GbP 3-2021 Gajsar / Windel /Yeboah

Kein Betroffenheitswettkampf

Über die COVID-19-Pandemie aus gendermedizinischer Perspektive

Seit beinahe zwei Jahren beschäftigt die COVID-19-Pandemie die globale Gemeinschaft. Dabei werden strukturelle, ökonomische, gesundheitliche und gesellschaftliche Herausforderungen sichtbar. Im Folgenden werfen Anne-Sophie Windel, Hannah Gajsar und Amma Yeboah einen geschlechtsspezifischen Blick auf die Pandemie aus biologischer sowie psychosozialer Sicht. 

Welche Gemeinsamkeiten und Unterschiede gibt es hinsichtlich des akuten Verlaufs der SARS-CoV-2-Infektion und möglicher ökonomischer und gesundheitlicher Spätfolgen bei den Geschlechtern? »Sex« bezeichnet dabei biologische Dimensionen von Geschlecht, also physiologische, anatomische, genetische, hormonelle, immunologische Prozesse. Dabei ist die Annahme einer absoluten Geschlechterbinärität aus biologischer Sicht nicht vertretbar, vielmehr handelt es sich bei dem Merkmal Geschlecht um biologische Kontinuitäten im Sinne eines Spektrums. Daneben beinhaltet »Gender« psychosoziale Aspekte von Verhaltensweisen und Einstellungen, welche durch Gesellschaft, kulturelle und strukturelle Einflüsse geprägt werden. Beide Kategorien sind dabei nicht unabhängig voneinander zu sehen, sondern beeinflussen sich gegenseitig (Oertelt-Prigione, 2021).

Mangel geschlechtsspezifischer Daten

Aufgrund der Vielschichtigkeit de­mographischer Einflussfaktoren auf Prognose, Verlauf und Behandlung der Erkrankung wird seit Beginn der Pandemie eine geschlechtsspezifische Betrachtung in der Forschung über SARS-CoV-2 sowie in der Umsetzung von Maßnahmen in der COVID-19-Pandemie gefordert (Wenham, 2020; Amgalan et al., 2021; Oertelt-Prigione, 2021). In einer kürzlich veröffentlichen Übersichtsarbeit zeigte sich jedoch, dass in den bisherigen Publikationen nur 4% aller Studien zu SARS-CoV-2 das Geschlecht als analytische Variable berücksichtigen, während ca. 67% gar keine Angaben zu Geschlecht machen und die restlichen Geschlecht zwar benannten, aber nicht weiter in ihrer Analyse betrachteten. Lediglich eine Studie behandelte die Auswirkungen auf Transmenschen in der Corona-Pandemie. In pharmakologischen Studien benannten nur 8 von 45 Studien geschlechtsspezifische Analysen zur Pharmakodynamik. Auch mit zunehmender Dauer der Pandemie blieb die Zahl geschlechtsspezifischer Analysen in SARS-CoV-2-Studien gering, obwohl sich die Hinweise auf sex- und genderspezifische Aspekte bei Expositionsrisiken, Krankheitsverläufen und Behandlungen häuften (Brady et. al., 2021).

Die Gendermedizinerinnen Gebhard und Regitz-Zagrozek (2020) stellen eine genauere Übersicht über die bisherige, vorläufige Datenlage hinsichtlich der Inzidenzen und Krankheitsverläufe aus gendermedizinischer Perspektive vor, welche sich aus Studien aus China und verschiedenen europäischen Ländern speist. Dabei wird das Geschlecht binär im Sinne der traditionellen Konzeption Mann/Frau erhoben. Soweit in Studien bisher festgehalten, unterscheidet sich die Inzidenz von SARS-CoV-2-infizierten Männern und Frauen nicht. Gleichzeitig scheint aber die Krankheitsschwere und Mortalität bei Männern vor allem mit steigendem Alter erhöht: In Ländern, die geschlechtsspezifische Daten auswerteten, wurde über eine bis zu 1,5-fache Hospitalisierungsrate sowie bis zu 3- bis 4-fach erhöhte intensivmedizinische Behandlungsbedürftigkeit berichtet. Männer scheinen demnach ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf der Erkrankung nach eingetretener Infektion mit dem SARS-CoV-2-Virus zu entwickeln und dementsprechend häufiger an der Erkrankung zu versterben. Die Autorinnen machen in der Studie ausdrücklich darauf aufmerksam, dass diese Er­gebnisse aufgrund der geringen Zahl geschlechtsspezifischer Datenerhebungen in Bezug auf COVID-19 vorläufigen Charakter haben (Gebhard et al., 2020). Im Folgenden werden biologische, also sexspezifische Faktoren, sowie psychosoziale, genderspezifische Faktoren diskutiert.

Sex und COVID-19

Sexspezifische zelluläre Vulnerabilität

Notwendig für die Infektion der Zelle mit einem SARS-CoV-2-Virus ist die Bindung an den ACE-2-Rezeptor, dessen Gen auf dem X-Chromosom kodiert wird. Die Gen-Expression des ACE-2-Rezeptors wird durch das Östrogen gehemmt. Durch eine verminderte Expression des ACE-2-Rezeptors bei Menschen mit einem erhöhten Östrogenspiegel, z.B. bei Cis-Frauen, Trans-Frauen unter Hormontherapie und Trans-Männern ohne Hormontherapie, und dadurch verminderte Zellinfiltration des SARS-CoV-2-Virus, kann die bessere Prognose bei dieser Bevölkerungsgruppe erklärt werden. Des Weiteren spielt die Serinprotease TMPRSS2 eine Rolle beim Eintritt von SARS-CoV-2 in die menschlichen Zellen, die vor allem im Prostatagewebe exprimiert wird. Hierdurch scheinen Menschen mit Prostata eine erhöhte Vulnerabilität aufzuzeigen (vgl. Amgalan et al., 2021; Gebhard et al., 2021;).

Sex-spezifische Unterschiede in der Immunabwehr 

Auf der Ebene der Immunabwehr spielt der Toll-like-Rezeptor-7 in der Detektion von RNA-Viren, wie auch dem SARS-CoV-2-Virus, eine Rolle. Dieser wird ebenfalls auf dem X-Chromosom kodiert, sodass bei Menschen mit XX-Gonosomen eine erhöhte Stabilität der Expression vorliegen kann. Bezüglich weiterer gonosomaler Ausstattungen wie XXY- oder XXX-Kon­figurationen gibt es bislang – soweit bekannt – keine Untersuchungen. Auch die Zytokinproduktion wird durch Geschlechtshormone beeinflusst, wobei Östrogen eine immunstimulierende Wirkung zu haben scheint (Amgalan et al., 2021). Bei Menschen mit einem niedrigen Östrogenspiegel, z.B. Cis-Männern, zeigt sich eine erhöhte Gefahr von Zytokinüberproduktion (Cy­tokine Storm) mit erhöhter Mortalität bei SARS-CoV-2-Infektion. Ebenfalls wurde in vorherigen Studien eine erhöhte Antikörperbildung nach Impfungen und Infektion bei Frauen sowie nach SARS-CoV-2-Infektion eine gesteigerte Immunglobulin-G-Produktion festgestellt (Oertelt-Prigione, 2021). Eine erhöhte und verlängerte immunologische Antwort könnte auch ein Grund dafür sein, dass mehr Frauen als Männer an Long-COVID erkranken zu scheinen (Malorni, 2021), wobei ausführliche Studien dazu noch fehlen. In all diesen Fällen wird eine protektive Wirkung durch eine über die XX-Gonosomen vermittelte Genausstattung und -expression von Hormonen bzw. Proteinen im Rahmen einer SARS-CoV-2-Infektion deutlich.

Sex-spezifische Risiken in der medikamentösen Behandlung

Wie generell in der medikamentösen Behandlung von Erkrankungen besteht auch in der Behandlung von SARS-CoV-2 die Gefahr einer Überdosierung von Medikamenten bei Frauen, die auf geschlechtsspezifischen pharmakokinetischen und -dynamischen Unterschieden beruhen. Es bestehen Hinweise auf die Notwendigkeit einer geringeren Dosierung zugelassener Präparate wegen der Gefahr der erhöhten unerwünschten Arzneimittelwirkung bei Frauen. Außerdem wird auf die vermehrten allergischen Reaktionen auf die SARS-CoV-2-Impfung, sowie das erhöhte Risiko einer Sinusvenenthrombose nach vektorbasierter Impfstoffapplikation bei Frauen hingewiesen (Oertelt-Prigione, 2021; Brady et al., 2021). Da bislang die Medikamenten- und Impfstudien vor allem an Männern vorgenommen werden, besteht auch hier weiterer Untersuchungsbedarf, um mögliche geschlechtsspezifische Unterschiede in der Medikation zu erforschen. 

Gender und COVID-19

Genderspezifische Aspekte schwerer Krankheitsverläufe von Männern

Neben den genetisch-hormonellen werden auch genderspezifische Ursachen für die Unterschiede in Bezug auf Krankheitsschwere und -verlauf so-wie Mortalität diskutiert: So reagierten Frauen in Gesundheitsberufen eher auf wissensbasierte Anweisungen bezüglich Gesundheitsverhalten als Männer in Gesundheitsberufen (Szilagyi et al, 2013). Ebenfalls wird ein durch Maskulinität bedingtes stärkeres Risikoverhalten mit erhöhtem gesundheitsschädigendem Verhalten, ein hoher Nikotinkonsum und somit eine verstärkte prämorbide Lungenschädigung, sowie erhöhter Alkoholkonsum während der Pandemie diskutiert (Amgalan et al., 2021; Gebhard et al., 2021; Morgan et al., 2021). In den USA zeigte sich ebenfalls eine erhöhte Mortalität von Männern of Color sowie von Männern aus sozioökonomisch schlechter gestellten Lebensbedingungen (Morgan et. al., 2021), in Deutschland fehlen solche Studien bislang flächendeckend. Einzelne Untersuchungen weisen auf eine erhöhte Infektionsrate und Mortalität in sozioökonomisch benachteiligten Orten (RKI, 2021), auf vermehrte Hospita­lisierung bei Arbeitslosigkeit (Wahrendorf et al., 2021) sowie auf ein erhöhtes Infektionsgeschehen von Migrant*innen in prekären Arbeitsbedingungen sowie geflüchteten Menschen in Sammelunterkünften hin (Hintermeier et al., 2021). Die Zusammenhänge hinsichtlich der Intersektionalität verschiedener sozialer Determinanten der Gesundheit wie »Rasse« und Rassismus, sozialer Status, Bildungshintergrund und Beschäftigung deutet dabei auf psychosoziale Erklärungsmodelle hin, die sich auf Lebensbedingungen und -stile beziehen, zu denen auch die Dimension Geschlecht zählt. Das vermehrte Vorliegen von Risikofaktoren für einen schwereren Krankheitsverlauf kann demzufolge bei Männern aufgrund genderstereotyper Verhaltenstendenzen ebenfalls Erklärungen für schwerere Krankheitsverläufe von SARS-CoV-2 bieten. Es wird deshalb eine spezifische Aufklärung für Männer empfohlen (Morgan et al., 2021). Ebenfalls scheinen weitere Anstrengungen für eine präventive, ­gendersensible Reduktion von Risikofaktoren angezeigt, bei denen gesundheitsschädigende Aspekte von männlichen Gender-Stereotypen thematisiert werden. 

Genderspezifische Aspekte des Expositionsrisikos bei SARS-CoV-2

Weltweit sind Frauen häufiger in personennahen Dienstleistungen und sozialen Berufen tätig: Laut dem European Institute of Gender Equality sind in der EU 76% der 49 Millionen Gesundheitsarbeiter*innen Frauen (EU-Parlament, siehe Abbildung 1) und 90% der Sozialarbeiter*innen weltweit sind Frauen (Morgan et al., 2021). Durch die oftmals Patient*innen-nahe Arbeit besteht bei Gesundheitsarbeiter*innen und Reinigungskräften, insbesondere auch Frauen of Color, als Frontline Workers in Krankenhäusern, Pflegeheimen und in ambulanten Pflegediensten ein erhöhtes Expositionsrisiko mit SARS-CoV-2 (Gebhard et al., 2021). Gerade zu Beginn der Pandemie bestand dabei teilweise das Problem schlecht-sitzender Masken, da anatomisch die Norm an bestimmten Männergesichtern gemessen wurde und die Masken für Menschen ohne die Gesichtszüge der für die Auswahl zur Normierung der Masken ausgewählten Gesichter teilweise zu groß waren (Oertelt-Prigione, 2021). Trotz des erhöhten Expositionsrisikos von Frauen scheinen sich die Inzidenzen aber nicht genderspezifisch zu unterscheiden (Gebhard et al., 2021). Mögliche Erklärungen hierfür können sein, dass Frauen tendenziell eher gesundheitlichen Empfehlungen folgen, wie dem regelmäßigen Händewaschen (Szilagyi et al., 2013), oder dass sich lebensstilbedingte Risikofaktoren, wie eine erhöhte prämorbide Lungenbelastung durch Rauchen bei Männern auch ungünstig auf das Infektions- und Erkrankungsrisiko auswirken. Praktische Hinweise, wie Unternehmen auf geschlechtsspezifische Organisationsstrukturen und Forschung achten können, gibt beispielsweise die Plattform ACT (ACT, 2021).

Intersektionalität und COVID-19

Hinsichtlich anzunehmender Unterschiede in den Expositionsrisiken mit SARS-CoV-2 sind intersektionale Aspekte zu beachten wie die Verstrickung von Gender mit Rassifizierung, sozioökonomischem Status und sexueller Orientierung. So wurde in England beispielsweise eine erhöhte Sterblichkeit durch SARS-CoV-2-Infektionen von Frauen of Color im Vergleich zu weißen Frauen berichtet (Morgan et al., 2021). Rassifizierte Menschen leben aufgrund sozioökonomischer Benachteiligung eher auf beengtem Wohnraum, was das Expositionsrisiko erhöhen kann. Weiterhin sind People of Color aufgrund von strukturellem Rassismus häufiger in prekären Beschäftigungsverhältnissen mit erhöhter Exposition tätig, ein Umstand, der insbesondere für Frauen of Color zutrifft. So zeigte eine Studie in den USA, dass Frauen of Color im Vergleich zu weißen Frauen ihre Arbeit weniger häufig im Homeoffice verrichten können (Pope et al., 2021). Des Weiteren sind People of Color häufig von rassistischer Diskriminierung im Gesundheitssystem einhergehend mit einer geringeren Behandlungsqualität betroffen (Bartig et al., 2021), was zu einer verminderten Inanspruchnahme medizinischer Behandlungen führen kann. Bezüglich Männern of Color könnte die hohe Mortalität nach Infektion mit SARS-Cov-2 in den USA eine Verschränkung Rassismus-bedingter erhöhter Exposition und schlechterer medizinischer Behandlung mit sexspezifisch erhöhter Vulnerabilität gegenüber schweren Krankheitsverläufen widerspiegeln.

»Genderspezifische Auswirkungen: Häusliche Gewalt«

Jede Woche werden in der EU etwa 50 Frauen durch häusliche Gewalt getötet. Diese Zahlen sind laut Studien, insbesondere durch Datenerhebungen der Beratungsstellen für Opfer von häuslicher Gewalt, während des Lockdowns gestiegen, während die Verfügbarkeit und Zugänglichkeit von Opferhilfestellen mangelhaft bleibt (Steinert & Ebert, 2021). Die notwendigen Beschränkungen des öffentlichen Lebens und Hygienemaßnahmen haben es oftmals schwerer gemacht, Hilfe einzuholen. Ein erhöhtes Stresslevel, erhöhte Raten von Angststörungen bei Männern und Frauen aufgrund sozioökonomischer Bedrohung im Zuge der Pandemie (Steinert & Ebert, 2021), sowie Gender-stereotype Bewältigungsstile können Erklärungen für die erhöhte häusliche Gewalt gegen Frauen und Kinder während der Pandemie bieten (Morgan et al., 2021). Es ist anzunehmen, dass bei den Überlebenden häuslicher Gewalt, insbesondere Frauen und Heranwachsenden, neben den physischen Schädigungen auch ein Zuwachs an Traumafolgestörungen, z.B. Angststörungen, depressiven Erkrankungen, Suchterkrankungen und somatoformen Erkrankungen zu verzeichnen sein wird. Dringende Handlungsempfehlungen und niedrigschwellige soziale Hilfen für Familien in prekären sozioökonomischen Bedingungen sind daher unabdingbar. Ebenfalls erscheint es dringend, die Zahl der Opferhilfestellen zu erhöhen und Zugangsinformationen weiter zu verbreiten (Steinert & Ebert, 2021).

Doch nicht nur hinsichtlich des vermehrten Risikos häuslicher Gewalt während der Pandemie sind Frauen von der COVID-19-Pandemie auf wirtschaftlicher und sozial-psychologischer Ebene verstärkt gefordert und betroffen. 

Psychosoziale und sozioökonomische Auswirkungen der Pandemie

Auch außerhalb des Gesundheitssystems sind Frauen diejenigen, die meistens die Sorgearbeit (Care-Arbeit) in den Familien übernehmen, sich z.B. um kranke Familienmitglieder kümmern und /oder diese pflegen. Frauen machen zwei- bis dreimal häufiger informelle Sorgearbeit als Männer und waren während der Lockdown-Maßnahmen überdurchschnittlich häufig für die Kinderbetreuung und Hausarbeit zuständig, oftmals in einer Doppelbelastung ihres eigenen Jobs mit oder ohne Homeoffice. Studien haben ebenfalls gezeigt, dass Frauen dabei über vermehrte psychische Belastungen durch mangelhafte Vereinbarkeit von zusätzlicher pandemiebedingter Hausarbeit und dem Erwerbsjob geklagt haben. Ebenfalls zeigte sich, dass Frauen wahrscheinlicher als Männer ihre bezahlte Arbeit reduzierten, um die Kinderbetreuung und Hausarbeit zu gewährleisten (Morgan et al., 2021). Frauen sind verstärkt in prekären Beschäftigungsverhältnissen in Dienstleistungsbereichen (Wellness, Hotellerie, Gastronomie) tätig, die während der Lockdown-Phasen geschlossen wurden. Somit sind sie am ehesten von ökonomischer Unsicherheit betroffen und geraten dadurch in eine Abhängigkeit von Staat, Partnern oder Familien (EU-Parlament, 2021). Andererseits machen Frauen einen Großteil in anderen sogenannten »systemrelevanten« Jobs aus, die zwar mit geringer Entlohnung, niedrigerer Bezahlung (z.B. Kassiererinnen, Reinigungspersonal, Krankenpflege) und höherem Expositionsrisiko, aber zumindest mit einer relativ stabilen Arbeitsplatzsicherheit verbunden waren (Gebhard et al., 2021). Es ist anzunehmen, dass Frauen of Color aufgrund ihrer systematischen Benachteiligung auf dem Arbeitsmarkt durch die Dimensionen »Rasse« und Rassismus sowie Gender am stärksten von sozioökonomischen Auswirkungen der COVID-19-Pandemie betroffen sind (Morgan et al., 2021). 

In einer Studie zur Situation von Familien in Deutschland während des ersten Lockdowns reflektierten Frauen vor allem über soziale Kontakte, Familie und Kinderbetreuung, während Männer vor allem die ökonomischen Perspektive und bezahlte Arbeit bedachten (Czymara et al., 2021). Die beschriebenen Phänomene zeigen eine Fortführung und Verfestigung bereits bestehender und aktuell verstärkt in Frage gestellter Gender-Normen, wobei Frauen für Sorgearbeit zuständig, Männer hingegen für die ökonomische Sicherung von Familien verantwortlich seien. Dabei besteht neben der psychischen Belastung die Gefahr der Verfestigung des Gender Pay Gap. (Czymara et al., 2021). Die negativen Langzeitfolgen dieser Einstellungsmuster sind abzuwarten, es ist jedoch zu vermuten, dass Frauen länger außerhalb der bezahlten Arbeit bleiben werden als Männer und somit ihre Erwerbsbiographien und entsprechenden Rentenverläufe verzögert weiterführen können (Morgan et al., 2021). 

Das Gender-Paradoxon: Ausblick jenseits eines Betroffenheitswettkampfs 

Zusammenfassend lässt sich also Folgendes feststellen: In den bisherigen Untersuchungen zeigt sich ein paradoxes Bild aus Vor- und Nachteilen der Geschlechter. Während mehr Männer an einer SARS-CoV-2-Infektion intensivpflichtig werden und versterben, ist zu befürchten, dass Frauen (nicht nur) längerfristig ein erhöhtes Risiko haben, an wirtschaftlichen, sozialen und gesundheitlichen Langzeitfolgen zu leiden, beispielsweise durch erhöhtes Expositionsrisiko wegen vermehrter Arbeit in Gesundheitsberufen sowie durch die erhöhte Sorgearbeit zu Hause im Sinne von zu pflegenden Angehörigen und Homeschooling (Bambra et al., 2021). 

Um jedoch nicht einem kompetitiven Vergleich des »am-meisten-betroffenen-Geschlechts« stehen zu bleiben, empfehlen Morgan und Kolleg*innen (2021), die besonders vulnerablen Gruppen der Geschlechter aus intersektionaler Perspektive zu betrachten, die sich beispielsweise durch die Verbindung aus Geschlecht und Rassifizierung, Alter, Behinderung, Klasse und sexueller Orientierung ergeben. Beispielsweise beklagten Transmenschen und nicht-binäre Menschen vermehrte Diskriminierungserfahrungen beim Testen auf eine SARS-CoV-2-Infektion sowie, bedingt durch das Aussetzen geschlechtsangleichender Operationen während der Pandemie, über ein verstärktes Risiko psychiatrischer Erkrankungen und zunehmender Isolation durch Schließung von LGTBQI-Safe Spaces (Morgan et al., 2021). 

Dass eine Analyse der Auswirkungen der COVID-19-Pandemie aus intersektionaler Perspektive aktuell noch nicht ausreichend erfolgt ist, liegt laut Brady und Kolleg*innen daran, dass im biomedizinischen Kontext diese sozialen Determinanten bislang aus fehlender Erfahrung und Tradition nicht mit beachtet wurden (Brady et al., 2021). Gleichzeitig besteht dadurch die Chance, Wissenschaft und Gesellschaft mitzudenken und mitzugestalten und Forderungen, die bereits von zivilgesellschaftlicher und aktivistischer Ebene geäußert wurden, in die Forschung und Gesetzes- und Organisationsgestaltung mit einzubeziehen. Die Pandemie hat insbesondere die Schwächen unserer Gesundheitsversorgungssysteme, aber auch die gesundheitlichen Auswirkungen unserer Gesellschaftsstrukturen offengelegt. Nun haben wir die Chance, die medizinische Praxis, Lehre und Forschung neu zu denken und zu gestalten. 

Literatur

  1. Amgalan A, Malinowski AK, Othman M. COVID-19 and Sex-/Gender-Specific Differences: Understanding the Discrimination. Semin Thromb Hemost. 2021;47(4):341-347. doi:10.1055/s-0040-1715455.
  2. Bambra C, Albani V, Franklin P. COVID-19 and the gender health paradox. Scand J Public Health. 2021;49(1):17-26. doi:10.1177/1403494820975604.
  3. Bartig S, Kalkum D, Le HM, Lewicki A. Diskriminierungsrisiken und Diskriminierungsschutz im Gesundheitswesen – Wissensstand und Forschungsbedarf für die Antidiskriminierungsforschung.
  4. Brady E, Nielsen MW, Andersen JP, Oertelt-Prigione S. Lack of consideration of sex and gender in COVID-19 clinical studies. Nat Commun. 2021;12(1):4015. doi:10.1038/s41467-021-24265-8.
  5. Czymara CS, Langenkamp A, Cano T. Cause for concerns: gender inequality in experiencing the COVID-19 lockdown in Germany. European Societies. 2021;23(sup1):S68-S81. doi:10.1080/14616696.2020.1808692.
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  9. Hintermeier M, Jahn R, Biddle L, Gencer H, Hövener C, Kajikhina K, Mohsenpour A, Oertelt-Prigione S, Razum O, Spallek J, Tallarek M, Bozorgmehr K. SARS-CoV-2 bei Migrant*innen und geflüchteten Menschen. 2021, Bremen: Kompetenznetz Public Health COVID-19. DOI: https://doi.org/10.4119/unibi/2952828 
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  17. Wahrendorf, M., Rupprecht, C. J., Dortmann, O., Scheider, M., & Dragano, N. (2021). Erhöhtes Risiko eines COVID-19-bedingten Krankenhausaufenthaltes für Arbeitslose: Eine Analyse von Krankenkassendaten von 1, 28 Mio. Versicherten in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz, 64(3), 314-321.
  18. Wenham C, Smith J, Morgan R. COVID-19: the gendered impacts of the outbreak. The Lancet. 2020;395 (10227):846-848. doi:10.1016/S0140-6736(20)30526-2.

(Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Covid 19. Pandemie der Ungleichheit, Nr. 3, Oktober 2021)

 


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