GbP 3-2019 Janotta / Bimczok / Böbling / Rosenberg

Theorie und Praxis

Maren Janotta, Simon Bimczok, Simone Böbling, Katharina Rosenberg über die Medizinische Notfallversorgung von Menschen ohne rechtlichen Aufenthaltsstatus in Bremen

Medizinische Notfallversorgung für alle Menschen zu gewährleisten, sollte das Ziel einer jeden Gesellschaft sein. Aufgrund verschiedener Barrieren ist dieses Menschenrecht auf Gesundheit für Menschen ohne rechtlichen Aufenthaltsstatus in Bremen jedoch nach wie vor nicht garantiert. Die erneute Bestandsaufnahme einer Gruppe von Public Health Studierenden der Universität Bremen und des MediNetz Bremen zeigt die eklatanten Mängel auf.

In Deutschland ist der Zugang zu medizinischer Versorgung für Menschen ohne rechtlichen Aufenthaltsstatus weiterhin nicht gewährleistet. Die Organisation Clandestina schätzt, dass sich hierzulande zwischen 180.000 und 520.000 Menschen »ohne Papiere« oder: sogenannte »Menschen ohne Papiere« aufhalten (Vogel 2015). Diese Gruppe ist theoretisch durch das Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) berechtigt, medizinische Leistungen in Anspruch zu nehmen. Denn durch das Gesetz wird auch der Leistungsanspruch von Menschen ohne Aufenthaltsrecht geregelt. Jedoch dokumentiert die langjährige Arbeit der MediNetze und Medibüros, die medizinische Versorgung von Menschen ohne rechtlichen Aufenthaltsstatus ehrenamtlich organisieren, den fehlenden Zugang zu medizinischer Versorgung hinreichend (Kühne 2015). Auch 2005 kritisiert der 108. Deutsche Ärztetag, dass der Zugang zu medizinischer Versorgung aufgrund der derzeitigen Rechtslage für Menschen ohne legalen Aufenthaltsstatus erschwert sei. Die medizinische Behandlung entspreche »nicht den erforderlichen medizinischen Standards« und werde zudem »durch gesetzliche Regelungen behindert« (Bundesärztekammer 2013). In einem medizinischen Notfall sind Ärzt*innen dazu verpflichtet zu behandeln, auch wenn der Aufenthaltsstatus bzw. der Versicherungsstatus des*r Patient*in unklar sein sollte. §6a AsylbLG besagt, dass Krankenhäuser und deren Ärzt*innen nach einer Behandlung mittelloser Patient*innen als Nothelfer einen Anspruch auf Erstattung bei dem zuständigen Sozialleistungsträger haben (vgl. § 6a AsylbLG). In diesem Fall gilt eine Ausnahme der Meldepflicht (§88 AufenthG), die in der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zum Aufenthaltsgesetz 2010 (AVV) konkretisiert wurde. Das bedeutet, dass Daten, die im Zuge der medizinischen Behandlung aufgenommen wurden, für die eine verlängerte Schweigepflicht gilt. Und diese reicht bis in die Sozialämter hinein, die diese Daten nicht weiter geben dürfen (Kühne 2015). Die Betroffenen sollen so vor einer sonst drohenden Abschiebung geschützt werden. Die Praxis sieht wie so oft ganz anders aus, wie das Projekt der Public Health Studierenden aus Bremen und dem MediNetz Bremen zeigt.

Verlängerter Geheimnisschutz

Am Anfang der Bestandsaufnahme, die die Public Health Studierenden in Kooperation mit dem MediNetz Bremen durchführten1, stand die Frage, ob der sogenannte »verlängerte Geheimnisschutz« mittlerweile von den Behörden umgesetzt sei. Durch die Recherchen wurde aber auch das Thema der Abrechnung von medizinischen Leistungen im Notfall durch die Sozialbe­hörden mit in die Fragestellung aufgenommen. Im Zuge ihrer anfänglichen Recherchen führten die Studierenden gemeinsam mit dem MediNetz Bremen ein Interview mit dem Flüchtlingsrat Bremen. Dort wird der Prozess der Konkretisierung der AVV in Bremen erläutert. Gemeinsam mit Mitarbeitenden der Inneren Mission, des MediNetz, der Leitung der Humanitären Sprechstunde und Mitarbeitenden des Ressorts Soziales wurde damals ein Kostenübernahmeformular entwickelt. Den Ersteller*innen des Dokumentes war wichtig, dass der § 88 Absatz 2 des Aufenthaltsgesetzes (AufenthG), der einen Hinweis darauf gibt, dass die Daten nicht weiter gegeben werden dürfen, sowie eine Ansprechperson im Sozialamt auf dem Formular ausdrücklich benannt werden. Mit der festen Ansprechperson sollte sichergestellt werden, dass sich die bearbeitende Person mit den Spezifizierungen des Verlängerten Geheimnisschutzes auskennt und die persönlichen Daten der Patient*innen diesen kleinen Personenkreis nicht verlassen. Patient*innen ohne Aufenthaltsstatus sollte durch das Formular garantiert werden, dass ihre Daten sicher und sie nicht durch eine Weitergabe an die Ausländerbehörde gefährdet sind. Damit sollte eine Möglichkeit geschaffen werden, dass Patient*innen sich trauen, wichtige Informationen, die zur Abrechnung benötigt werden, mitzuteilen.

Theorie und Praxis

Die Auswertung der Expert*innen-Interviews zm aktuellen Stand der Nutzung des Formulars und zum Abrechnungsprozess im Falle von Notfallleistungen bei Menschen ohne rechtlichen Aufenthaltsstatus zu erheben, zeigte, dass das 2009 erarbeitete Formular zum Befragungszeitpunkt nur noch in einem Krankenhaus bekannt war. Dort lag es in der Verwaltung des Krankenhauses zur Antragsstellung bereit. In allen anderen interviewten Krankenhäusern war das Formular unbekannt. In den Interviews wurde außerdem deutlich, dass die Durchsetzung des verlängerten Geheim­nis­schutzes nach wie vor schwierig sei. So betonten die Kliniken, dass sie fast nie den Aufenthaltsstatus der*s Patient*in abfragen und somit auch keinem besonderen Prozedere folgen würden, wenn Menschen ohne gültigen Aufenthaltstitel in die Notaufnahme kämen.

Informationen zum Abrechnungsvorgang von Seiten der Behörde konnten aufgrund fehlender Inter­view­part­ner*innen nur über die Antworten der Kleinen Anfrage (siehe Fn 1) »Gewährleistung medizinischer Notfallversorgung von Menschen ohne Papiere« gewonnen werden. Eines der Ergebnisse: Den Behörden ist das Erstattungsformular mit dem Hinweis auf § 88 Absatz 2 des AufenthG nicht bekannt:  »Das Formular ist weder beim Amt für So­ziale Dienste Bremen, beim Sozialamt Bremerhaven noch bei der Senatorin für Soziales, Jugend, Frauen, Integration und Sport bekannt. Auch bei der Krankenhausgesellschaft der Freien Hansestadt Bremen e.?V. (HBKG) ist dieses Formular unbekannt« (Antwort auf die Kleine Anfrage, Bremische Bürgerschaft 2018).

Weiter heißt es zum verlängerten Geheimnisschutz: »Die Stadt Bremen hat in der Verwaltungsanweisung zu § 6a AsylbLG auf den Geheimnisschutz, der durch § 88 Abs. 1 Aufenthaltsgesetz geregelt wird, verwiesen. Für Fälle nach § 25 SGB XII findet die Geheimschutzregelung aus der Verwaltungsanweisung zu § 6a AsylbLG Anwendung.« Wie dieser Geheimnisschutz aber praktisch ausgestaltet wird, bleibt unklar. Der Antwort zufolge würden generell keine Daten an die Ausländerbehörde, wohl aber an die Meldebehörde, weiter gegeben: »Zur Feststellung der Zuständigkeit der bremischen Sozialbehörden hinsichtlich der Kostenerstattung kann das Amt für Soziale Dienste nunmehr, soweit der oder die Betroffene nicht bekannt ist und eine Anfrage bei der Meldebehörde zu keinem Ergebnis führt, das Ausländerzentralregister (AZR) nach den Grunddaten des oder der Betroffenen abfragen« (ebd.). Ob die Meldebehörde in dem Fall, dass die Person nicht gemeldet ist, Daten an die Ausländerbehörde weitergibt, war nicht Teil der Kleinen Anfrage und wurde daher auch nicht näher erläutert. Es wird jedoch deutlich, dass Menschen ohne rechtlichen Aufenthaltsstatus nicht besonders behandelt und ihre Daten auch nicht weitergehend geschützt werden. Ein durchgesetzter verlängerter Geheimnisschutz, bei dem Menschen ohne rechtlichen Aufenthaltsstatus in einer Notfallsituation den Krankenhäusern und Sozialbehörden vertrauen könnten, besteht demnach zur Zeit nicht.

Schwierigkeiten bei der Abrechnung

Neben der weiterhin nicht geklärten Umsetzung des verlängerten Geheimnisschutzes offenbarten die Ex­per­t*in­nen-Interviews vor allem aber eine andere gravierende Barriere in der Notfallversorgung von Menschen ohne Papiere: Die Kostenübernahme der Notfallbehandlungen wird derzeit in Bremen nicht umgesetzt.

Zur Erstattung von Notfallversorgungen bei Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG)-Berechtigten (auch denen ohne rechtlichen Aufenthaltsstatus), die in Krankenhäusern erfolgen, hatte das Bundessozialgericht in einem Urteil vom 30. Oktober 2013 einen Anspruch des Krankenhauses gegen den Sozialhilfeträger auf Übernahme seiner Kosten analog § 25 SGB XII verneint (Bundessozialgericht 2013). Im Rahmen der AsylbLG-Novelle 2015 wurde eine Neuregelung getroffen (§ 6a AsylbLG), die für die Notfallversorgung die Kostenersatzansprüche der Krankenhäuser gegen die Leistungsträger des AsylbLG entsprechend § 25 SGB XII sicherstellt (Schülle 2014). Trotzdem hat diese Neuregelung in Bremen nicht dazu geführt, dass Kosten für Notfallbehandlungen von Menschen ohne rechtlichen Aufenthaltsstatus von den Sozialämtern übernommen werden.

Im Interview mit den Mitarbeitenden der Abrechnungsstelle der (kommunalen) Krankenhäuser Gesundheit-Nord  wurde der Abrechnungsprozess mit dem Sozialamt als »letzter Anker« bezeichnet, da die Chance auf Erfolg bei der Erstattung einer gesundheitlichen Leistung, durchgeführt an Menschen ohne Papieren, als sehr gering eingeschätzt würde. Ferner herrsche bei den Mitarbeitenden Unwissenheit darüber, wie genau das Sozialamt die Bedürftigkeitsprüfung durchführe und nach welchen Kriterien sie Kostenerstattung bewillige oder ablehne. Für eine gewisse Zeit wurde die Bedürftigkeitsprüfung von dem Klinikverbund selbstständig durchgeführt. Bei den Ablehnungen nenne das Sozialamt oft keine konkrete Begründung. Alle Interviewpartner*innen sagten, dass bisher nur sehr wenige oder keine Anträge auf Kostenerstattung bewilligt würden. Stattdessen würde darauf verwiesen, den Patient*innen Rechnungen auszustellen. Auf Nachfrage gäbe es kaum schlüssige Begründungen für das Ausbleiben der Kostenübernahme. In einem Krankenhaus wird den Betroffenen einfach eine Rechnung ausgestellt. In der abschließenden Arbeit der Projektgruppe heißt es: »Aus den Interviews konnten wir erkennen, dass ein erhebliches Problem in der Zusammenarbeit mit dem Krankenhaus und dem Sozialamt besteht.« Das Sozialamt erstatte nur äußerst selten die entstandenen Behandlungskosten«.

Dass Anträge in den allermeisten Fällen abgelehnt würden, bestätigt auch die Antwort der Kleinen Anfrage. In den letzten drei Jahren habe es in Bremerhaven 20 Anträge gegeben, in einem Fall von einer Person ohne gültigen Aufenthaltstitel. In keinem der Fälle wurde den Krankenhäusern die Notfallbehandlung erstattet. In Bremen seien keine Anträge gestellt worden. Auf die Frage, warum die Anträge nach Paragraph 6a AsylbLG abgelehnt worden seien, heißt es: »Hauptgründe waren fehlende Mitwirkung bzw. die Unmöglichkeit der Feststellung von Hilfebedürftigkeit, vorrangiger Krankenversicherungsschutz, Unzuständigkeit des örtlichen Sozialhilfeträgers und das Vorliegen einer Verpflichtungserklärung nach § 68 Aufenthaltsgesetz«. Was im Einzelfall z.B. zur Feststellung der Hilfebedürftigkeit benötigt werde, dazu gab auch die Antwort der Kleinen Anfrage keinen Aufschluss. Die genauen Dokumente könnten nur im Einzelfall benannt werden: »Nach § 25 SGB XII und § 6a AsylbLG gilt, dass (…) alle Einkommens- und Vermögensnachweise vorzulegen bzw. glaubhafte Angaben zu machen sind, wie zum Zeitpunkt des Klinikaufenthaltes der Lebensunterhalt bestritten wurde. Eine abschließende Aufzählung der möglichen Nachweise hängt vom jeweiligen Einzelfall ab. Regelmäßig werden Identitäts- und Aufenthaltsnachweise, Erklärung zu den Aufenthaltsverhältnissen, Einkommens- und Ver­mö­gensnachweise, Nachweis/Erklärung über fehlenden vorrangigen Krankenversicherungsschutz gefordert. Die Erklärung der Krankenhäuser, dass beim Patienten Mittellosigkeit bestand, reicht für einen Anspruch nach § 25 SGB XII oder § 6a AsylbLG nicht aus.« Auch wenn es keine genaueren Informationen zur Bedürftigkeitsprüfung in Bremen gibt, kann angenommen werden, dass geforderte Dokumente (wie Kontoauszüge, Mietverträge, Meldeadresse etc.) Menschen ohne rechtlichen Aufenthaltsstatus praktisch nie vorliegen werden.

Wer trägt die Kosten?

Momentan sind es demnach die Krankenhäuser, die die Notfallversorgungen von Menschen ohne rechtlichen Aufenthaltsstatus, bezahlen. Das MediNetz Bremen hat deshalb die Sorge, dass die Versorgung von diesen und auch von anderen Menschen ohne Krankenversicherung in Zukunft nur noch sehr eingeschränkt oder gar nicht stattfinden wird. Schon jetzt versuchen die Krankenhäuser, Patient*innen dazu zu drängen, Selbstzahlererklärungen zu unterschreiben; das bestätigen die Expert*innen-Interviews, das MediNetz Bremen und die anderen MediNetze/Medibüros in Deutschland. Auch schlechtere Behandlung bzw. frühere Entlassungen seien vorgekommen. Zudem würde verbal Druck auf die Patient*innen ausgeübt. An einigen Kliniken würde ohne die Selbstzahlererklärung gar nicht behandelt. Es gibt sogar Städte, in denen das MediNetz diese Erklärung selbst unterschreibt, um die Patient*innen zu entlasten. In einigen wenigen Kliniken, die schon lange mit den MediNetzen zusammenarbeiten, müssen solche Erklärungen nicht unterschrieben werden.

Es ist unterschiedlich, inwieweit bundesweit die Krankenhäuser versuchen, die Kosten von den Sozialämtern zurückerstattet zu bekommen. In allen Städten waren die Erfolgsquoten, wenn dies versucht wurde, sehr niedrig: 1-5% Erfolg wurden vermutet, es gibt dazu aber keine zuverlässigen Zahlen. Probleme bei der Erstattung machten in allen Städten vor allem die fehlenden Daten der Patient*innen (z.B. Meldeadresse) oder die Schwierigkeit des Nachweises der Bedürftigkeit. Ein weiterer Punkt schien teilweise das Unwissen der Krankenhäuser über die Möglichkeit der Abrechnungen von Notfällen über das Sozialamt zu sein. In der Befragung wurde ebenfalls bestätigt, dass auch der verlängerte Geheimnisschutz – meist aus Unkenntnis über die aktuelle Rechtslage – bisher in fast keiner Stadt gewahrt werde.

Fazit

Aus den Ergebnissen der Online-Befragung wird klar, dass die Gewährung einer medizinischen Notfallversorgung für Menschen ohne rechtlichen Aufenthaltsstatus nicht nur in Bremen, sondern in ganz Deutschland ein Problem darstellt. Das Urteil von Mirjam Schülle in ihrer Publikation zur medizinischen Notfallversorgung vor der Novellierung des AsylbLG hat somit weiterhin Bestand: »Die gegebene Situation der Rechts- und Praxislage ist aus verfassungs- und menschenrechtlicher Sicht nicht haltbar. (…) Im medizinischen Notfall gibt es bisher keinen praktikablen Abrechnungsweg ohne eine Statusaufdeckung« (Schülle 2014). 

Die Novellierung des AsylbLG hat das Recht auf eine medizinische Leistung im Notfall analog zum SGB X bestätigt. Faktisch wird die Bezahlung aber weiterhin verwehrt. Wichtig wäre es, eine Bedürftigkeitsprüfung einzuführen, die dem Leben ohne rechtlichen Aufenthaltsstatus Rechnung trüge und keine Unterlagen einforderte, die von den Betroffenen nicht erbracht werden können. Das Vertrauen der Krankenhäuser in die Sozialämter als Kostenträger muss erneut aufgebaut werden, damit der Erstattungskampf nicht mit Selbstzahlererklärungen auf dem Rücken der Betroffenen ausgetragen wird. Darüber hinaus muss der verlängerte Geheimnisschutz bei der Abrechnung mit den Sozialämtern endlich durchgesetzt werden.

Dr. Maren Janotta, Ärztin, ist im MediNetz Bremen aktiv; Simon Bimczok, Simone Böbling und Katharina Rosenberg sind Studierende des Bachelorstudienganges Public Health an der Universität Bremen

Literatur

 

(1)  Methodik: Die Studierenden führten Expert*innen-Interviews mit den Mitarbeitenden der Abrechnungsstellen in fast allen bremischen Krankenhäusern durch. Im Amt für Soziales konnten war keine Person bereit zu einem solchen Interview. Informationen über die Abläufe im Amt für Soziales konnten nur durch eine Kleine Anfrage der Partei »Die Linke« gewonnen werden. Eine Online-Befragung der Medibüros und MediNetze in Deutschland zur medizinischen Notfallversorgung bei Menschen ohne rechtlichen Aufenthaltsstatus wurde zusätzlich durchgeführt.

(Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Geschlechterverhältnisse im Gesundheitswesen, Nr. 3, September 2019)

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