GbP 3-2020 Brunnett

Rassismus und Gesundheit

Von Regina Brunnett

Der Aufsatz von Regina Brunnett erschien zuerst 2016 im Jahrbuch für Kritische Medizin. Er zählt zu den grundlegenden Texten für eine kritische Diskussion von Rassismus im Gesundheitswesen im deutschsprachigen Raum. Wir danken der Autorin, dass wir die gekürzte Fassung hier veröffentlichen dürfen.

Es liegen bislang nur wenige Arbeiten und Studien im deutschen Sprachraum vor, die sich explizit mit dem Thema Rassismus bzw. Diskriminierung und Gesundheit befassen. Vielmehr stehen in Deutschland bislang noch die ­Beschreibung der gesundheitlichen Situation von Migrant*innen und ihre gesundheitliche Versorgung im Vorder­grund. Es werden folglich überwiegend quantitativ-empirische Studien durchgeführt. Bereits vorhandene Daten weisen auf eine höhere Krankheitslast und Zugangsbarrieren in der Gesundheitsversorgung für verschiedene migrantische Gruppen hin.

Für die empirische Forschung einflussreich war die Entwicklung der Kategorie »Menschen mit Migrationshintergrund«, die seit 2005 etabliert und in repräsentativen Bevölkerungsumfragen, z.B. dem Mikrozensus oder dem SOEP (Sozio-ökonomisches Panel: eine repräsentative Wiederholungsbefragung in Deutschland zu Themen wie Einkommen, Zugang zu Bildung und Arbeit, Vermögen) verwandt wurde. Auf dieser Grundlage wurde ein Indikatorensatz entwickelt, mit dem Ziel migrationsspezifische Lebenslagen und soziale Einwanderungskonstellationen differenziert zu erfassen.

Der Nachteil der Kategorie »Menschen mit Migrationshintergrund« besteht darin, dass Migrant*innen durch die Kategorisierung als homogene Gruppe konstruiert werden. Die Diversität der Gruppen, sowie die Pluralität von Lebenslagen und sozialen Verhältnissen können dadurch nicht sichtbar werden. Das Dilemma zwischen Differenzierung und Zuschreibung lässt sich nicht einfach mit der Pluralisierung von Kategorien lösen, sondern erfordert alternative theoretisch-analytische Modelle wie auch die Integration von reflexiven Zugängen und Denkweisen in Public Health.

Erst durch die Verschiebung vom Status eines Merkmals zu gesellschaftlichen Verhältnissen erhält die Frage danach Sinn, welche (spezifischen) sozialen Determinanten für die gesundheitliche Lage verschiedener migrantischer Gruppen wirksam werden und welche Bedeutung Haltungen, Einstellungen und Handeln der Mehrheitsgesellschaft haben.

1. Rassismus als Ungleichheitsstruktur

Erfahrungen von Rassismus und Diskriminierung gehören – bei großer Unterschiedlichkeit in Bezug auf Kolonialgeschichte und Apartheid – in Europa und Nord- und Lateinamerika, Kanada oder Australien zum Alltag migrantischer Personengruppen. Im angloamerikanischen Public-Health-Diskurs wird Rassismus als Ungleichheitsstruktur markiert.

Als Ungleichheitsstruktur benannt, erfolgt ein Wechsel in der Perspektive: Nicht allein die Erfahrungen und gesundheitlichen Lebenslagen der mi­grantischen Gruppen, sondern ihre soziale und kulturelle Bedingtheit, also auch die Auswirkungen von Herrschafts- und Gewaltverhältnissen in den Mehrheitsgesellschaften auf die gesundheitliche Situation von Menschen geraten in den Blick und sind so Veränderungen zugänglich.

Rassismus umfasst alle strukturellen Benachteiligungen auf der Grundlage von race, Ethnizität, Kultur oder Religion, wobei in den Konstruktionen der Mehrheitsgesellschaft die Kategorien vielfach miteinander verknüpft und so »aufgeladen« werden. Die im angloamerikanischen Public­Health-Diskurs im Weiteren verwandten Konzepte von Rassismus sind unterschiedlich; mindestens aber wird zwischen personellen, interpersonellen und strukturellen Wirkweisen unterschieden; teilweise wird auch internalisierter Rassismus einbezogen.

Verschiedene Formen von Rassismus gehören Public-Health-Studien aus dem anglo-amerikanischen Sprachraum zufolge zu den sehr häufigen Erfahrungen migrantischer Gruppen. Ferdinand et al. (2015) haben in Australien die Culturally and Linguistically Diverse (CALD) Experiences of ­racism surveys bei Erwachsenen durchgeführt. Nahezu 2/3 der Teil­neh­mer*innen der Studie berichteten von einer bis neun und mehr diskriminierenden Handlungen in den letzten zwölf Monaten, ca. 1/3 hatte keine solche Erfahrung gemacht. Unter den Formen der Diskriminierung wurden von mehr als der Hälfte derjenigen mit der Erfahrung von diskriminierenden Handlungen Sprüche, Witze oder das Hören von Stereotypen über racial, ethnisch-kulturelle oder religiöse Gruppen genannt. Diskriminierungen kamen im öffentlichen Raum, bei ihrer Erwerbstätigkeit, in Geschäften und Verkehrsmitteln und im System der Gesundheitsversorgung vor. Ein besonderes Augenmerk auf weitere politische Einstellungen der Mehrheitsbevölkerung etwa zu Flüchtlingspolitik, Grenzregimen oder zum Recht auf Nutzung öffentlicher Räume richtet der empirische Befund der australischen Studie, dass Erfahrungen von Diskriminierung stärker sind, wenn Kleidung oder andere äußere Merkmale als (eindeutiges) Zeichen für Migrationsstatus oder / und ethnische Zugehörigkeit gewertet werden. Entsprechend haben mehr Männer als Frauen und besonders Muslimas (erklärt wurde das mit dem Tragen von Hijabs, Niqabs oder Burkas) und männliche Sikhs (erklärt wurde das mit dem Tragen von Turbanen) in der CALD-Studie häufigere rassistische Diskriminierungen angegeben.

In die gleiche Richtung weist die Studie von Perreira und Telles (2014), die sich auf lateinamerikanische Länder bezieht. Sie fanden heraus, dass Hautfarbe mit subjektiver Gesundheit korreliert – diejenigen mit hellerer Hautfarbe oder Weiße berichteten höhere Raten von guter oder sehr guter Gesundheit als solche mit mittleren Hautfarben oder Indigene. Diese hatten die schlechtesten Quoten subjektiver Gesundheit. Perreira und Telles bezeichnen dies als Skin Colour Gradient. Allerdings wirkt sich Selbstidentifikation ihren Auswertungen zufolge nicht auf subjektive Gesundheit aus. Im Vordergrund steht vielmehr die Attribution der Skin Colour, die sich ihren Analysen zufolge vermittelt über den SES (Socio Economic Status, der über die Indikatoren Bildung, Einkommen und Beruf bestimmt wird), differenziert nach Bildung und Wohlstand, und die erfahrene Diskriminierung auf subjektive Gesundheit auswirkt.

Angehörige von Mehrheitsgesellschaften konstruieren nicht nur Ethnizität oder race anhand äußerlicher Zeichen, sondern dies geht häufig einher mit diskriminierenden Verhaltensweisen in alltäglichen Interaktionen oder in Institutionen.

Aus der sozialwissenschaftlichen Ungleichheitsforschung, insbesondere der Gender-Forschung, ist bekannt, dass Ungleichheitsstrukturen komplex und intersektional gestaltet sind, Erfahrungen von Diskriminierung also entlang verschiedener Achsen von Ungleichheiten und Benachteiligungen gemacht werden (können). So berichten auch Dutra et al. (2015) davon, dass sich in Lateinamerika Klassendiskriminierung stärker auf die subjektive Gesundheit auswirke als die ethnische oder racial Diskriminierung, während Schwarze Südafrikaner*innen über höhere Raten von nicht-racial Diskriminierung und niedrigere Raten von racial Diskriminierung als in US-Samples berichten würden. Es bleibt also zu klären, in welchem Verhältnis Rassismus und andere Achsen der Ungleichheit zueinander stehen. Es ist fraglich, ob dies in allen empirischen Studien über Rassismus und Gesundheit mit untersucht wurde. Die wenigen hier aufgeführten Befunde verweisen jedoch darauf, dass historische, soziale und kulturelle, darunter auch postkoloniale Verfasstheit von Gesellschaften, im Kontext von Public Health in eine Analyse einzubeziehen wären.

2. Gesundheitliche Folgen von Rassismuserfahrungen

Rassismus wirkt sich negativ auf physisches und psychisches Stresserleben von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen aus. Erwachsene stehen im Folgenden im Mittelpunkt. Modifizierend in Bezug auf das Stresserleben wirken sich Bewältigungsstile, soziale Klassenzugehörigkeit und das Bildungsniveau aus. Menschen mit einem höheren Bildungsabschluss geben in den Befragungen häufiger Diskriminierungen an. Es wird davon ausgegangen, dass dies durch stärkere Reflexion und kognitive Einordnung und damit die Fähigkeit zur Distanzierung von der eigenen Erfahrung bedingt ist.

Die empirischen Befunde über Auswirkungen von Rassismus auf körperliche Gesundheit und Krankheit sind bislang nicht eindeutig. So belegen einige Studien besonders bei chronischen und gravierenden Diskriminierungen, u.a. bedingt durch den dauerhaft erhöhten Cortisol Spiegel im Blut, erhöhte Risiken für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schlafstörungen, erhöhten Blutdruck und erhöhte Mortalität. Andere empirische Studien können keine eindeutigen Zusammenhänge zwischen den Erfahrungen von Rassismus und Erkrankungen, z.B. kardio-vaskuläre Erkrankungen, nachweisen.

Eindeutiger sind empirische Befunde in Bezug auf die psychosozialen Auswirkungen von Rassismus. Paradies et al. (2015) haben mit ihrer Metaanalyse herausgefunden, dass Rassismus mit einer generell schlechteren psychischen Gesundheit korreliert, besonders mit Depressionen und Ängsten. Möglicherweise vermittelt über die psychologischen Stresserfahrungen, zeige sich eine deutliche Korrelation zwischen rassistischen Erfahrungen im Alltagsleben und gesundheitsschädlichen Verhaltensweisen, wie z.B. Rauchen, missbräuchlichem Konsum von Alkohol und anderen Drogen. Dieses Handeln ist jedoch abhängig von der Häufigkeit der diskriminierenden Erfahrungen und ihrer Schwere – ein höheres Risiko korreliert mit der Häufigkeit und der Schwere von Diskriminierungserfahrungen.

Ziegler und Beelmann (2009) zitieren ein Experiment, nach dem das Stresserleben von Personen und der Blutdruck im Anschluss an Erfahrungen von Diskriminierungen bei dem Anschauen von Bildern mit rassistischen Handlungen ansteigen. Dieser Blutdruckanstieg sei bei Menschen ohne vorherige Diskriminierungserfahrungen nicht nachzuweisen. Zudem würden chronische soziale Zurückweisung und sozialer Ausschluss Gefühle von Wut und Ärger steigern, die Sensitivität für Zurückweisungen steige und künftige Situationen würden als konflikthafter und bedrohlicher wahrgenommen. Dies führe dazu, dass für folgende negative Emotionen, die in Diskriminierungserfahrungen auftreten, mehr Bewältigungsressourcen benötigt werden. Langfristig wird die Selbstregulierungskapazität der Individuen dauerhaft beeinträchtigt. Die Autor*innen sprechen von Minoritäten Stress bzw. Minoritäten bezogener Stresserfahrung, die Angst vor Zurückweisung und – sehr häufig – internalisierte Selbstabwertung beinhalte.

Vom Minoritäten Stress, bedingt durch alltägliche Erfahrungen von Rassismus, müssen die Folgen von Übergriffen im engeren Sinne unterschieden werden. Menschen, die Erfahrungen von Angriffen und körperlicher Gewalt machen mussten, haben laut Ziegler und Beelmann (2009) ein dreimal so hohes Risiko für Depressionen und eine fünfmal so hohe Prävalenz psychotischer Erkrankungen. Die schwerwiegenden Folgen traumatischer Erfahrungen infolge von Gewalt sind inzwischen gut belegt.

Es bleibt jedoch mit Blick auf die Verbesserung der Gesundheit verschiedener migrantischer Gruppen zu verstehen, wie und auf welche Weise rassistische Erfahrungen im Alltag sich unterhalb der Schwelle von direkter psychischer oder körperlicher Gewalt auf Gesundheit auswirken.

3. Wege der Beeinträchtigung von Leben und Gesundheit durch Rassismus

Rassismus kann zunächst mit anderen sozialen Determinanten für Gesundheit interagieren oder zu höheren Risiken führen. Besonders bedeutsam ist ökonomische und soziale Deprivation, die wesentlich durch einen schlechteren Zugang zum Bildungssystem und zum Arbeitsmarkt mit bedingt ist.

Ferner kann Rassismus emotionale und kognitive Prozesse und damit verbundene Psychopathologie beeinflussen. Besonders internalisierter Rassismus und Selbst-Stereotypisierung können zu einem geringeren Selbstwertgefühl und schlechterem psychologischen Wohlbefinden führen, die sich über verschiedene Wege auf Gesundheit auswirken.

Ungesunde Verhaltensweisen wie Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum, mangelnde Bewegung oder kohlehydrat- und fettreiche Ernährung können entweder direkt als Stressbewältigung oder indirekt über verringerte Selbstregulation oder, wie es einige Autor*innen vertreten, als »everyday resistance« wirksam werden. Ferdinand et al. (2015) zufolge kann Angst vor antizipierter Diskriminierung in spezifischen Settings zur sozialen Isolation von Individuen und Communities führen und somit indirekte Auswirkungen auf Gesundheit entfalten. Eine besondere Stellung nehmen Wissen und Kommunikation sozialer Gruppen ein, die sich auf Einstellungen und Gesundheitsverhalten auswirken können. Schließlich resultiert körperliche und emotionale Verletzung aus rassistischer Gewalt.

Die bisher beschriebenen Wege, über die Rassismus Leben und Gesundheit beeinträchtigen kann, sind im Rahmen eines bio-psycho-sozialen Modells erklärbar. In der Public­Health-Forschung wird ein solches bio-psycho-soziales Modell etwa durch den Lebenslaufansatz oder die These der transgenerationalen Weitergabe von traumatischen Erfahrungen über Generationen vertreten.

Gleichwohl bleiben in diesen Ansätzen soziale, kulturelle und ökonomische Verhältnisse in der Regel unterbelichtet. Der Lebenslaufansatz bleibt etwa eindimensional, weil sein Zugang zu Gesellschaft vom Individuum aus erfolgt, und diese so in Ereignisabfolgen und damit auch unterschiedliche Pfade zerlegt werden kann. Die Frage der Verantwortlichkeit für strukturellen Rassismus bleibt dabei ebenso unberücksichtigt wie strukturelle Einflüsse und Bedingungen jeder Art, so auch von sozialen, ökonomischen und politischen Verhältnissen.

Krieger (2014) entwickelt eine ökosoziale Theorie von Gesundheit, die Perspektiven auf biologischer, öko-sozialer und sozialer Ebene miteinander verknüpft. Dabei geht sie von Verkörperung aus und analysiert diese in Bezug auf Pfade der Verkörperung: unter dem Blickwinkel sozialer Arrangements von Macht, Eigentum, Produktion, Konsum und Reproduktion auf der einen Seite sowie biologischen Möglichkeiten und Grenzen auf der anderen Seite. Krieger betont dabei die Notwendigkeit, das komplexe Zusammenspiel von Exposition, Anfälligkeit und Widerstand auf unterschiedlichen Ebenen (individuell, Nachbarschaft, nationale, inter- oder supranationale Ebene) und in unterschiedlichen Bereichen (Arbeit, Schule etc.) sowie die Verantwortlichkeiten und die Handlungsfähigkeit von Institutionen und Wissenschaft zu berücksichtigen.

Mit diesem theoretischen Hintergrund kommt sie zu weiterführenden Ergebnissen: So bezieht sie die Kategorien sozial auferlegte Traumata, gezieltes Marketing von gesundheitsschädigenden Lebensmitteln und Widerstand gegen racial Unterdrückung als Einflussfaktoren auf Gesundheit mit ein. Dies zeigt deutlich, dass gesundheitliche Ungleichheit verschiedener migrantischer Gruppen als »biologischer Ausdruck von Rassismus« zu bezeichnen ist – und eine konsequent soziale Perspektive beinhaltet. Damit integriert die öko-soziale Theorie von Gesundheit bio-psycho-soziale Modelle, geht aber weit über diese hinaus, indem sie soziale, kulturelle und ökonomische Verhältnisse systematisch einbezieht. Dadurch kann sie individualistische und biologistische Verkürzungen vermeiden.

4. Anschlüsse für Kritische Gesundheitswissenschaften

Von besonderem Interesse für Kritische Gesundheitswis­senschaften ist zunächst die grundsätzliche Frage nach gesundheitsschädigenden Wirkungen von Rassismus. Die oben skizzierten Studien haben gezeigt, dass rassistische Diskriminierungen und Abwertungen die Gesundheit verschiedener migrantischer Gruppen beeinträchtigt. Aus Public-Health-Perspektive ist dies weder mit Gerechtigkeit in Bezug auf den Zugang zu Gesundheitsversorgung noch mit einem Menschenrecht auf Gesundheit und körperlich-psychische Unversehrtheit zu vereinbaren.

Die Public-Health-Forschung in Deutschland könnte viel von den anglo-amerikanischen Studien profitieren. Denn die Stärken vieler angloamerikanischer Studien zu Rassismus und Gesundheit liegen darin, dass sie explizit einen makrostrukturellen herrschaftskritischen und ge­sellschaftsstrukturellen Zugang zu Rassismus zugrunde legen. Dieser ist in materialistischen, soziologischen, postkolonialen Ansätzen oder/und in antirassistischer Bildungsarbeit verwurzelt. Dadurch kann die beschreibende Betrachtung sozialer Ungleichheiten überwunden werden. Vielmehr rückt die Perspektive auf Herrschaft Analysedimensionen von Hegemonie, Widerstand, agency in den Vordergrund. Damit ist in vieldimensionaler Weise die Hegemonie gesellschaftlicher Kräfteverhältnisse von Interesse und damit Umkämpftheit, wie auch die Interessen und Handlungsstrategien verschiedener gesellschaftlicher Akteur*innen erfasst. Der Blick auf Struk­turen, die sich auf Gesundheit auswirken, somit auch auf Rassismus, erweitert sich mittels einer hegemonietheoretischen Perspektive im Hinblick auf ihre Kontingenz und die ­Notwendigkeit ihrer beständigen Reproduktion.

Im Mittelpunkt dieser Prozesse steht der Körper in seinem Verhältnis zur Gesellschaft. Krieger und andere stellen das gesundheitliche Ergebnis – also die biologisierte Manifestation von Rassismus als Verkörperung – in den Mittelpunkt. Der Blickwinkel der Verkörperung kann aber auch genutzt werden, um die gesellschaftliche Seite der gesundheitlichen Beeinträchtigungen weiterführend näher zu beleuchten. Dazu gehört die Analyse sozialer Beziehungen zwischen herrschenden und beherrschten Klassen (Bourdieu). Denn Bourdieu zufolge existiert eine hegemoniale »abgepresste Übereinkunft« zwischen Herrscher*innen und Beherrschten. Es gehört nach Bourdieu zu den konstitutiven Praxen sozialer Herrschaft, dass Menschen / Personengruppen, die häufig Abwertung und Diskriminierung erfahren, dazu imstande sind, sich durch den Blick der Herrschenden mit deren Augen als unterlegen wahrzunehmen. Dies produziert und reproduziert sich durch alltägliche, kleine Gesten, Blicke, Bemerkungen, Sprache oder bildliche Darstellungen. Die bei Beherrschten auftretenden Gefühle wie Stress, Scham oder Peinlichkeit drücken soziale Herrschaftsbeziehungen aus. Mit Bourdieu lässt sich dieses Verhältnis als »symbolische Gewalt« bezeichnen.

Es ist aus meiner Sicht vielversprechend für Public Health, die ökosoziale Theorie Nancy Kriegers und die Analyse symbolischer Gewalt unter dem Fokus der Verkörperung zu verknüpfen. Kritischer Gesundheitswissenschaft käme damit die Aufgabe zu, die kritische Perspektive in doppelter Weise auf Gesundheit / gesundheitliche Lage und auf soziale Herrschaftsverhältnisse als gesellschaftliche Verhältnisse zu beziehen. Mit symbolischer Gewalt wird der Blickwinkel gerichtet auf das Verhältnis zwischen Herrschenden und Beherrschten; die Analyse gesundheitlicher Ungleichheit verschiedener Gruppen im Kontext von Public Health könnte so aus der zirkulären empirischen Bestätigung der Benach­teiligung herausführen und in einen größeren Kontext gesellschaftlicher Verhältnisse gestellt werden.

Das hieße bezogen auf Rassismus und Gesundheit: soziale Ungleichheit, Flüchtlingspolitik, die Politik der Schließung der Grenzen in Europa, Rechtspopulismus und rassistische Hetze in Europa, das Erstarken von Islamophobie oder die Darstellung von Migrant*innen und Flüchtlingen in den Medien in Public Health mit einzu­beziehen; Verantwortlichkeiten für diese Politiken und Unterdrückung ­ sowie Handlungsspielräume von Migrant*innen und Flüchtlingen in Bezug auf ihr Leben und ihre Gesundheit klar zu benennen und in die Analyse gesundheitlicher Lagen einzubeziehen.

Damit werden die Analyse von gesundheitlichen Lagen und das Entwickeln geeigneter gesundheitsförder­licher Interventionen in einen antirassistischen und gesellschaftskritischen Kontext eingebettet und die Adressat*innen wie auch die Form der Interventionen würden sich anders gestalten. So wäre dann die Mehrheitsgesellschaft und nicht in erster Linie die migrantischen Gruppen selbst – Zielgruppe von gesundheitsförderlichen und gesellschaftlichen Interven­tionen, z.B. durch antirassistische politische Bildungsarbeit, Anti-Diskriminierungskampagnen, politische Initiativen, Gesetzgebungen. In Bezug auf migrantische Gruppen kommt neben kompensatorischen gesundheitsförderlichen Interventionen die Erweiterung der Handlungsfähigkeit in Frage; dazu gehört auch politischer Widerstand.

Mit Krieger wäre also hervorzuheben, dass es auch darum geht, dass Migrant*innen mehr Handlungsmächtigkeit im Sinne der Ottawa-Charta durch politischen Widerstand gewinnen. Hierdurch lasse sich nachweislich das Risiko für Bluthochdruck bei Afroamerikaner*innen senken. Entsprechende Studien stehen für Deutschland noch aus.

Dr. Regina Brunnett, Diplom-Soziologin, Gesundheitswissenschaftlerin, Professorin für Gesundheitswissenschaften an der Hochschule für Wirtschaft und Gesellschaft Ludwigshafen. Arbeitsschwerpunkte: soziale und gesundheitliche Ungleichheit, Diversität und Gesundheit.

(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Rassimus im Gesundheitswesen, Nr. 3, Oktober 2020)


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