Müttergesundheit als Gütezeichen

Melanie M. Klimmer über ein Kriterium für die Stärke eines Gesundheitssystems

Stärke und Leistungsfähigkeit eines Gesundheitssystems lassen sich am sichersten über die Müttersterblichkeitsrate einschätzen: Sie ist der sensibelste und verlässlichste Hinweisgeber, so unsere Autorin Melanie M. Klimmer.

Soziale Integrationskraft

Gesundheitssysteme sind immer Ausdruck des bestehenden politischen Systems, den dominierenden kulturellen Praktiken und Gendernormen sowie dem wirtschaftlichen Umfeld. Die Gesundheitsversorgung ist somit auch ein Zuteilungs- und Verteilungsinstrument in der jeweiligen Gesellschaft. Durch sie wird sichtbar, ob Gesundheit und körperliche und seelische Unversehrtheit jedes einzelnen als Menschenrecht aufgefasst und deshalb unabhängig vom sozialen oder ökonomischen Status der Person gewährleistet werden. Daher sind Gesundheitssysteme, die ungewollt schwangere Frauen und Minderjährige für unsichere Abtreibungen in sogenannte »Backstreet Clinics« abdrängen (taz, 7/2008) oder solche, die Menschen ohne Papiere und mit unsicherem Status durch die Zusammenarbeit von Sozial- und Migrationsbehörden in den Untergrund treiben, die keine Antwort auf sexualisierte Gewalt finden, die Gewalt unter der Geburt dulden oder sogar noch aus ökonomischer Räson befördern, keine wirklich hervorzuhebenden »starken« Gesundheitssysteme.

Soziale Integrationskraft bis in die Peripherie?

Die Stärke eines Gesundheitssystems bemisst sich an seiner sozialen Integrationskraft, seiner Reichweite, seinem Umverteilungsgrad und der Wertschätzung des Lebens in all seinen Facetten. Die Müttersterblichkeitsrate (Maternal Mortality Rate – MMR) ist ein sicherer Indikator: Ist man auch auf dem Land professionell, personell, materiell und infrastrukturell auf alle Situationen vorbereitet, die mit einer umfassenden Primärversorgung, einschließlich der Geburtshilfe, einhergehen? Werden auch diejenigen Mütter vom System eingebunden, die am sozialen und wirtschaftlichen Rand der Gesellschaft leben, weil sie vielleicht zu der unteren Gesellschaftsschicht gehören, im falschen Stadtviertel wohnen, die falsche Sprache sprechen, aufgrund ihres Geschlechts Nachteile erfahren, wegen ihrer Lebenssituation illegalisiert oder kriminalisiert sind? Ein ausgrenzendes Gesundheitssystem kann kein starkes sein.

Unerledigte Aufgaben

Der Bevölkerungsfonds der Vereinten Nationen (UNFPA) hat am 10. April 2019 in Berlin seinen Weltbevölkerungsbericht vorgestellt. Er steht in diesem Jahr unter dem Titel Unfinished Business – dies deshalb, weil nun verstärkt eine menschenrechtsbasierte Bevölkerungspolitik zur weltweiten Durchsetzung sexueller und reproduktiver Selbstbestimmung und der Gleichstellung der Geschlechter in den Mittelpunkt gerückt werden soll. Die UNFPA fördert »eine Welt, in der jede Schwangerschaft gewollt, jede Geburt sicher und das Potenzial jedes jungen Menschen verwirklicht wird«. 136 Millionen Menschen sollen 2018 zudem auf humanitäre Unterstützung angewiesen gewesen sein. Dies stellt auch die Gesundheitssysteme derjenigen Länder zusätzlich vor sehr große Herausforderungen, die Binnenflüchtlinge und Geflüchtete aus Nachbarländern aufnehmen.

Krisen durch Kriege, Bürgerkriege, politische Unruhen und Umweltkatastrophen wirken sich immer unmittelbar auf die humanitäre Situation eines Landes oder einer Region aus und haben damit direkten oder indirekten Einfluss auf das Überleben und die Sicherheit von Müttern (und Kindern). Das Risiko für Früh-, Fehl- und Totgeburten steigt an. Auch beklagen verschiedene humanitäre Organisationen wie Ärzte ohne Grenzen oder Armut und Gesundheit in Deutschland e.V. einen nicht tolerierbaren Tabubruch hinsichtlich der immer häufiger stattfindenden, gezielten Angriffe auf Gesundheitseinrichtungen und Gesundheitspersonal in Krisengebieten, so dass nötige Hilfe nicht mehr geleistet werden kann. In Krisenregionen ist Frauen oft der notwendige Zugang zu Hilfsgütern erschwert, die Mobilität durch sexualisierte Gewalt wegen unsicheren Wegen, unzureichenden Schutzmaßnahmen in Flüchtlingsunterkünften und -lagern oder fehlenden Zahlungsmitteln eingeschränkt und die Gefahr ungewollter Schwangerschaften – auch durch die mangelnde Verfügbarkeit von Verhütungsmitteln, erhöht. Noch immer gibt es nach UNFPA-Angaben rund 89 Millionen ungewollte Schwangerschaften in Ländern des globalen Südens. Unsichere Abtreibungen gelten dabei als die Hauptursache für Verletzungen und Todesfälle bei Müttern. UNFPA und Ärzte ohne Grenzen berichten von knapp 7 Millionen Frauen und Mädchen, die jedes Jahr wegen Komplikationen im Rahmen von unsicheren Abtreibungen in Kliniken eingeliefert werden, und noch viel mehr Frauen fehlt ein solcher Zugang.1 

Müttersterblichkeit (WHO-Definition): »Tod einer Frau während der Schwan­gerschaft oder 42 Tage nach Schwangerschaftsende, unabhängig von der Dauer der Schwangerschaft oder dem Ort, an dem sie stattfindet oder die Maßnahmen, die in Bezug auf sie getroffen wurden, jedoch nicht wenn die Todesfälle auf Zufälle oder Versagen zurückzuführen sind.« Als Ursache mit eingeschlossen sind Extrauteringravidität und Schwangerschaftsabbruch.

Müttersterblichkeit in den USA gestiegen

Während man zum Beispiel in Kasachstan, Ost-Timor oder Vietnam die MMR deutlich senken konnte, verschlechterten sich die Raten in den USA neben denen in Guyana, Serbien, Südafrika, Südkorea, Surinam oder Venezuela. So starben 1990 laut The Lancet in den USA noch 12 Mütter auf 100.000 Lebendgeburten; das entspricht in absoluten Zahlen 470 Fällen. 2015 lag die MMR bei 14/100.000 (absolut 550 Fälle). Das Civil Registration System gibt für 2013 sogar 998 Fälle an. Zum Vergleich: In Deutschland ging die MMR von 11 im Jahr 1990 auf 6/100.000 Lebensgeburten im Jahr 2015 zurück – jede Frau konnte sicher und in Begleitung von qualifiziertem Personal entbinden, seit 2014 auch anonym. In den einzelnen US-Bundesstaaten sorgt ein Flickwerk im Reporting-System mit dafür, dass mütterliche Todesfälle nicht eigenständig erfasst werden, so dass Ursachen nicht gezielt erforscht werden können.

Es werden verschiedene Ursachen für den Anstieg in den USA diskutiert: Im Gesundheitssystem der USA werden nachgeburtliche Depressionen und andere psychische Erkrankungen nur unzureichend aufgefangen. Im US-Bundesstaat Texas machen Suizide, Tötungsdelikte und Überdosierungen nach Drogenkonsum knapp die Hälfte aller Todesfälle im Wochenbett aus. Oft stehen finanzielle Sorgen im Vordergrund. Auch diskutieren Fachleute die Rolle von Diskriminierungserfahrungen von Müttern mit nicht-weißer Hautfarbe, wenn sie Gesundheitsleistungen wahrnehmen. Misstrauen und erhöhte Schwangerschafts- und Geburtsrisiken seien die Folge. Auch die Ausrichtung von Gesundheitseinrichtungen auf häufiger vorkommende, klinische Notfälle und weniger auf seltene Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen, wird als Ursache angeführt. In stark ökonomisierten Gesundheitssystemen ist aber auch eine hohe Sectio-Rate auffällig. Geplante Termine, routinemäßige Abwicklung und höhere Einnahmen sind die Grundlage dieser fragwürdigen Entwicklung. Dabei wird außer Acht gelassen, dass jede weitere Geburt mit erhöhten Risiken, beispielsweise für Blutungen, Uterusrupturen und Placentae praeviae einhergeht und die Psyche der betroffenen Frauen massiv leidet.

Besondere Herausforderungen an das Knowhow

Schwangerschaft und Geburt stellen immer eine besondere Herausforderung an das Knowhow von Gesundheitsfachpersonal dar. Um eine sichere Geburt gewährleisten zu können, sollte daher geschultes, professionell aus­gebildetes Fachpersonal vorgehalten werden, seien es Traditional Birth Attendants oder Hebammen. Richtig einzuordnen und zu behandeln sind nicht allein die Risiken und möglichen Komplikationen während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett selbst – beispielsweise Frühgestosen bis zur 20. SSW, Präeklampsie, HELLP-Syndrom, Mehrlingsschwangerschaften, ausbleibende Kindsbewegungen, Schwangerschaftsabbruch, u.a. Schwangerschaft und Geburt sind immer auch eingebettet in die allgemeine Lebenssituation der Mutter, in kulturelle Wertvorstellungen, soziale Normen, den sozio-ökonomischen und genderspezifischen Status und die rechtliche und politische Situation eines Landes. Daher: Wird auch der Allgemeinzustand der Mutter bei der medizinischen Beratung und Betreuung mitberücksichtigt, und dazu gehören unter anderem Unterernährung, Vorerkrankungen wie Polio, bestehende Infektionskrankheiten mit besonderer Behandlungsbedürftigkeit, besondere Stresssituationen, Familienplanung, Impfstatus, Stillberatung, soziale Ausgrenzung, vielleicht sogar eine sexuelle posttraumatische Belastungsstörung? Wird Hilfe unabhängig vom sozialen und ökonomischen Status und der sozialen Einbindung durch Familie ermöglicht? Ist der Zugang niedrigschwellig und vor Ort, die Hilfe vor und nach der Geburt regelmäßig und zugehend? Sind Notfalldienste bei Geburtskomplikationen rasch verfügbar? Ist das nicht der Fall, ist mit einem Anstieg der Müttersterblichkeit zu rechnen.

Müttersterblichkeitsrate in Deutschland und weltweit: Nach einer 400-seitigen Publikation der UN Maternal Estimation Inter-Agency Group vom 13.11.2015 in The Lancet, an der 2.500 Forscher aus 130 Ländern mitgewirkt haben, ging die Müttersterblichkeit weltweit um 43,9 % gegenüber 1990 zurück; in absoluten Zahlen ausgedrückt, von 523.000 auf 289.000 Todesfälle im Jahr 2013. Noch immer sterben jeden Tag 820 Frauen an vermeidbaren Komplikationen in Folge von Schwangerschaft und Geburt, 99 Prozent davon im globalen Süden. (Deutsche Stiftung Weltbevölkerung, www.dsw.org) In Deutschland ist die MMR von elf in 1990 auf sechs Todesfälle in 2015 zurückgegangen. Jede Frau konnte sicher und in Begleitung von qualifiziertem Personal entbinden, seit 2014 auch anonym. In 57 Staaten der Erde hat hingegen nur jede fünfte Frau im Rahmen von Schwangerschaft und Geburt eine qualifizierte, geburtshilfliche Fachkraft an ihrer Seite.

Weltweite Gesundheitssystemkrisen

Fast jeder zweite Staat der Erde hat eine Gesundheitssystemkrise2. Der oft damit einhergehende Fachkräftemangel wird zu einem Gegenspieler für die Erzielung der Globalen Millennium-Ziele der UN und zu einer eigenständigen Determinante von Gesundheit mit entsprechender Wirkung auf die Müttersterblichkeit. Die Gesundheitssysteme von 57 Staaten Afrikas, Asiens und Lateinamerikas befinden sich nach Kriterien der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sogar in akut kritischem Zustand. Dort stehen weniger als 2,28 Gesundheitsfachkräfte auf 1.000 Einwohner für die primäre Gesundheitsversorgung und damit auch für die Geburtshilfe zur Verfügung3. Es fehlten weltweit rund 18 Millionen qualifizierte Fachkräfte im Gesundheitswesen, hieß es auf der diesjährigen Jahreshauptversammlung der WHO im Mai in Genf.4 Während die Länder des globalen Nordens die Anwerbung von Gesundheitsfachpersonal aus Afrika und Asien sogar noch forcieren, zeigte man sich beim G7-Gipfel der führenden Wirtschaftsnationen im Mai in Paris darin einig, die Gesundheitssysteme in diesen Ländern stärken zu wollen. Infektionskrankheiten wie Malaria, Aids und Tuberkulose sollen bis zum Jahre 2030 ausgerottet und Ebola-Epidemien, wie zuletzt im Kongo, eingedämmt werden.5

Die Stärke eines Gesundheitssystems kann aus verschiedenen Gründen aber nicht am Erfolg von Parallelstrukturen gemessen werden, wie sie durch die Globale Impfallianz (GAVI) oder durch die, vom Global Fund finanzierten, speziellen Behandlungszentren zur Bekämpfung von Malaria, Aids und Tuberkulose geschaffen wurden und weiter unterstützt werden sollen – so das Vorhaben der G7-Staaten im Mai. Es handele sich hierbei um gut finanzierte aber von außen kommende Strukturen, die sich nicht ausreichend in das vorhandene Gesundheitssystem integrieren und deshalb auch nicht einer allgemeinen Gesundheitssystemstärkung und damit dann auch der Mutter-Kind-Gesundheit zu Gute kommen, so der Gesundheitswissenschaftler und Ethnologe Heino Güllemann von der Berliner Stiftung Umverteilen. »Der ganze Bereich der Betreuung von Schwangeren, der Geburtshilfe, der Mütter- und Kindergesundheit bedarf nach wie vor eines flächendeckenden Angebots an Gesundheitsleistungen«, so Güllemann weiter. Es müsse tatsächlich darum gehen, in die primäre Gesundheitsversorgung in den Ländern des Südens zu investieren und im Norden die Anwerbung von Gesundheitsfachkräften entsprechend dem Verhaltenscodex der WHO zu gestalten. Das heißt, vor allem für verbesserte Arbeitsbedingungen im eigenen Land zu sorgen, um den Eigenbedarf ausreichend zu decken. Andernfalls schaffe man internationale Verwerfungen, verschärfe die globalen Ungleichheiten und gefährde das Menschenrecht auf Gesundheit im globalen Süden.

Eine hohe MMR signalisiert fehlende Versorgungsstrukturen rund um diesen vulnerablen Moment von Schwangerschaft und Geburt und dass Mütter auf der Strecke bleiben und sterben. Sie ist eine Aufforderung, genau hinzuschauen, wo eine niedrigschwellige ­Gesundheitsversorgung fehlt, wo kulturelle Normen Frauen in der Wahrnehmung ihrer Rechte einschränken, wo geringe finanzielle Mittel ein Hindernis darstellen oder strukturelle Defizite ausgeräumt werden müssen. Sie ist Hinweisgeberin dafür, dass es Verbesserungsbedarfe gibt. Ist die MMR extrem niedrig, kann man erst von einem starken Gesundheitssystem sprechen, vorausgesetzt mütterliche Todesfälle werden tatsächlich flächendeckend erfasst und auch die psychische Gesundheit von Müttern berücksichtigt.

Melanie M. Klimmer ist Ethnologin und Sozialwissenschaftlerin, freie Wissenschaftsjournalistin (DFJV), Gesundheits- und Krankenpflegerin, Mediatorin und Inhaberin des Ateliers für Publizistik und Coaching in Würzburg, sie lehrt an Universitäten, politischen Bildungsstätten und Akademien. atelier.fuer.publizistik (at) gmail.com

(Dieser Artikel ist eine geänderte Version eines Kommentars von Melanie M. Klimmer aus der Deutschen Hebammen Zeitschrift, 9-2019, 71. Jahrgang)

Anmerkungen

1. Ärzte ohne Grenzen Newsletter vom 4. März 2019 und UNFPA-Weltbevölkerungsbericht: »Unfinished Business«, 2019, S. 38, in: https://www.dsw.org/wp-content/uploads/2019/04/WBB2019_50-dpi-1.pdf
2. Terre des hommes Deutschland e.V.: »Handbuch. Der globale Verhaltenscodex der WHO für die internationale Anwerbung von Gesundheitsfachkräften«, August 2013, S. 3
3. Ebd.
4. Ärzte Zeitung online, 21.05.2019, Zitat des WHO-Direktors Tedros Adhanom Ghebreyesus Ärzte Zeitung online, 17.05.2019

Literaturhinweise

• The Lancet 2015: “Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015”, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group, https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)00838-7/fulltext (Nov. 12)
• UNFPA-Weltbevölkerungsbericht: „Unfinished Business“, 2019,  https://www.dsw.org/wp-content/uploads/2019/04/WBB2019_50-dpi-1.pdf
• Terre des hommes Deutschland e.V.: „Handbuch. Der globale Verhaltenscodex der WHO für die internationale Anwerbung von Gesundheitsfachkräften“, August 2013
• Deutsche Plattform für globale Gesundheit: „Brain Drain durch grenzüberschreitende Abwerbung von Gesundheitsfachkräften – Deutschlands Beitrag zu einem globalen Gesundheitsskandal“, www.plattformglobalegesundheit.de
• www.jamanetwork.com/journals (2019): “Why do Hundreds of US Women Die Annually in Child-birth?”

(Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Geschlechterverhältnisse im Gesundheitswesen, Nr. 3, September 2019)