GbP 3-2021 Wachtler

Die Pandemie der Ungleichheit

Benjamin Wachtler über die soziale Bedingtheit von COVID-19

Während zu Beginn der COVID-19-Pandemie noch viele davon ausgingen, dass das Virus alle Menschen gleich betreffen würde, zeigten sich im weiteren Verlauf bekannte Muster sozialer Ungleichheit mit einer stärkeren Betroffenheit von sozial benachteiligten Menschen. Dieser Beitrag gibt einen Überblick über den Wissensstand zu sozialer Ungleichheit im COVID-19-Geschehen, stellt Theorien vor, wie es zur Entstehung dieser Ungleichheit kommt und diskutiert die daraus zu ziehenden Lehren für die aktuelle und mögliche kommende Epidemien.

Das erstmals im Dezember 2020 im chinesischen Wuhan aufgetretene neuartige Corona-Virus (SARS-CoV-2) hat eine Pandemie ausgelöst, die Gesellschaften weltweit vor historische Herausforderungen stellt und mittlerweile über 4,5 Millionen Menschen das Leben gekostet hat (Stand 7. September 2021, Dashboard Johns Hopkins University). Während sehr früh klar wurde, dass vor allem Ältere und Menschen mit bestimmten Vorerkrankungen ein besonders Risiko für einen schweren Verlauf von COVID-19 haben, war über die weiteren sozialepidemiologischen Muster zunächst wenig bekannt. »Vor dem Virus sind alle gleich« wurde von einigen Stellen anfangs aus einem individualbiologischen Reduktionismus heraus behauptet. Oder wie der konservative britische Politiker Michael Gove es ausdrückte: »Das Virus diskriminiert nicht« (Sky News 2020). Es zeigte sich aber recht schnell, dass sich zwar prinzipiell alle Menschen mit SARS-CoV-2 infizieren und an COVID-19 erkranken und sterben können, das Risiko für eine Infektion und einen schweren klinischen Verlauf jedoch wesentlich von den sozialen Determinanten der Gesundheit abhängt. Die soziale Ungleichheit in der gesellschaftlichen Verteilung wichtiger Ressourcen sorgt dafür, dass SARS-CoV-2 sich ungleich in der Bevölkerung verteilt und dabei bekannten Mustern gesundheitlicher Ungleichheit folgt und diese potentiell weiter verschärfen wird (Wachtler and Hoebel 2020).

Die Ungleichheiten in der gesellschaftlichen Verteilung von COVID-19 wurden recht bald auch international empirisch belegt (Wachtler et al. 2020). Aus den USA kamen bereits ab März 2020 erste Berichte, dass People of Color (POC) sowohl bei den bestätigten Fällen als auch bei den Hospitalisierungen und Sterbefällen in Zusammenhang mit COVID-19 deutlich überrepräsentiert waren (Garg et al. 2020, Price-Haywood et al. 2020, Yancy 2020). Aus New York City, einem der Epizentren der ersten Welle in den USA, wurde berichtet, dass Afroamerikaner*innen ein doppelt so hohes Sterberisiko hatten wie weiße US-Amerikaner*innen (New York City Health Department 2020). Aus England kamen bald ähnliche Zahlen, die ein höheres Mortalitätsrisiko für POC zeigten (Williamson et al. 2020). Zumindest ein Teil dieser Unterschiede im COVID-19 Sterberisiko für POC ist dabei auf Ungleichheit im sozioökonomischen Status zurückzuführen, die wiederum durch die systematische und strukturelle Ungleichverteilung von Macht und Ressourcen innerhalb einer Gesellschaft bedingt ist. Allerdings sind gesundheitliche Ungleichheiten nach Ethnizität nicht allein auf Unterschiede im sozioökonomischen Status zurückzuführen, sondern weisen weitere spezifische Muster rassistischer Diskriminierung auf, die über die Diskriminierung in Bezug auf materielle Ressourcen und gesellschaftlichen Status hinausgehen (Williams et al. 2016, Price-Haywood et al. 2020, Williamson et al. 2020).

In Bezug auf sozioökonomische Ungleichheit im COVID-19-Geschehen war spätestens ab dem Sommer 2020 klar, dass sich auch hier bekannte Muster gesundheitlicher Ungleichheit mit einer stärkeren Betroffenheit von sozial benachteiligten Menschen zeigten (Wachtler et al. 2020). So wurde berichtet, dass Menschen aus den am meisten deprivierten Regionen in England ein doppelt so hohes Risiko haben, an COVID-19 zu versterben, wie Menschen aus den am wenigsten deprivierten Regionen (Williamson et al. 2020). Aber auch aus (vermeintlich) egalitäreren Ländern wurden solche Unterschiede berichtet: Eine Analyse einer großen Kohortenstudie aus Schweden zeigte ein erhöhtes Sterberisiko für Menschen mit niedrigem Einkommen und niedriger Bildung. Besonders ausgeprägt waren diese Unterschiede im erwerbsfähigen Alter, hier hatten Menschen aus der niedrigsten Einkommensgruppe ein im Vergleich mit der höchsten Einkommensgruppe mehr als fünffach erhöhtes Risiko, an COVID-19 zu versterben. Menschen, die aus Ländern mit einer geringen Wirtschaftsleistung nach Schweden eingewandert waren, hatten ein ungefähr doppelt so hohes Sterberisiko wie Menschen ohne Migrationserfahrung (Drefahl et al. 2020).

Die Anzahl an internationalen Studien, die solche oder ähnliche Zusammenhänge für unterschiedliche Länder darstellen, hat seit Beginn der Pandemie stark zugenommen, so dass sich heute sagen lässt, dass es eine systematische Ungleichverteilung von COVID-19 Infektionen, Hospitalisierungen und Todesfällen zuungunsten von Menschen in niedrigen sozioökonomischen Positionen gibt. Diese Muster können sich über die Zeit verändern und sind abhängig vom regionalen Infektionsgeschehen, zeigen aber über längere Beobachtungszeiträume und bei generell hoher Inzidenz eine erhöhte Betroffenheit von sozial benachteiligten Menschen. Erste Analysen aus Deutschland zeigten z.B. anfangs eine stärkere Betroffenheit von Menschen aus wenig deprivierten Regionen, im weiteren Verlauf, mit insgesamt gestiegenen Fallzahlen, waren jedoch Menschen aus stärker deprivierten Regionen stärker betroffen, so dass sich generell auch hier bekannte Muster gesundheitlicher Ungleichheit zuungunsten von sozial benachteiligten Menschen herausbildeten (Wachtler et al. 2020, Hoebel et al. 2021, Hoebel et al. 2021).

Theorien zur Entstehung gesundheitlicher Ungleichheiten in COVID-19

Die Ursachen, die zur Entstehung dieser Muster der gesellschaftlichen Ungleichverteilung von COVID-19-Risiken führen, sind dabei vielfältig und weniger gut erforscht. Prinzipiell lässt sich sagen, dass SARS-CoV-2 sich in Bevölkerungen verbreitet, die bereits vor der Pandemie durch gesundheitliche Ungleichheiten in fast allen chronischen Erkrankungen geprägt waren. Fast alle davon sind häufiger bei sozial benachteiligten Menschen und einige werden als Risikofaktoren für schwere Verläufe von COVID-19 angesehen. Die englische Sozialepidemiologin Clare Bambra spricht daher von einer »syndemischen Pandemie« oder »Syndemie«: »Eine Syndemie ist eine Reihe eng miteinander verwobener und sich gegenseitig verstärkender Gesundheitsprobleme, die den allgemeinen Gesundheitszustand einer Bevölkerung im Kontext einer sich fortsetzenden Konfiguration schädlicher sozialer Bedingungen erheblich beeinträchtigen« (Bambra et al. 2020). Ursache für die Ungleichverteilung chronischer Krankheiten sind dabei die sozialen Determinanten der Gesundheit, also die Lebensbedingungen in den Menschen »leben, arbeiten, aufwachsen und älter werden« (CSDH 2008), insbesondere die Arbeitsbedingungen und Arbeitslosigkeit, der Zugang zu essentiellen Gütern, Wohnraum und Gesundheitsversorgung. Gleichzeitig und damit zusammenhängend können auch psychosoziale Faktoren einen Einfluss darauf haben, ob und wie stark sich eine Atemwegserkrankung nach einer Exposition mit einem entsprechenden Virus manifestiert (Cohen 2020). So hatten in einer experimentellen Studie Menschen, die sich selbst als sozial benachteiligt wahrnahmen, ein erhöhtes Risiko für eine Erkrankung der oberen Atemwege nach Exposition gegenüber Rhino- und Influenzaviren (Cohen et al. 2008), was theoretisch auch für SARS-CoV-2 gelten könnte (Cohen 2020).

Neben der Suszeptibilität für eine Infektion und schwere Verläufe stellt natürlich die Möglichkeit, eine Exposition gegenüber dem Virus zu verhindern, eine Hauptursache für eine ungleiche Verteilung der Infektionen in der Gesellschaft dar. Beengte Wohnverhältnisse sind ein Risikofaktor für eine Infektion mit SARS-CoV-2 (Millett et al. 2020, Raisi-Estabragh et al. 2020) und Wohnraum ist, v.a. in Me­tro­polenregionen, sozial sehr ungleich verteilt. In Deutschland leben z.B. 19% der Menschen mit einem Einkommen unterhalb der Armutsrisikoschwelle in überfüllten Wohnverhältnissen. Bei Menschen mit einem Einkommen oberhalb der Armutsrisikoschwelle liegt der Anteil hingegen bei nur 5% (Eurostat 2020). Menschen, die in essentiellen Berufen, z.B. in der Logistik, im Gesundheitsbereich, dem Einzelhandel oder im Öffentlichen Personennahverkehr arbeiten, haben eher unterdurchschnittliche Löhne und arbeiten häufig unter Bedingungen, die eine stärkere physische Nähe gegenüber anderen, möglicherweise infektiösen Menschen beinhalten. Die Möglichkeit, von zu Hause zu arbeiten, steht demgegenüber eher Menschen offen, die höhere Einkommen und Qualifikationen haben (Schröder et al. 2020). Eine Modellierungsstudie aus den USA konnte zeigen, dass Menschen mit geringem Einkommen weniger gut in der Lage waren, nach Beginn eines Lockdowns ihre Mobilität einzuschränken – mutmaßlich da sie weiter mit dem öffentlichen Nahverkehr zur Arbeit fahren mussten, anstatt im Homeoffice zu arbeiten (Chang et al. 2021). Sie suchten gleichzeitig häufiger als sozial Bessergestellte Orte auf, die überfüllt waren und ein erhöhtes Infektionsrisiko darstellten.

Die beiden Soziologen Sean Clouston und Bruce Link verweisen auf die »Theorie der fundamentalen Ursache« (FCT) (engl. fundamental cause theory), um die Entstehung sozialer Ungleichheit in einer Erkrankung zu erklären, die rein biologisch prinzipiell jeden betreffen kann (Clouston et al. 2021). Die FCT entstand eigentlich, um zu erklären, warum sozioökonomische Unterschiede in der Mortalität über die Zeit stabil geblieben sind oder zugenommen haben und fast überall auftreten, obwohl sich die ursächlichen Erkrankungen und Therapiemöglichkeiten über die Zeit stark verändert haben. Die Theorie besagt, dass Ressourcen, die mit einem hohen soziökonomischen Status verbunden sind, wie Wissen, Geld, Macht, Prestige und vorteilhafte soziale Beziehungen, flexibel angewandt werden können, um den sozial Bessergestellten immer einen privilegierten Zugang zu schützenden Faktoren und eine Vermeidung von Risikofaktoren zu ermöglichen. Dies sei auch in der aktuellen Pandemie der Fall, was die von ihnen beschriebene Dynamik eines zweizeitigen Verlaufs der Pandemie in den USA erkläre. Zunächst sei so gut wie nichts über COVID-19 bekannt gewesen und eher wohlhabende Menschen, die die finanziellen Ressourcen für Langstreckenreisen hatten, waren die Treiber der Infektionsdynamik. Mit der Zunahme des Wissens über COVID-19 und der Einführung von Public-Health-Interventionen, wie der Aufforderung, möglichst zu Hause zu bleiben, habe dann die soziale Ungleichheit zugunsten der sozial Bessergestellten zugenommen, die nun besser in der Lage waren, die oben genannten Ressourcen zu nutzen, um sich und ihre Familien und sozialen Netzwerke effektiv zu schützen. Menschen mit niedrigem sozioökonomischen Status seien demgegenüber aufgrund eines Mangels an eben diesen Ressourcen und aufgrund ihrer Lebens-, Arbeits- und Wohnbedingungen dazu nicht in gleicher Weise in der Lage gewesen. Und sie wären es auch in einer kommenden nächsten Pandemie mit einem anderen, prinzipiell nicht-diskriminierenden Erreger nicht.

Lehren und Konsequenzen

Es stellt sich die Frage, was nun die Lehren sind, die aus den beobachteten gesundheitlichen Ungleichheiten in COVID-19 und den zugrundeliegenden Mechanismen gezogen werden müssen. Zum einen wird deutlich, dass wir – trotz aller Gleichheitsideale der bürgerlichen Gesellschaft – in zutiefst ungleichen Gesellschaften leben und dass die ökonomische Ungleichheit ein wesentlicher Risikofaktor für die Verbreitung von neu auftretenden Erregern in epidemischen Lagen sein kann. Das heißt auch, dass die gleichere Verteilung von Ressourcen in einer Gesellschaft, z.B. durch eine Politik der Umverteilung, eine wichtige und nachhaltige Intervention zur Eindämmung epidemischer Lagen wäre. Gerechtere bzw. gleichere Gesellschaften wären höchstwahrscheinlich resilienter gegenüber einer nächsten Pandemie als ungerechte, ungleiche, denn der Nachweis der oben beschriebenen sozialen Ungleichheit in Inzidenz, Hospitalisierungen und Sterblichkeit bedeutet ja immer auch, dass ein großer Teil der SARS-CoV-2-Infektionen und COVID-19 Sterbefälle verhinderbar wäre, wenn alle über die gleichen Ressourcen verfügten. Das hätte natürlich auch positive Auswirkungen auf die Eindämmungsmaßnahmen der Epidemie, da dann mehr Menschen in der Lage wären, den Public-Health-Interventionen effektiver zu folgen, was wiederum alle Gesellschaftsmitglieder schützen würde.

Die gesellschaftliche Umverteilung von wichtigen Ressourcen mit dem Ziel einer gerechteren Gesellschaft ist sicherlich ein eher langfristiges Ziel. Zur kurz- bzw. mittelfristigen Abmilderung der ungleichen Lasten durch COVID-19 und möglicherweise folgender Epidemien mit neu auftretenden Erregern müssen die sozialen Determinanten, die zu dieser ungleichen Verteilung der Risiken führen, in die nationalen und internationalen Pandemiepläne aufgenommen werden. Doch bis heute spielen die sozialen Determinanten und damit die Lebens-, Arbeits- und Wohnbedingungen darin keine Rolle. Und das, obwohl bereits seit der Influenzapandemie 2009 (H1N1) eine Integration von sozialen Faktoren, zur Reduzierung des Risikos für Menschen mit sozialer Benachteiligung, durch Wissenschaftler öffentlich gefordert wurden (Quinn and Kumar 2014). Die Aufnahme solcher Maßnahmen in zukünftige Pandemiepläne würde bedeuten, endlich die sozialen Dimensionen von akuten Infektionskrankheiten anzuerkennen und als relevant für den Gesundheitsschutz der Bevölkerung zu begreifen. Das könnte helfen, Infektionen sowie Krankheits- und Todesfälle aktuell und in möglichen zukünftigen Epidemien zu verhindern.

Benjamin Wachtler ist Arzt und Public-­Health-Wissenschaftler aus Berlin.

  • Bambra, C., R. Riordan, J. Ford and F. Matthews (2020). "The COVID-19 pandemic and health inequalities." Journal of Epidemiology and Community Health 74(11): 964.
  • Chang, S., E. Pierson, P. W. Koh, J. Gerardin, B. Redbird, D. Grusky and J. Leskovec (2021). "Mobility network models of COVID-19 explain inequities and inform reopening." Nature 589(7840): 82-87.
  • Clouston, S. A. P., G. Natale and B. G. Link (2021). "Socioeconomic inequalities in the spread of coronavirus-19 in the United States: A examination of the emergence of social inequali-ties." Social Science & Medicine 268: 113554.
  • Cohen, S. (2020). "Psychosocial Vulnerabilities to Upper Respiratory Infectious Illness: Impli-cations for Susceptibility to Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)." Perspectives on Psycho-logical Science 16(1): 161-174.
  • Cohen, S., C. M. Alper, W. J. Doyle, N. Adler, J. J. Treanor and R. B. Turner (2008). "Objective and subjective socioeconomic status and susceptibility to the common cold." Health Psychol 27(2): 268-274.
  • CSDH (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. . Geneva, Word Health Organization.
  • Drefahl, S., M. Wallace, E. Mussino, S. Aradhya, M. Kolk, M. Brandén, B. Malmberg and G. Andersson (2020). "A population-based cohort study of socio-demographic risk factors for COVID-19 deaths in Sweden." Nature Communications 11(1): 5097.
  • EUROSTAT. (2020, 21.04.2020). "Overcrowding rate by age, sex and poverty status - total population - EU-SILC survey."   Retrieved 25.04.2020, from http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?dataset=ilc_lvho05a&lang=en.
  • Garg, S., L. Kim and M. Whitaker (2020). "Hospitalization rates and characteristics of patients hospitalized with laboratory confirmed Coronavirus Disease 2019 - COVID-NET, 14 States, March 1-30, 2020." MMWR. Morbidity and mortality weekly report 69: 458-464.
  • Hoebel, J., M. M. Grabka, C. Schröder, S. Haller, H. Neuhauser, B. Wachtler, L. Schaade, S. Liebig, C. Hövener and S. Zinn (2021). "Socioeconomic position and SARS-CoV-2 infections: seroepidemiological findings from a German nationwide dynamic cohort." medRxiv: 2021.2006.2021.21259001.
  • Hoebel, J., N. Michalski, B. Wachtler, M. Diercke, H. Neuhauser, L. H. Wieler and C. Hövener (2021). "Sozioökonomische Unterschiede im Infektionsrisiko während der zweiten SARS-CoV-2-Welle in Deutschland." Dtsch Arztebl International 118(15): 269-270.
  • Millett, G., A. T. Jones, D. Benkeser, S. D. Baral, L. Mercer, C. Beyrer, B. Honnermann, E. Lan-kiewicz, L. Mena, J. S. Crowley, J. Sherwood and P. S. Sullivan (2020). "Assessing Differential Impacts of COVID-19 on Black Communities." medRxiv: 2020.2005.2004.20090274-20092020.20090205.20090204.20090274.
  • New York City Health Department. (2020). "Death rate by race/ethnicity group." Retrieved 17.04.2020, from https://www1.nyc.gov/assets/doh/downloads/pdf/imm/covid-19-deaths-race-ethnicity-04162020-1.pdf.
  • Price-Haywood, E. G., J. Burton, D. Fort and L. Seoane (2020). "Hospitalization and Mortality among Black Patients and White Patients with Covid-19." New England Journal of Medicine.
  • Quinn, S. C. and S. Kumar (2014). "Health inequalities and infectious disease epidemics: a challenge for global health security." Biosecur Bioterror 12(5): 263-273.
  • Raisi-Estabragh, Z., C. McCracken, M. S. Bethell, J. Cooper, C. Cooper, M. J. Caulfield, P. B. Munroe, N. C. Harvey and S. E. Petersen (2020). "Greater risk of severe COVID-19 in non-White ethnicities is not explained by cardiometabolic, socioeconomic, or behavioural factors, or by 25(OH)-vitamin D status: study of 1,326 cases from the UK Biobank." medRxiv: 2020.2006.2001.20118943-20112020.20118906.20118901.20118943.
  • Schröder, C., T. Entringer, J. Goebel, M. Grabka, D. Graeber, H. Kröger, M. Kroh, S. Kühne, S. Liebig, J. Schupp, J. Seebauer and S. Zinn (2020). "Vor dem Covid-19-Virus sind nicht alle Erwerbstätigen gleich." DIW aktuell 41: 1-8.
  • Sky News. (2020). "Coronavirus: 'Virus does not discriminate' - Gove."   Retrieved 16.09.2021, from https://news.sky.com/video/coronavirus-virus-does-not-discriminate-gove-11964771.
  • Wachtler, B. and J. Hoebel (2020). "Soziale Ungleichheit und COVID-19: Sozialepidemiologi-sche Perspektiven auf die Pandemie." Gesundheitswesen 82(08/09): 670-675.
  • Wachtler, B., N. Michalski, E. Nowossadeck, M. Diercke, M. Wahrendorf, C. Santos-Hövener, T. Lampert and J. Hoebel (2020). "Sozioökonomische Ungleichheit im Infektionsrisiko mit SARS-CoV-2 - Erste Ergebnisse einer Analyse der Meldedaten für Deutschland." Journal of Health Monitoring 5(S7): 19-31.
  • Williams, D. R., N. Priest and N. B. Anderson (2016). "Understanding associations among race, socioeconomic status, and health: Patterns and prospects." Health psychology 35(4): 407-411.
  • Williamson, E. J., A. J. Walker, K. Bhaskaran, S. Bacon, C. Bates, C. E. Morton, H. J. Curtis, A. Mehrkar, D. Evans, P. Inglesby, J. Cockburn, H. I. McDonald, B. MacKenna, L. Tomlinson, I. J. Douglas, C. T. Rentsch, R. Mathur, A. Y. S. Wong, R. Grieve, D. Harrison, H. Forbes, A. Schultze, R. Croker, J. Parry, F. Hester, S. Harper, R. Perera, S. J. W. Evans, L. Smeeth and B. Goldacre (2020). "Factors associated with COVID-19-related death using OpenSAFELY." Na-ture 584(7821): 430-436.
  • Williamson, E. J., A. J. Walker, K. Bhaskaran, S. Bacon, C. Bates, C. E. Morton, H. J. Curtis, A. Mehrkar, D. Evans, P. Inglesby, J. Cockburn, H. I. McDonald, B. MacKenna, L. Tomlinson, I. J. Douglas, C. T. Rentsch, R. Mathur, A. Y. S. Wong, R. Grieve, D. Harrison, H. Forbes, A. Schultze, R. Croker, J. Parry, F. Hester, S. Harper, R. Perera, S. J. W. Evans, L. Smeeth and B. Goldacre (2020). "OpenSAFELY: factors associated with COVID-19 death in 17 million pa-tients." Nature.
  • Yancy, C. W. (2020). "COVID-19 and African Americans." JAMA.

 (Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Covid 19. Pandemie der Ungleichheit, Nr. 3, Oktober 2021)


vdaeae verein

Verein demokratischer Ärztinnen und Ärzte
Gesundheit braucht Politik wird vom ärztlichen Berufsverband vdää herausgegeben, der sich als Alternative zu standespolitisch wirkenden Ärzteverbänden versteht.

zur Webseite

Finde uns auf