Plädoyer für eine Neuorientierung
Zuständigkeiten und Konzepte zur ärztlichen Ausbildung und Weiterbildung
Von Hendrik van den Bussche1,·Detlef Niemann2,·Bernt-Peter Robra3,·Udo Schagen4, Beate Schücking5,·Nobert Schmacke6,·Claudia Spies7,·Alf Trojan8,·Uwe Koch-Gromus9
Dieser Aufsatz wurde schon im Februar 2018 im Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung / Gesundheitsschutz veröffentlicht. Wir meinen, er sollte einer breiteren Öffentlichkeit und vor allem den jungen Mediziner*innen bekannt gemacht werden. Wir danken den Autor*innen, dass wir ihn hier für unser Format gekürzt veröffentlichen dürfen.
Hintergrund und Problembeschreibung
Der Prozess der Qualifizierung von Ärzten und Ärztinnen besteht in allen industrialisierten Ländern seit mehreren Jahrzehnten aus zwei Phasen mit einer vergleichbaren Dauer von ca. fünf bis sieben Jahren: der ärztlichen Ausbildung und der (ersten) ärztlichen Weiterbildung. Qualifizierungsmaßnahmen nach dem Erreichen der beruflichen Endposition werden üblicherweise als ärztliche Fortbildung bezeichnet.
Die ärztliche Ausbildung an den medizinischen Fakultäten und Hochschulen wird bundeseinheitlich durch die Approbationsordnung für Ärzte geregelt. Die Approbationsordnung wird als Rechtsverordnung vom Bundesministerium für Gesundheit mit Zustimmung des Bundesrates erlassen. Die ärztliche Weiterbildung beruht auf den Weiterbildungsordnungen (WBO) der Landesärztekammern (LÄK; aktuelle Fassung am Beispiel Hamburgs); diese wiederum basieren auf einer Musterweiterbildungsordnung (MWBO) der Bundesärztekammer (BÄK). Die Weiterbildungszuständigkeit der LÄK ist eine staatlich delegierte Aufgabe im Rahmen der Ärztekammergesetze der Bundesländer. Beide Instanzen – Fakultäten und Kammern – wachen eifersüchtig über ihre Alleinzuständigkeit für einen der beiden Abschnitte. (…)
Während die ärztliche Ausbildung in den letzten Jahrzehnten in Bezug auf Lernziele, Inhalte und Veranstaltungsformen immer detaillierter ausdifferenziert wurde, ist die ärztliche Weiterbildung als ein Learning by Doing, als ein Training on the (Hospital) Job ohne parallele theoretische Fundierung konzipiert. Implizit wird angenommen, dass die in der ärztlichen Ausbildung erworbene theoretische Qualifikation ausreicht und dass ein mehrjähriges praktisches Arbeiten im Krankenhaus – auch wenn in Lehr- und Lernhinsicht unstrukturiert – die fachärztliche Qualifikation quasiautomatisch herbeiführt.
Der Primat der ärztlichen Arbeit und die Hintanstellung des Bildungsaspekts lassen sich in der MWBO und in den WBO an vielen Einzelheiten nachweisen: Ärzte und Ärztinnen in Weiterbildung (im Folgenden ÄiW) haben einen vollen Arbeitnehmerstatus mit allen entsprechenden Rechten und Pflichten. Sie müssen sich auf dem Arbeitsmarkt selber einen Arbeitsplatz suchen, erhalten einen Arbeitsvertrag mit dem Krankenhaus, aber zumeist keinen Weiterbildungsvertrag und sie können Gewerkschaften bilden. Alle Stellen für ÄiW werden voll auf den Stellenplan des Krankenhauses angerechnet. Stellen(-Anteile) für Qualifizierungsmaßnahmen gibt es nicht, ebensowenig Belohnungen für positiv bewertete Lehre. (…) Das daraus entstehende Problem der klinischen Qualifizierung des wissenschaftlichen Nachwuchses wird einfach negiert. Schließlich werden die Zeit- und Mengenvorgaben für die Zulassung zur fachärztlichen Prüfung in § 4 MWBO ausdrücklich als »Mindestzeiten und Mindestinhalte« definiert, womit für die weiterbildende Einrichtung die Verpflichtung entfällt, die Arbeits- und Weiterbildungsprozesse so zu strukturieren, dass die ÄiW die Anforderungen in der Mindestzeit erfüllen können. Das Anforderungserfüllungsrisiko liegt somit ausschließlich bei den ÄiW. (…)
Geschichtlicher Hintergrund
Ein geschichtlicher Rückblick kann erklären, wie es zu dieser theoriefernen Konzeption der Weiterbildung in Deutschland kam. Noch zu Beginn des 20. Jahrhunderts galt der ärztliche Qualifikationsprozess mit der jeweiligen Approbation nach einem praktischen Jahr als beendet. (…) Eine eventuelle weitere anschließende Spezialisierung wurde als freiwillig und nichtregelungsbedürftig angesehen. Sie fand im Rahmen eines Meister-Lehrling-Verhältnisses statt. Man wurde Schüler des spezialisierten (Prof.) Dr. X und übernahm Schritt für Schritt das Denken und Handeln des Meisters; das Grundmodell war Learning by Imitation. Das Weiterbildungsverhältnis war somit ein persönliches, kein institutionell definiertes. (…)
Erst 1924 verabschiedete der 43. Deutsche Ärztetag in Bremen »Leitsätze zur Facharztfrage«, mit denen die ersten 14 Spezialisierungen kodi?ziert wurden. Diese erste »Weiterbildungsordnung« konzentrierte sich – wie auch die späteren – zum einen auf Bezeichnungs-und Abgrenzungsfragen. Zum anderen forderten die Bremer Leitsätze eine »genügende Ausbildung in seinem Sonderfach« in Form einer »Fachausbildung« zwischen drei und vier Jahren, dies allerdings mit der Maßgabe, dass »eine besondere Prüfung für Fachärzte weder erwünscht noch nötig ist« [8, 9].
Wurde 1924 noch eine »genügende Ausbildung« als notwendig anerkannt, gelang es im Jahr 1950 auf Betreiben des Marburger Bundes, das Wort Aus-bildung durch den Begriff Weiterbildung zu ersetzen, um damit den Bestrebungen der Krankenhäuser einen Riegel vorzuschieben, unter Berufung auf den Ausbildungscharakter der Tätigkeit keine oder nur geringe Vergütungen zu zahlen [10]
Erst 1968 – d. h. erst vor weniger als 50 Jahren – wurde auf dem 71. Deutschen Ärztetag in Wiesbaden die erste MWBO verabschiedet. Sie enthielt für alle Facharztsparten detaillierte Richtlinien zur Anerkennung. (…) Im Jahr 1972 erging ein Urteil des Bundesverfassungsgerichtes (im Folgenden: BVerfG) zur Facharztfrage. In diesem Urteil stellte das BVerfG fest, dass der Facharzt kein besonderer Beruf im Sin-ne des Artikels 12 des Grundgesetzes sei, sondern eine besondere Form innerhalb der ärztlichen Berufsausübung. Deswegen beschränkte das BVerfG die Zuständigkeit der Bundesregierung auf Fragen der Zulassung zum ärztlichen Beruf, mit anderen Worten auf die Ordnung der Grundausbildung (Bestallungsordnung, später Approbationsordnung), während Fragen der Berufsausübung – und um eine solche handele es sich bei der fachärztlichen Tätigkeit – in die Zuständigkeit der Länder falle. Allerdings vermerkte das BVerfG in diesem Urteil, dass die fachärztliche Tätigkeit einer Berufswahl dennoch »nahekomme«, weswegen das Gericht im Detail beschrieb, was von den Landesregierungen einerseits bzw. den ärztlichen Berufsorganisationen auf Länderebene andererseits zu regeln sei. Die bis dahin seitens der Bundesländer praktizierte Gesetzgebung, die Zuständigkeit für die Weiterbildung den Ärztekammern im Rahmen ihrer Berufsordnungen zu übertragen, hielt das BVerfG für nicht verfassungskonform. (…)
Mit der Zeit also wandelten sich die aus Sicht des BVerfG zu teilenden Zuständigkeiten geräuschlos in eine praktisch einseitige Zuständigkeit der Ärztekammern. Die Kammergesetze mit den so zurückhaltend interpretierten statusbildenden Normen gelten seit den 1970er-Jahren heute noch fast unverändert weiter (…). Fünfundvierzig Jahre später halten die Ärztekammern noch immer an der Auffassung fest, die fachärztliche Qualifikation sei so etwas wie eine Zusatzqualifikation, jedenfalls kein Beruf im Sinne des Artikels 12 GG, obwohl sich die ärztliche Versorgung und die fachärztliche Berufstätigkeit in vielerlei Hinsicht weiterentwickelt haben und mit der Einführung einer Pflichtweiterbildung für Hausärzte im Jahr 1993 das Prinzip der Freiwilligkeit der Weiterbildung de facto aufgehoben wurde. Seitdem darf niemand mehr in der ärztlichen Versorgung von gesetzlich Versicherten tätig sein, der/die keine fachärztliche Anerkennung erworben hat. Aus unserer Sicht ist die fachärztliche Weiterbildung längst eine spezielle Berufsausbildung geworden und hat das Stadium der Zusatzqualifikation überschritten. Dennoch hat sich bis dato kein Gesundheitsministerium und kein Parlament daran interessiert gezeigt, Fragen nach der Qualität der ärztlichen Weiterbildung und deren Sicherstellung zu stellen. Es hat sich im Gegenteil eine Wahrnehmung durchgesetzt, die die Gewichtsverlagerung der Zuständigkeiten zwischen Behörden und Kammern geradezu als bindendes Resultat dieses BVerfG-Urteils betrachtet!
Die Ärztekammern halten indes an der Formulierung fest, die Approbation sei der Abschluss der formalen Qualifizierung, die Phase danach eben kein formaler Lernprozess. (…) Solche Abgrenzungen zwischen Aus- und Weiterbildung sind nicht nur unrealistisch, sondern auch riskant. Indem sie suggerieren, die ärztliche Ausbildung reiche für die theoretische und klinisch-praktische Grundqualifikation, negieren sie, dass die Grundausbildung an den medizinischen Fakultäten geschichtlich noch nie in der Lage war, ein berufsadäquates Kompetenzniveau zu vermitteln. (…) Keine einzige Studie belegt für die heutige Zeit, dass am Ende der ärztlichen Ausbildung ein Kompetenzniveau im Sinne der Voraussetzungen für eine selbstständige Tätigkeit je erreicht wurde.
Lösungswege
Die Lösung kann nur in einer besseren Verzahnung von Aus- und Weiterbildung als zwei Phasen eines einheitlichen Qualifizierungsprozesses mit jeweils adäquaten Anteilen von Theorie und Praxis gesucht werden. Der ärztliche Qualifizierungsprozess sollte als ein Kontinuum mit einem geglätteten Übergang zwischen seinen beiden Abschnitten betrachtet werden. Das bedeutet zum einen, dass Lernen in der Weiterbildung einen zentralen Stellenwert bekommen sollte und damit didaktische Prinzipien gleichermaßen für beide Abschnitte gelten müssten. Statt einer Steuerung über Mindestzeiten und Mindestmengen an diagnostischen und therapeutischen Interventionen (»Kataloge«) sollten Fachgesellschaften und Ärztekammern pro Fachrichtung Mustercurricula erstellen, die auf der Basis von erforderlichen ärztlichen Kompetenzen ein ausgewogenes Verhältnis von theoretischen und praktischen Lernanteilen aufweisen. (…)
Auch ist es mit der Formulierung von Kompetenzen nicht getan; vielmehr muss auf dieser Basis festgelegt werden, über welche theoretischen bzw. praktischen Lehr- und Lernsituationen die Kompetenzziele erreicht und wie sie evaluiert werden sollen. Diese Mustercurricula müssten in einem weiteren Schritt auf der Ebene des einzelnen Krankenhauses konkretisiert und adaptiert werden. Dass dies alles organisatorische und finanzielle Implikationen hat, ist evident.
Zum anderen erfordert eine bessere Verzahnung andere Zuständigkeitsregelungen und Entscheidungsprozesse. Wie oben beschrieben, haben die Landesregierungen den Ärztekammern die Zuständigkeit für die ärztliche Weiterbildung weitestgehend überlassen. Die Qualität künftiger Fachärzte und Fachärztinnen liegt damit in unserer Gesellschaft fast vollständig in den Händen von Organisationen, die zwar einerseits als Körperschaften des öffentlichen Rechts mittelbare Staatsgewalt ausüben, andererseits aber auch die Partikularinteressen ihrer Berufsgruppe aktiv vertreten. Das faktische Zuständigkeitsmonopol der Kammern ist in Anbetracht der gesellschaftlichen Bedeutung einer quantitativ und qualitativ optimalen Ausdi?erenzierung des Quali?kationspro?ls der ärztlichen Profession aufgrund dieser doppelten Funktion der Ärztekammern problematisch (…) Kaum ein anderes Land der OECD kennt diese quasivollständige staatliche Abstinenz in Sachen ärztlicher Angebotsplanung und Qualitätssicherung. (…)
Ein mögliches Korrektiv (der Ausrichtung von Studierenden auf die Maximalversorger der Universitätskliniken) könnte darin liegen, die verfasste Ärzteschaft an den Konzeptualisierungen und konkreten Umsetzungen der Curricula in der ärztlichen Ausbildung maßgeblich zu beteiligen. Vermutlich würde diese Maßnahme ein deutliches Mehr an Praxisbezug im gesamten Studium bringen. Umgekehrt könnte eine stärkere Beteiligung der Universitäten an der ärztlichen Weiterbildung dazu führen, dass die vielbeklagten Translationsprozesse zwischen Forschung und Praxis effektiver würden. Außerdem könnte deren Wirkung dazu beitragen, dem Defizit an Evidenzbasierung der Weiterbildung (…) schrittweise abzuhelfen. (…)
Folgerungen
(…) Die medizinischen Fakultäten und die Fachgesellschaften sollten in den Dialog darüber einbezogen werden, wie kooperative Beratungs- und Entscheidungsprozesse zwecks Verzahnung von Aus- und Weiterbildung entwickelt und erprobt werden können. Hierbei sind auch Rationalisierungsreserven und abschnittsüberschreitende, modular aufgebaute curriculare Angebote zu prüfen. Gegenstand eines solchen Kooperationsprozesses sollten mindestens folgende Aufgaben sein:
- Analysen der Stärken und Schwächen der aktuellen ärztlichen Aus- und Weiterbildung, auch unter Berücksichtigung der Entwicklung in anderen OECD-Ländern.
- Formulierung von Leitbildern und Kompetenzprofilen für die ärztliche Tätigkeit und für die Aus- und Weiterbildung als aufeinander ausgerichtete, abgestimmte Prozesse. Für die zu konzipierenden Verfahren zur kontinuierlichen und summativen Evaluation der ÄiW wären die erreichten Qualifikationen das Maß der Dinge, nicht primär die Zahl der absolvierten Jahre.
- Aufbau von Strukturen/Einrichtungen, die die speziellen Vorlesungen, Seminare, Übungen und Kurse für die fachspezifischen theoretischen und praktischen Anteile der Weiterbildung anbieten. Die jüngst beschlossenen Kompetenzzentren für das Fach Allgemeinmedizin könnten hier als Blaupause dienen.
- Entwicklung von Standards und Qualitätsindikatoren zur Gestaltung zentraler Elemente der Aus- und Weiterbildung (z. B. valide Verfahren zur Evaluation der Weiterzubildenden bzw. der weiterbildenden Einrichtungen).
Neben der Sicherstellung der fachlichen Qualifikation der Fachärzte und Fachärztinnen ist es eine wichtige Aufgabe des Staates, unter Hinzuziehung ärztlichen und wissenschaftlichen Sachverstands den Bedarf an Fachärzten und Fachärztinnen abzuschätzen und für eine Balance zwischen Bedarf und Angebot zu sorgen. (…) Die Autorinnen und Autoren wissen, dass die Umsetzung der obigen Vorschläge ein enorm komplizierter Prozess wäre, der viele Schwierigkeiten zu überwinden hätte, um am Ende erfolgreich zu sein. Doch möchten wir darauf verweisen, dass die obigen Ideen bereits in vielfältiger Form in anderen OECD-Ländern umgesetzt werden. (…) Man muss also das Rad der Kooperation nicht neu erfinden. (…) Die trennenden Barrieren institutioneller, rechtlicher und politischer Art mögen heute als kaum überwindbar erscheinen. Was aber an Barrieren aufgebaut wurde, kann auch wieder abgebaut werden.
Zu den Autor*innen: 1 Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, 2 Hamburg, 3 Institut für Sozialmedizin und Gesundheitsökonomie der Medizinischen Fakultät, Universität Magdeburg, 4 Institut für Geschichte der Medizin und Ethik in der Medizin, Charité Universitätsmedizin Berlin, 5 Rektorat, Universität Leipzig, 6 Abteilung Versorgungsforschung, Institut für Public Health und Pflegeforschung , Universität Bremen, 7 Schwerpunkt operative Intensivmedizin, Klinik für Anästhesiologie, Berlin, 8 Institut für Medizinische Soziologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, 9 Dekanat der Medizinischen Fakultät, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (Quelle: Bundesgesundheitsblatt 2018, 61: 163–169, https://link.springer.com/article/10.1007/s00103-017-2675-x)
(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Ausbildung Gesundheitsberufe, Nr. 2 Juni 2020)
