieren sozialer Determinanten oder die Organisierung der Patient*innen und Bewohner*innen für ihre gesundheitlichen Belange.
Demgegenüber garantiert eine öffentliche Trägerschaft einen direkten Bezug zur Lokalpolitik, zu anderen staatlich finanzierten sozialen Infrastrukturen und der Stadtplanung. Darüber hinaus könnte die öffentliche Trägerschaft eine unmittelbare Zusammenarbeit mit dem öffentlichen Gesundheitsdienst und den kommunalen und regionalen Gesundheitskonferenzen ermöglichen. Die Institutionalisierung der öffentlichen Kontrolle kann verhindern, dass diese beispielsweise aufgrund von persönlichen Konflikten zwischen Akteuren, wie Beschäftigten des Primärversorgungszentrums und einzelnen Anwohner*innengruppen, verloren geht.

Transformationsperspektive

Selbstverwaltete Primärversorgungszentren können grundsätzlich unabhängig von politischen Mehrheitsverhältnissen entstehen und sind nicht unmittelbar von politischen Konjunkturen betroffen. Sie bilden gerade in Zeiten der Schwäche einer parlamentarischen Linken wichtige reale Utopien, die eine Alternative zum Kapitalismus erlebbar macht. Sie sind wichtige Orte der Politisierung, in denen ein solidarisches Miteinander sowohl für die versorgten Communities als auch für die in den Zentren arbeitende Workforce erfahrbar wird.

Zentren in öffentlicher Trägerschaft sind unmittelbar von politischen Konjunkturen abhängig und somit sehr anfällig bei Verschiebungen der politischen Kräfteverhältnisse. Zu diskutieren wäre jedoch, ob diese Abhängigkeit nicht nur sichtbarer und somit auch politisch verhandelbarer ist als die mittelbare Abhängigkeit selbstverwalteter Initiativen von Fördergeldern, Zugang zu Räumlichkeiten, der Zuteilung von Kassensitzen oder gesetzlichen Beschränkungen der interprofessionellen Zusammenarbeit. Zentren in öffentlicher Trägerschaft sind unabhängiger von der privaten Initiative einzelner Personen und dadurch weniger anfällig, wenn diese beispielsweise aus persönlichen oder beruflichen Gründen wegbrechen.

Thesen zur Vergesellschaftung des ambulanten Sektors

Polikliniken aus gemeinnützigen Initiativen sind aktuell als Pilotprojekte zum allgemeinen Beweis der Umsetzbarkeit unumgänglich. Für eine dauerhafte und flächendeckende Etablierung solidarischer und demokratischer Primärversorgungszentren, die eine reale gesellschaftliche Verankerung und demokratische Kontrolle ermöglicht, müssen wir uns jedoch darüber hinaus für eine Vergesellschaftung des am­bulanten Sektors einsetzen und die Trägerschaft von Primärversorgungszentren diversifizieren (neben gemeinnützigen Trägern, genossenschaftliche und kommunale Trägerschaften).

Hierzu sollte die Primärversorgung eng mit einem wissenschaftlich fundierten, Public-Health-orientierten öffentlichen Gesundheitsdienst, sowie mit divers besetzten und real gestaltungsfähigen kommunalen und regionalen Gesundheitskonferenzen verzahnt werden. Diese Strukturen dürfen nicht unmittelbar politischen Konjunkturen unterworfen sein. Als etabliertes Beispiel können die Rundfunkräte betrachtet werden. Auf lokaler Ebene ist auf eine enge Anbindung der Zentren an die Stadtteilsozialarbeit und lokale selbstorganisierte Initiativen zu achten.

Die Initiative DWE hat zur demokratischen Verwaltung der vergesellschafteten Wohnungen, neben Genossenschaften und einer neuen Ge­meinnützigkeit, den Aufbau einer Anstalt öffentlichen Rechts mit lokalen Untergliederungen vorgeschlagen, deren Verwaltungsrat mit Mieter*innen, Beschäftigten, Vertreter*innen der Stadtgesellschaft und Vertreter*innen des Berliner Senats besetzt ist (11). Eine ähnliche Struktur ist auch für die Verwaltung der Primärversorgungszentren und des gesamten ambulanten Versorgungsbereichs denkbar, wobei Mieter*innen durch Patient*innen zu ersetzen wären, und Vertreter*innen des ÖGD zu beteiligen wären.

Erste Schritte auf dem Weg zu einer Vergesellschaftung der ambulanten Versorgung können darin bestehen, Primärversorgungszentren aufzubauen, die zunehmend ambulante Versorgungsleistungen durch Fördermittel aus der öffentlichen Hand finanzieren, eine Anbindung an den ÖGD suchen, die kommunalen und regionalen Gesundheitskonferenzen als Partner ansehen und stärken, mit den lokalen Strukturen der Quartiersarbeit kooperieren und Community Boards aufbauen, die die Interessen der lokal betroffenen Bevölkerung innerhalb der Primärversorgungszentren vertreten.

Dabei sollte darauf geachtet werden, Primärversorgungszentren nicht nur als Notlösung für unterversorgte Gebiete anzusehen. Im Sinne einer tatsächlich transformatorischen Perspektive zu einer Vergesellschaftung der ambulanten Versorgung sollte unser Ziel sein, demokratische und solidarische Primärversorgungszentren als neues Grundprinzip im ambulanten Sektor zu etablieren. Und das nicht nur in ländlichen und sozial benachteiligten Bezirken.

Abschließend bleibt festzuhalten, dass Demokratisierung nichts ist, was sich von oben durchsetzen lässt. Sie ist ein langer Prozess von Organisierung und Selbstermächtigung. Eine Demokratisierung und Vergesellschaftung des ambulanten Gesundheitssystems ist nur als soziale Bewegung möglich, die mittels breiter Bündnispolitik eine Sprengkraft entfaltet und so fortschrittliche wie reaktionäre Regierungen und ständische Interessenvertretungen gleichermaßen vor sich hertreibt.

Phil Dickel und Paul Brettel sind Ärzte, Mitglieder des Polikliniksyndikats und im Vorstand des vdää* in Hamburg und in Freiburg.

Informationsquellen

  1. Art 15 GG – Einzelnorm, zitiert 10. Dezember 2021, www.gesetze-im-internet.de/gg/art_15.html
  2. Wer wir sind – Gemeinsamer Bundesausschuss, zitiert 25. November 2021, www.g-ba.de/ueber-den-gba/wer-wir-sind/
  3. Vgl. https://en.wikipedia.org/wiki/Inverse_care_law
  4. Koalitionsvertrag zwischen SPD, BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN und FDP, zitiert 25. November 2021, www.spd.de/koalitionsvertrag2021/
  5. Andreas Schmid / Jan Hacker / Florian Rinsche / Franziska Distler: Intersektorale Gesundheitszentren. Ein innovatives Modell der erweiterten ambulanten Versorgung zur Transformation kleiner ländlicher Krankenhausstandorte Gutachten im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Bayreuth Oktober 2018, www.kbv.de/media/sp/IGZ_Gutachten.pdf
  6. Primärversorgung verstehen wir orientiert an dem Primary Health Care Ansatz der WHO, als erste Ebene des ­Gesundheitssystems mit einem gemeindenahen Ansatz, sowie einer ­multiprofessionellen und integrativen Versorgung. Hierzu bedarf es eines konsequenten Paradigmenwechsels im Bereich beruflicher Rollenbilder und Verantwortungsbereiche und der Entwicklung eines umfassenden Gesundheitsverständnisses, das die sozialen Determinanten von Gesundheit mitberücksichtigt.
  7. Ambulante Versorgung: Ärztetag will Einfluss fachfremder Finanzinvestoren begrenzen, zitiert 25. November 2021, www.bundesaerztekammer.de/presse/pressemitteilungen/news-detail/ambulante-versorgung-aerztetag-will-einfluss-fachfremder-finanzinvestoren-begrenzen/
  8. MVZ werden städtisch, 2020, zitiert 25. November 2021, www.aeksh.de/mvz-werden-staedtisch
  9. Poliklinik Syndikat, zitiert 25. November 2021, www.poliklinik-syndikat.org/
  10. Vergesellschaftung. Eine Broschüre der Interventionistischen Linken, S. 6, ­https://interventionistische-linke.org/beitrag/vergesellschaftung-die-il-broschuere
  11. Deutsche Wohnen & Co enteignen. Vergesellschaftung und Gemeinwirtschaft – Lösungen für die Berliner Wohnungskrise, 2. Aufl., Berlin 2020, zitiert 10. Dezember 2021,: www.dwenteignen.de/wp-content/uploads/2020/01/Vergesellschaftung_Download_2.-Auflage.pdf

(Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Entprivatisierung, Demokratisierung, Vergesellschaftung, Nr. 4, Dezember 2021)


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Verein demokratischer Ärztinnen und Ärzte
Gesundheit braucht Politik wird vom ärztlichen Berufsverband vdää herausgegeben, der sich als Alternative zu standespolitisch wirkenden Ärzteverbänden versteht.

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