Die Konstruktion von »minderwertigen Patientengruppen«

Jérémy Geeraert über strukturellen Rassismus im Gesundheitssystem

Neulich hat mich Frau B angerufen, um mich um Hilfe zu bitten wegen starker Schmerzen im Intimbereich. Frau B lebt illegalisiert in Berlin und hat keine Krankenversicherung. Ich habe sie im Rahmen meiner Aktivität im Medibüro kennengelernt. Am Telefon erklärte sie mir, sie habe die Schmerzen schon seit über einer Woche gehabt. Erst als die Schmerzen unerträglich geworden seien und sie sich ernsthaft um ihre Gesundheit Sorgen gemacht habe, habe sie mich angerufen. Ich empfahl ihr, ins nächste Krankenhaus in die Notaufnahme zu gehen und dem Gesundheitspersonal zu sagen, dass es sich um eine Notfallbehandlung handele. Eine Stunde später rief sie mich sehr verzweifelt erneut an und erzählte mir, dass sie keinen Arzt sehen durfte, wenn sie nicht vorher 300 Euro zahlte. Ich empfahl ihr, in ein anderes Krankenhaus zu gehen, das mit dem Medibüro kooperiert und von dem ich weiß, dass Pa­tient*innen ohne Krankenversicherung nicht weggeschickt werden. Eine Stunde später bekam ich von Frau B die Nachricht, dass sie gleich wegen einer Blutvergiftung notoperiert werde.

Was ist struktureller Rassismus und wie zeigt er sich im Gesundheitssystem? Wie wirkt er sich auf Betroffene aus? Der Fall der illegalisierten Frau B, die von der Notaufnahme weggeschickt wurde, ist aus mehreren Gründen exemplarisch. Er zeigt, wie struktureller Rassismus oft über Ecken geht, sich nicht als offener Rassismus zeigt, indirekt aber umso wirksamer ist. Anscheinend wird Frau B nicht medizinisch versorgt, weil sie die 300 Euro nicht zahlen kann. Die Gründe aber, warum sie keine Krankenversicherung hat und warum sie überhaupt so lange gewartet hat, bevor sie medizinische Hilfe suchte, liegen in den rassistischen Strukturen des deutschen Gesundheitssystems.

Der Begriff von strukturellem Rassismus verweist laut der Bundeszentrale für politische Bildung auf »das Zusammenwirken von gesellschaftlichen und staatlichen Institutionen und Behörden, ihren Normen und Praktiken in der Produktion und Reproduktion von Rassismus«. In Deutschland leben mehrere hunderttausend Menschen ohne Aufenthaltsstatus und sind de facto aus dem Gesundheitssystem ausgeschlossen. Ein Grund dafür ist, dass seit den 1990er Jahren staatliche Institutionen des Gesundheitswesens in die Durchsetzung einer repressiven Migrationspolitik involviert sind. Sie sind aktive Player der Migrationspolitik geworden, indem sie bestimmte Migrant*innengruppen (e.g. illegalisierte Migrant*innen) aus dem gesetzlichen Gesundheitsschutz ausgeschlossen haben und anderen Gruppen (e.g. Asylbewerber*innen, EU-Bürger*innen) den Zugang zu medizinischer Versorgung eingeschränkt oder erschwert haben. Hierdurch wurden im Gesundheitssystem Gruppen mit minderwertigem Gesundheitsschutz geschaffen.

Diese Migrant*innengruppen haben in Deutschland keinen oder nur einen begrenzten Zugang zur medizinischen Versorgung. Dies ist umso überraschender, wenn nicht gar skandalös, als Deutschland internationale Menschenrechtskonventionen unterschrieben hat, in denen ein Recht auf Zugang zur medizinischen Grundversorgung für alle Menschen verankert ist (u.a. UN-Pakt für wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte; EU-Grundrechte-Charta; Europäische Sozialcharta). Außerdem unterstützt Deutschland aktiv das Ziel der WHO für 2030: universal health coverage. Wie kommt es also, dass für bestimmte Gruppen von Menschen, die sich in Deutschland aufhalten, das Recht auf Gesundheitsversorgung nicht umgesetzt wird?

Um Migrationsbewegungen nach Deutschland abzuschwächen, wurde die Strategie entwickelt, ein sogenanntes hostile environment (Edmond-Pettitt, 2019) zu schaffen. Dieser Begriff bezeichnet eine Richtung restriktiver Migrationspolitik, die sich durch drei Charaktermerkmale auszeichnet: 1) die Senkung der Anzahl bewilligter Aufenthaltstitel (damit einhergehend ist der Anstieg Illegalisierter); 2) die Verbreitung von nationalistischen Prinzipien in der Aufteilung von Sozialleistungen (Zugangskriterien, die auf der Staatsangehörigkeit oder der Messung der »Integration« basieren); 3) die Verbreitung eines entmenschlichenden Diskurs über illegalisierte Migrant*innen sowie Migrant*innen mit einem prekären Aufenthaltstitel (e.g. Asylbewerber*innen, Menschen mit Duldung, Saisonarbeiter*innen aus Osteuropa).

So haben viele Migrant*innen (mit oder ohne Aufenthaltstitel) in Deutschland keinen Anspruch auf eine gesetzliche Krankenversicherung, wenn sie sozial bedürftig oder arbeitslos sind. Stattdessen bekommen sie reduzierte Versorgungsleistungen durch das Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG)1. Laut dem Gesetz bekommen diese Gruppen eine medizinische oder zahnärztliche Behandlung nur im Falle von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen (ausgenommen ist die Versorgung schwangerer Frauen, die gewährleistet sein muss). Die Umsetzung dieser Sondergesetze für bestimmte Migrant*innengruppen wird auf Landesebene organisiert, was zu großen regionalen Unterschieden führt. Im härtesten Fall müssen kranke, prekäre Migrant*innen einen Krankenschein beim Sozialamt beantragen2. Diese Praxis erhöht die Verwaltungshürden und die allgemeine Barriere zum Zugang zur medizinischen Versorgung immens, insbesondere für Gruppen, die die deutsche Sprache nicht beherrschen oder mit der administrativen Kultur nicht vertraut sind. Außerdem werden dadurch im Gesundheitswesen Kategorien von nicht-deutschen Patient*innen konstruiert. In diesen Kategorien erscheint der Körper der Betroffenen als weniger schützenswert als der vom Rest der Bevölkerung. Der institutionelle Rassismus verfestigt sich in den Körpern der Betroffenen durch Sonderregelungen und Sonderverfahren. Dieses Phänomen ist bei Illegalisierten noch ausgeprägter.

Das ohnehin schon eingeschränkte Recht auf Gesundheitsversorgung wird für Illegalisierte im Aufenthaltsgesetz (AufenthG) vom sogenannten »Übermittlungsparagraphen« weiter ausgehöhlt bzw. faktisch verunmöglicht. Laut §87 dieses Gesetzes sind öffentliche Stellen verpflichtet, die Personendaten von Illegalisierten an die Ausländerbehörde zu übermitteln. Hierdurch droht diesen Personen die Abschiebung. Die Meldepflicht gilt für die Sozialämter, bei denen Illegalisierte Gesundheitsleistungen beantragen können. Doch aus Angst vor Abschiebung verzichten sie auf den Krankenschein, der ihnen eigentlich zusteht.

Nur im Notfall, wenn das Leben der illegalisierten Person bedroht ist, ist eine Behandlung direkt im Krankenhaus möglich. Die Weiterleitung der Daten ist hier verboten, da die Krankenhäuser an die ärztliche Schweigepflicht gebunden sind. Der sogenannte »verlängerte Geheimnisschutz« gilt auch in der Sozialverwaltung. Nur wissen die Betroffenen einerseits oft nicht, was unter medizinischer Notfallbehandlung verstanden wird, und vermeiden auch in lebensgefährlichen Situationen, in die Notaufnahme eines Krankenhauses zu gehen. Andererseits verweigern die Sozialämter regelhaft Zahlungen an die Krankenhäuser, weshalb diese versuchen, die Behandlungskosten so gering wie möglich zu halten.

Selbst im Fall eines Notfalls ist medizinische Versorgung für Menschen ohne Papiere nicht garantiert. Wie man aus der Geschichte von Frau B erfährt, verlangen viele Kranken­häuser von nicht-krankenversicherten Patient*innen Geld (meistens einen Betrag zwischen 100 und 300 Euro), um überhaupt eine*n Ärzt*in zu sehen. Diese Praxis ist gesetzeswidrig, da die Rechnung für krankenversicherungslose und bedürftige Menschen im Fall eines medizinischen Notfalls vom Sozialamt beglichen werden soll. Weil aber der bürokratische Aufwand hoch ist und die Sozialämter viele Nothilfeanträge ablehnen, versuchen die Krankenhausverwaltungen schon im Vorhinein die Kosten auf die Patient*innen abzuwälzen. Die Praxis resultiert aus einer generellen Sparpolitik, die alle öffentlichen Stellen trifft, sowie aus der politischen Weigerung der Sozialämter, eine praktische Lösung zu finden, um die Begleichung der Rechnung im Falle eines Notfalls für illegalisierte Menschen zu ermöglichen. Das alles spitzt den Ausschluss im Gesundheitswesen von Menschen ohne Aufenthaltstitel zu.

Illegalisierte Menschen haben in Deutschland sehr wenige Möglichkeiten, medizinische Versorgung zu bekommen. Sie sind praktisch immer auf Unterstützung von zivilgesellschaftlichen oder kirchlichen Hilfsorganisationen angewiesen. Die medizinische Versorgung durch solche ehrenamtlichen Strukturen bleibt allerding immer lückenhaft und prekär. In die wöchentliche Sprechstunde vom Medibüro kommen Menschen ohne Papiere, die medizinische Versorgung benötigen und aus dem regulären Gesundheitssystem ausgeschlossen sind. Die Betroffenen suchen unsere Sprechstunde häufig zu spät auf, erst, wenn Schmerzen akut geworden sind oder ein gesundheitliches Problem seit längerer Zeit besteht. Die strukturelle Ausgrenzung und ein Diskurs, der diese verschleiert, machen aus (eigentlich) Anspruchsberechtigten Bittsteller*innen, die zu Dankbarkeit verpflichtet sind. Bewusste oder unbewusste Ignoranz gegenüber den Bedingungen und die fehlende Analyse der Ursachen von Ausgrenzung drängt von Entrechtung und Diskriminierung Betroffene in die Position passiver Hilfesuchender. Die Sozialanthropologin Huschke zeigte auf, dass bestimmte Vorstellungen in der Begegnung von Unterstützer*innen und Betroffenen performativ hergestellt werden: Illegalisierte zeigen sich tendenziell unterwürfig und dankbar, Unterstützer*innen wiederum haben implizite Erwartungen an ein solches Auftreten ihres Gegenübers. Darin zeigt sich die Verinnerlichung der zugewiesenen Positionen im Gesundheitssystem.

Fazit

Das europäische Grenzregime und die Migrationspolitik tragen dazu bei, Migrant*innen zu hierarchisieren, indem sie Kategorien konstruieren, anhand derer eigentlich universelle Menschenrechte gewährt, begrenzt oder verwehrt werden. Diese bestimmen auch den Zugang zu Gesundheitsversorgung und Sozialleistungen. Die Kategorisierung und Hierarchisierung wird zur Normalität und verinnerlicht. Mitarbeiter*innen von Gesundheitseinrichtungen (insbesondere Verwaltungsangestellte) lernen gewissermaßen, die Patient*innen anhand des Aufenthaltsstatus zu unterscheiden und schreiben ihnen differenzierte und graduierte Ansprüche auf einen Gesundheitsschutz zu. Da diese Kategorien ausschließlich nicht-Deutsche betreffen, produziert diese Sozialisation unaufhörlich strukturellen Rassismus und Diskriminierung im Gesundheitssystem.

Zwar entwickelten Länder und Städte lokale Projekte, mit dem Ziel, die Lücke im Gesundheitssystem für Menschen ohne Krankenversicherung zu schließen. So wurden zum Beispiel in den letzten Jahren mehrere Clearingstellen eingerichtet, in denen illegalisierte Menschen medizinische Hilfe (im Umfang von §4 AsylbLG) bekommen können. Selbst wenn diese neuen Strukturen den Zugang von Menschen ohne Papiere zu medizinischer Versorgung enorm verbessern, sind sie keine langfristige und befriedigende Lösung des Problems des strukturellen Rassismus’ im Gesundheitssystem. Die Clearingstellen sind lokale Parallelsysteme, die keine volle Eingliederung in die Regelversorgung vorsehen. Die Patient*innen haben dort in der Regel keine freie Arztwahl und müssen in jedem Einzelfall um eine Kostenübernahme bitten. Diese Strukturen sind außerdem von Lokalpolitik und temporären Regierungskoalitionen abhängig, was sie nur kurzfristig tragfähig macht. Letztendlich reproduzieren diese Strukturen den strukturellen Rassismus, indem sie weder die konstruierten Kategorien in Frage stellen, noch das bestehende System verändern, sondern eine qualitativ schlechtere Versorgung anbieten als die, die eine reguläre Krankenversicherung gewährleistet. Der strukturelle Rassismus, von dem Illegalisierte und Geflüchtete mit einem prekären Aufenthaltstitel betroffen sind, baut sich im deutschen Gesundheitssystem an unterschiedlichen Stellen auf. Sein Kern liegt in der Interaktion zwischen Migrationspolitik und Krankenversicherungssystem.

Deswegen ist die einzige Lösung, um Ausgrenzung und Diskriminierung in der Gesundheitsversorgung entgegenzuwirken, die volle Eingliederung in eine gesetzliche Krankenversicherung für alle Menschen, die in Deutschland leben. Um dieses Ziel zu erreichen, dürfen Kategorien, die im Zuge migrationspolitischer Steuerung konstruiert wurden, in Gesundheits- und Sozialpolitik keine Rolle spielen, sodass der Aufenthaltstitel von Patient*innen im gesamten Gesundheitssystem irrelevant ist. Es bedarf einer klaren Trennung zwischen Sozial- und Migrationspolitik. Das Gesundheitssystem darf nicht als Instrument genutzt werden, migrationspolitische Ziele durchzusetzen. Ein erster Schritt wäre, dass der §87 des AufenthG, der sogenannte Übermittlungsparagraph, abgeschafft wird.

Dr. Jérémy Geeraert ist Sozialwissenschaftler am Institut für europäische Ethnologie der Humboldt Universität. Er forscht zum Thema Zugang zur medizinischen Versorgung, Migration und Gesundheitssystem. Neben seinen wissenschaftlichen Aktivitäten ist er seit 2017 aktiv im Medibüro Berlin.

1. Abgesehen von bedürftigen und arbeitslosen EU-Bürger*innen, die weder Anspruch auf eine gesetzliche Krankenversicherung (solange sie weniger als fünf Jahre in Deutschland wohnen), noch auf einen anderen effizienten Krankenversicherungsschutz haben.
2. Seit 2015 haben sich aufgrund der Überforderung der betroffenen Ämter die meisten Länder für eine Eingliederung der entsprechenden Gruppen in eine gesetzliche Krankenversicherung mit eingeschränktem Zugang zu medizinischen und pflegerischen Leistungen ausgesprochen.

Quellen

Anya Edmond-Pettitt: »Territorial Policing and the ›Hostile Environment‹ in Calais: From Policy to Practice«, 2019; SusannHuschke: »Performing deservingness. Humanitarian health care provision for migrants in Germany«, in: Social Science & Medicine 2014, 1-8

(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Rassimus im Gesundheitswesen, Nr. 3, Oktober 2020)