Armut: Nährboden für resistente Erreger

Soziale Determinanten in den Blick nehmen!

In OECD-Ländern sind durchschnittlich etwa 17 % aller auftretenden Infektionen resistent. In Indonesien, Brasilien oder der Russischen Föderation sind es dagegen 40-60%.1 Verantwortlich für die hohe Bürde in ärmeren Ländern sind nicht zuletzt soziodemografische Faktoren. Claudia Jenkes stellt uns eine Untersuchung der BUKO Pharma-Kampagne mit Fallbeispielen aus Indien, Südafrika und Tansania vor.

Das Projekt

Von September 2019 bis Februar 2020 hat die BUKO Pharma-Kampagne gemeinsam mit Partnern in Indien, Tansania und Südafrika die ­Ursachen und Folgen von Antibiotikaresistenzen untersucht. Gemäß dem One Health-Ansatz standen dabei Mensch, Tier und Umwelt im Fokus. Vorhandenes Datenmaterial wurde zusammengetragen und ausgewertet. Um vorherrschende Probleme näher zu beleuchten, wurden Fallbeispiele entwickelt und Interviews mit zahlreichen Akteur*innen geführt. Alle Gespräche wurden aufgezeichnet und zu Kurzfilmen zusammengeschnitten. Sie sind wesentlicher Bestandteil einer Ausstellung zur globalen Resistenzproblematik: https://www.bukopharma.de/de/antibiotika

Dass Armut und Reichtum immensen Einfluss auf die Gesundheit haben, ist nicht neu. Das Thema Antibiotika-Resistenzen (ABR) bestätigt diesen Zusammenhang einmal mehr und wird die Ungleichheit weiter verschärfen. Denn die Behandlung resistenter Krankheitsformen dauert länger, ist weitaus teurer und hat mehr Nebenwirkungen. Auch die Heilungschancen sind schlechter. All das belastet öffentliche Kassen ebenso wie den privaten Geldbeutel. Bis 2030 könnten weltweit 24 Millionen Menschen aufgrund antimikrobieller Resistenzen in extreme Armut fallen, prognostiziert die Weltbank – die meisten in ärmeren Ländern. Denn hier existieren häufig keine sozialen Sicherungssysteme, die Wenigsten sind krankenversichert und ganze Familien gleiten bei langwierigen Erkrankungen eines Angehörigen in die Armut ab.2 Doch Antibiotikaresistenzen vergrößern nicht nur die Armut und schmälern die Aussicht Vieler, sich ein gesundes Leben leisten zu können. Der Zusammenhang gilt auch umgekehrt: Elende Lebensbedingungen und mangelnder Zugang zu Gesundheitsversorgung bzw. Bildung fördern massiv die Entstehung von Resistenzen und erhöhen signifikant das Risiko, sich mit resistenten Erregern zu infizieren. Die folgenden ­Beispiele aus drei Ländern werfen Schlaglichter auf soziodemografische Risikofaktoren von ABR. Ganz im Sinne des One-Health-Paradigmas3 nehmen sie die Bereiche Mensch, Tier und Umwelt in den Blick.

Indien: Guter Rat ist teuer

Indien zählt zu den Ländern mit den höchsten Resistenzraten weltweit. Resistente Erreger verursachen tödliche Infektionen bei Neugeborenen oder erschweren die Behandlung von Tuberkulose und Cholera. Armut, beengte Wohnverhältnisse und Mangelernährung heizen die Problematik an. Sie führen zu hohen Infektionsraten und schüren den massiven Verbrauch sowie Fehlgebrauch von Antibiotika. Deren Verbrauch hat sich in der Humanmedizin zwischen 2010 und 2015 in Indien mehr als verdoppelt. Selbstmedikation oder die Verordnung durch Heiler*innen bzw. informelle Ärzt*innen – vor allem im ländlichen Indien – sind gang und gäbe. Die selbsternannten Doktor*innen bieten kostengünstig ihre Dienste an und sind für arme Menschen häufig die einzige Chance auf eine medizinische Versorgung.4 In Indien praktizieren fünfmal so viele Heiler*innen wie ausgebildete Mediziner*innen. Sie werden massiv von Pharmafirmen umworben, denn die Gewinnspannen beim Verkauf von Antibiotika sind hoch. Umso häufiger sind irrationale Verschreibungen: Eine Auswertung von über 15.000 Rezepten aus solchen Praxen ergab, dass bei Antibiotika-Verschreibungen zu 95% Breitband-Antibiotika verordnet wurden, häufige Indikationen waren Zahnschmerzen, Fieber und Atemwegserkrankungen.5 Doch auch ausgebildete Ärzt*innen verordnen zu häufig Reserveantibiotika – nicht zuletzt, weil es an geeigneten Diagnostika und an Labortechnik fehlt, um den Erreger und seine Sensibilität zu bestimmen.

Tansania: Mangelnder Zugang zu Versorgung

In Tansania sind Antibiotika verschreibungspflichtig. Doch der Schwarzmarkt floriert und häufig wandern sie ohne Rezept über die Ladentheke. Auch Apotheken geben Antibiotika oft ohne Verschreibung ab, teilweise einzelne Tagesdosen, weil sich die Pa­tient*innen den kompletten Behandlungszyklus nicht leisten können. Eric Alexander Mboya und seine Kolleg*innen untersuchten die Abgabe von Antibiotika in Nord-Tansania. Sie befragten Erwachsene, die ein Antibiotikum in einer Apotheke erstanden hatten. 80% der Verkäufe waren ohne Rezept und etwa ein Viertel der Befragten kaufte lediglich einzelne Tabletten.6 Rund die Hälfte erhielt Antibiotika gegen Grippesymptome oder Husten. Bei Patient*innen ohne Krankenversicherung war der irrationale Gebrauch doppelt so häufig wie bei den Versicherten.

Besonders oft werden Penicilline irrational verkauft und falsch verwendet. Die Mittel sind preiswert, zeigen aber wegen hoher Resistenzraten kaum noch Wirkung. Ein Schlüsselproblem ist das fehlende Bewusstsein, so die Kinderkrankenschwester Pendo Masanja: »Es ist gängige Praxis, ein eigentlich für fünf Tage verschriebenes Antibiotikum abzusetzen, sobald die Symptome nachlassen.«7 Die Kombination aus mangelnder Kenntnis und fehlendem Fachpersonal treibt die Resistenzproblematik voran. Ländliche Gebiete sind am schwersten betroffen, denn hier macht sich der Personalmangel besonders stark bemerkbar. In den Gesundheitseinrichtungen fehlen Ärzt*innen und Pharmazeut*innen und wichtige Medikamente sind oft nicht vorrätig. Die Patient*innen müssen sich die Arzneimittel dann selbst beschaffen, aber es gibt nur wenige Apotheken und häufig Lieferengpässe.

Südafrika: Hohe Infektionsraten, hoher Verbrauch

Rund 5.500 Tonnen Antibiotika werden jährlich nach Südafrika importiert. Rund drei Viertel davon werden in der Humanmedizin verbraucht – das ist pro Kopf mehr als in den meisten anderen Ländern der Welt. Armutskrankheiten wie Tuberkulose und HIV/Aids sind weit verbreitet, das trägt zum hohen Verbrauch bei. Das Antibiotikum Cotrimoxazol macht z.B. im öffentlichen Sektor die Hälfte der gesamten Verbrauchsmenge an Antibiotika aus. Es wird gegen eine bei HIV-Patient*innen sehr häufige Form der Lungenentzündung eingesetzt. Die hohe HIV-Rate sorgt für einen riesigen Bedarf. Fast jeder fünfte Erwachsene ist mit dem HI-Virus infiziert.

Fehlverschreibungen sind ebenfalls eine immense Herausforderung. Sie sind gerade dort häufig, wo es an ­Hygiene, Zugang zu Diagnostika und preiswerten Therapien mangelt, erklärt Dr. Denasha Reddy, Internistin, in einem Krankenhaus in Soweto, Johannesburg: »Ärzte glauben, dass es ihren Patient*innen mit Antibiotika schnell besser geht und sie sind sich nicht wirklich bewusst, welche Folgen der falsche Gebrauch hat. In ressourcenschwachen Gegenden neigen wir ganz besonders zu diesem Handlungsmuster, auch weil der Zugang zu Behandlungsalternativen sehr begrenzt ist. Wir halten Antibiotika für eine sichere Maßnahme, um PatientInnen schnell zu kurieren.«

Brennpunkt Tiermedizin

Auf der ganzen Welt steigen seit Jahren die Mengen an Antibiotika, die an Tiere verabreicht werden. Besonders im globalen Süden wächst der Einsatz rasant – mit gravierenden Folgen. Eine Übersichtsstudie von Van Boeckel u.a. wertete die Daten aus über 900 wissenschaftlichen Arbeiten zu diversen resistenten Erregern wie E. coli, Salmonellen oder Staphylococcus aureus in ärmeren Ländern aus.8 Dabei zeigten sich besorgniserregende Trends: Von 2000 bis 2018 nahm die Wirksamkeit antibiotischer Wirkstoffe gegen diese Erreger bei Schweinen, Hühnern und Rindern deutlich ab. Hotspots der Resistenzentwicklung sind Regionen, die landwirtschaftlich besonders intensiv genutzt werden, z.B. Nordost-Indien, Nordost-China, Nord-Pakistan, die Südküste Brasiliens oder auch das Rote-Fluss-Delta in Vietnam. Vor allem die Geflügelproduktion birgt ein hohes Risiko. Sie ist in ärmeren Ländern weit verbreitet und die kommerzielle Mast ist hochprofitabel – auch weil sie nicht viel Platz braucht. Hühner bekommen aber mehr Antibiotika verabreicht als jedes andere Nutzvieh.9

Indien: Abhängig von den Fleischproduzenten

In Indien hat sich die Hühnermast innerhalb weniger Jahrzehnte zu einer gewinnträchtigen Branche entwickelt – mit hohem Einsatz an Antibiotika. Die Geflügelmast ist dabei nicht nur Sache industrieller Großbetriebe. Viele Kleinbauern, die als Haupterwerb Zuckerrohr oder Reis anbauen, nutzen die Geflügelproduktion, um ein zusätzliches Einkommen zu generieren. Große Fleischproduzenten liefern die Eintagsküken und kaufen den Bauern 40 Tage später die schlachtreifen Tiere ab. Die Firmen stellen die Futtermittel und Medikamente, darunter auch Antibiotika. Im Bedarfsfall schicken sie den firmeneigenen Tierarzt. »Wir müssen nur für Licht, Wasser und einen Stall sorgen«, erklärt ein Landwirt im Interview. Die Tierhalter sind komplett abhängig von den Firmen. Sie wissen kaum etwas über die gelieferten Medikamente, Informationsmaterial in der Landessprache gibt es nicht.

Tansania: Kaum Tierärzte und Behandlung nach Gutdünken

Auch in Tansania ist der Tierarzneimittel-Markt kaum reguliert. Zwar dürfen nur Veterinär*innen Antibiotika verkaufen. In der Praxis spielen die gesetzlichen Vorgaben jedoch kaum eine Rolle. Kontrollen sind selten und Tierärzt*innen rar. Nur ca. 250 praktizierende Veterinär*innen sind es landesweit bei einem Bestand von 40 Millionen Nutztieren, Geflügel nicht eingerechnet.10 Die Tierhalter*innen sind also größtenteils auf sich selbst gestellt und verwenden Antibiotika nach Gutdünken – zur Behandlung von Erkrankungen, prophylaktisch oder auch als Wachstumsförderer. Eine Umfrage bei Landwirt*innen ergab, dass nur 30% schon einmal von Antibiotika-Resistenzen gehört hatten. Gut die Hälfte wusste nicht, bei welchen Krankheiten Antibiotika einzusetzen sind und 40% hatten keine Kenntnis darüber, dass der Gebrauch bei Tieren auch Auswirkungen auf die mensch­liche Gesundheit haben kann. »Teilweise werden Medikamente verwendet, ohne dass die Bauern vorher die Gebrauchsanweisung gelesen haben. Sie verlassen sich einfach auf ihre Erfahrung oder auf das, was sie von Kollegen hören«, so ein Tierarzt. Entsprechend hoch sind die Resistenzraten und Antibiotika-Rückstände in Lebensmitteln wie Milch und Fleisch.

Gerade in armen Ländern sind die Lebensbedingungen ein entscheidender Faktor bei der Ausbreitung und Übertragung resistenter Keime. Oft werden Wasserstellen oder Wohnbereiche von Tier und Mensch gemeinsam genutzt. Schlachtabfälle werden aufs Land geworfen oder Kuhdung als Brennmaterial genutzt. Intensiver Viehhandel, häufige Besuche von Viehmärkten oder der Genuss ungekochter Milch sind ebenfalls eng verknüpft mit der Häufigkeit von resistenten Erregern.11

Resistente Keime in der Umwelt

Antibiotische Rückstände und resistente Erreger in der Umwelt sind in armen Ländern eine Triebfeder von ABR. Vermutlich spielen sie eine entscheidende Rolle bei der Entstehung extrem resistenter Tuberkulose-Erreger und anderer multiresistenter Keime. Fehlende Abfallentsorgung und Abwassersysteme sind dabei ein zentrales Problem.12 In Ländern mit niedrigem Pro-Kopf-Einkommen werden lediglich 8% des kommunalen und industriellen Abwassers behandelt. In Ländern mit hohem Pro-Kopf-Einkommen sind es 70%.13 In Südafrika wurden beispielsweise Rückstände von Fluorchinolonen und Makroliden sowie Cotrimoxazol, im Oberflächenwasser oder in Sedimenten von Flüssen nachgewiesen. Die Substanzen gelangen mit Abwässern, häuslichen Abfällen oder durch Lecks in der Kanalisation in die Umwelt. Nicht selten werden Reste von Antibiotika direkt in den Abfluss entsorgt oder landen auf Mülldeponien. Gerade in Armenvierteln, wo zahlreiche Haushalte nicht über eine Kanalisation oder sanitäre Einrichtungen verfügen, ist das ein ernstes Problem.

Antibiotikaproduktion in Indien

In Indien tragen internationale Pharmafirmen, die hier günstig Antibiotika produzieren lassen, Schuld am massiven Eintrag in die Umwelt. Die Stadt Hyderabad gilt mit über 30 Fabriken als Hochburg der Pharmaproduktion. Rund um die Produktionsanlagen ist das Wasser mit Antibiotika und hochresistenten Keimen verseucht. Ein Forscherteam des NDR entnahm Proben aus Abwasserkanälen, Bächen, Flüssen, Teichen und auch von Trinkwasser. In fast allen Proben fanden sich resistente Bakterien. Nur zwei waren unbelastet – sie stammten aus den Wasserhähnen eines Vier-Sterne-Hotels. Dagegen war das Trinkwasser aus zwei Siedlungen und das Grundwasser aus einem Bohrloch mit multiresistenten Erregern verunreinigt.14 Wie sich der massive Eintrag von Antibiotika in die Umwelt langfristig auswirkt, ist bislang kaum untersucht. Die Schätzungen und Richtlinien, die für Industrieländer gelten, sind jedenfalls von der Realität in armen Ländern meilenweit entfernt.

Kaum belastbare Daten

Menschen in ressourcenschwachen Settings erwerben resistente Keime mit höherer Wahrscheinlichkeit ambulant bzw. im häuslichen und sozialen Umfeld. Eine brisante Rolle spielen ­Resistenzmechanismen und Resistenzgene wie NDM-1 (New Delhi Metallobeta-lactamase-1), die sich in armen Ländern entwickelt haben und weltweit ausbreiten. Doch die Datenlage ist spärlich. Armut und fehlende staatliche Gesundheitsversorgung führen zu großen Lücken bei der Datenerhebung und behindern ein effektives Resistenz-Monitoring.15 Denn Berichts- und Überwachungssysteme benötigen gut ausgestattete Labors und geschultes Personal. Arme haben außerdem kein Geld für kostenpflichtige diagnostische Tests. Es werden also vorrangig Resistenzen bei reichen Patient*innen erfasst, was die existierenden Daten erheblich verzerrt. Soziale Determinanten von ABR weltweit in den Blick zu nehmen und weiter zu erforschen ist also bitter nötig. Armutsbekämpfung und Universal Health Coverage – der Zugang zu einer qualitativ hochwertigen Gesundheitsversorgung – sind indes die beste Medizin gegen die Entstehung und Ausbreitung von Resistenzen weltweit.

Claudia Jenkes ist von Beruf Journalistin. Sie arbeitet als Geschäftsführerin und Projektkoordinatorin bei der BUKO Pharma-Kampagne. Interessenkonflikte: Ihr oblag die Koordination des oben beschriebenen Projektes zu ABR.

Fußnoten

1. OECD: Stemming the Superbug tide, 2018, in: www.oecd.org/health/stemming-the-superbug-tide-9789264307599-en.htm – Zugriff 2.12.20
2. Siehe dazu: https://bukopharma.de/de/themen/armut-und-gesundheit
3. Das One-Health-Konzept nimmt die komplexen Zusammenhänge der Resistenzbildung zwischen Mensch, Tier und Umwelt in den Blick. Es strebt die enge Zusammenarbeit aller Akteure an, um Lösungsansätze zu entwickeln – und zwar weltweit. Denn Resistenzen bleiben nicht auf einzelne Regionen und Populationen beschränkt. Internationaler Warenverkehr und wachsende Mobilität tragen dazu bei, dass resistente Bakterien geographische Grenzen in kürzester Zeit überwinden.
4. Fischer C et al.: Um jeden Preis? Untersuchung des Geschäftsverhaltens von Boehringer Ingelheim, Bayer und Baxter in Indien, BUKO Pharma-Kampagne, Bielefeld 2011, in: www.bukopharma.de/images/pharmabriefspezial/2011/2011_01_Spezial_Indien.PDF - Zugriff 15.1.2020
5. Khare S et al.: Antibiotic Prescribing by Informal Healthcare Providers for Common Illnesses: A Repeated Cross-Sectional Study in Rural India, Antibiotics Basel 2019; 8(3), p 139 doi:10.3390/antibiotics8030139
6. Mboya E. A. et al.: Irrational use of ­antibiotics in the Moshi Municipality Northern Tanzania: a cross sectional study, The Pan African Medical Journal 2018; 31(165), in: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6492205/ – Zugriff 25.3.2020
7. Pendo Masanja, Kinderkrankenschwester, im Interview mit der RBA-Initiative im Dezember 2019
8. van Boeckel TP et al.: Global trends in antimicrobial resistance in animals in low- and middle-income countries, Science 2019; 365(6459), p 1266 doi:10.1126/science.aaw1944
9. Rousham EK et al.: Human, animal and environmental contributors to antibiotic resistance in low-resource settings: integrating behav-ioural, epidemiological and One Health approaches, Proceedings of the Royal Society 2018; 285(1876), p 1-9 doi:10.1098/rspb.2018.0332
10. Angaben der Welttierschutzorganisation. Background  Tanzania https://welttierschutz.org/en/vets-united/tanzania/ – Zugriff 18.3.2020
11. Murugan Subbiah et al: Antimicrobial resistant enteric bacteria are widely distributed amongst people, animals and the environment in Tanzania, Nature Communications 2020, volume 11, Article number: 228, in: www.nature.com/articles/s41467-019-13995-5 – Zugriff 18.3.2020
12. WHO, FAO, OIE: Technical brief on water, sanitation, hygiene and wastewater management to prevent infections and reduce the spread of AMR, 2020
    Weltwasserbericht der Vereinten Nationen. Zusammenfassung, Colombella 2017
13. Lübbert C et al.: Environmental pollution with antimicrobial agents from bulk drug manufacturing industries in Hyderabad, South India, is associated with dissemination of extended-spectum beta lactamase and carbapenemase-producing pathogens, Infection 2017; 45(4), p 479-491 doi:10.1007/s15010-017-1007-2
14. IACG: No time to wait. Securing the future from drug-resistant infections. Report to the Secretary General of the United Nations, 2019, in: https://www.who.int/antimicrobial-resistance/interagency-coordination-group/IACG_final_report_EN.pdf?ua=1 – Zugriff 27.1.2020

(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Soziale Ungleichheit und Gesundheit, Nr. 4, Dezember 2020)