Missverständnis?
Langfassung der Replik auf die Rezension von Kunkel / Rakowitz »Nur eine Seite der Medaille«* in GbP 2/2019 – von Sebastian Klinke
Ein Medizin-Lehrbuch lebt davon, von seinen primären Zielgruppen – ergo den Lehrenden und Lernenden der Humanmedizin – rezipiert und dann hoffentlich auch genutzt zu werden. Dies gilt insbesondere dann, wenn es sich um ein Buch handelt, das sich mit sozialwissenschaftlichen Perspektiven auf die medizinische Profession in den Prüfungsgebieten „Professionelle Entwicklung“ und „Ethik in der Medizin“ beschäftigt und in Konkurrenz zu den primär historisch und von professionsinternen Sichtweisen geprägten traditionellen Lehrbüchern steht. Insofern hat es mich als Herausgeber und Mitautor des Lehrbuches „Ärztliche Tätigkeit im 21. Jahrhundert. Profession oder Dienstleistung“ erst einmal sehr gefreut, dass der vdää in der letzten Ausgabe seiner Zeitschrift GbP (2/2019) Teile des Lehrbuches direkt oder indirekt im Rahmen eigener Artikel, einer Rezension meines Lehrbuchbeitrags und dem Abdruck einer Kurzfassung des Lehrbuchbeitrags von Hagen Kühn thematisiert.
So wie ich die Zielsetzungen des Vereins verstehe – namentlich die Förderung einer sozialen, an individuellen und kollektiven Bedarfen orientierten Medizin – berührt das Lehrbuch sowohl konzeptionell als auch inhaltlich Kernelemente eben dieser verbandlichen Ziele. Insofern habe ich mit großem Erstaunen zur Kenntnis genommen, dass mein Lehrbuchbeitrag zum Thema berufliches Selbstverständnis von Ärzt*innen im DRG Krankenhaus in der Rezension von Thomas Kunkel / Nadja Rakowitz verrissen wird.
Die Überschrift des Beitrags von Kunkel / Rakowitz „Nur eine Seite der Medaille“ (Kunkel/Rakowitz 2019: 16) deutet an, der Lehrbuchbeitrag thematisiere nur die Hälfte der Wahrheit, während ihr Fazit dann unter dem Titel „Thema verfehlt“ sogar noch vernichtender Ausfällt: „Letztlich […] hat Klinke sein Thema nicht wirklich getroffen“, die vor allem darauf abhebt, dass Tendenzen der Rationierung von Gesundheitsleistungen zu viel Gewicht eingeräumt würde, während gegenwärtige Tendenzen der Überversorgung nicht ausreichend behandelt würden, von denen jedoch derzeit die größte Bedrohung für das traditionelle berufliche Selbstverständnis ausgehe, da damit die Gültigkeit des Grundsatzes „nihil nocere“ gefährdet sei. Ursächlich für diese Fehldeutung sei ein falsches Ökonomieverständnis (Kunkel/Rakowitz 2019: 18).
Als Entgegnung werde ich im Folgenden argumentieren, dass (1.) mein Ökonomieverständnis an dieser Stelle irrelevant ist und deshalb auch nicht in meinem Lehrbuchbeitrag expliziert wird, dass (2.) Überversorgung unter Bedingungen von Budgetierung und Fallpauschalierung sehr wohl im Lehrbuchartikel konzeptionell als Bedrohung des traditionellen beruflichen Selbstverständnisses von Ärzt*innen aufgefasst wird und dass (3.) bei Thomas Kunkel und Nadja Rakowitz ein falsches Verständnis der Konzeption des Lehrbuchbeitrags vorliegt, wenn ein stärkerer Fokus auf jüngere Studien gefordert wird, da der Lehrbuchbeitrag ausdrücklich und gewollt die Daten und die empirischen Befunde des WAMP-Projekts - als bisher umfangreichster Studie zum Thema - in den Mittelpunkt rückt und nur die fortgesetzte Gültigkeit der zentralen WAMP-These (Tendenz der betriebswirtschaftlichen Überformung des beruflichen Selbstverständnisses von Krankenhausärzt*innen) anhand thematisch ähnlich gelagerter neueren Studien näherungsweise untersucht wird. Abschließend werde ich argumentieren, dass (4.) Kunkel / Rakowitz sich vorschnell und zu sehr auf das Thema Fallzahlsteigerungen und damit einhergehende Formen der Über- und Fehlversorgung als dominante Folge der DRG-Einführung und primären Quell einer Infragestellung traditioneller ärztlicher Handlungsnormen festlegen.
(1.) Ökonomieverständnis
Meinem Artikel wird unterstellt, er argumentiere implizit aus einem Verständnis von Ökonomie als „Hauswirtschaft“ heraus (Kunkel/Rakowitz 2019: 18). Fakt ist, dass der Artikel kein Ökonomieverständnis expliziert, da er primär aus einer politikwissenschaftlichen Perspektive geschrieben ist, in der es um die empirische Überprüfung der auf die staatliche Regulierung des Politikfeld Gesundheit bezogenen These eines grundlegenden bzw. konkret eines „ordnungspolitischen Wandels“ auf der Mikro- und Makroebene der Implementation geht (Klinke 2018, 107).
Hauswirtschaftlich ist dabei nicht mein Verständnis von Ökonomie, sondern die staatlicherseits herrschende, neoliberale Auffassung, dass das öffentliche Gut Gesundheit effizienter und qualitativ hochwertiger produziert wird, wenn Anreize für gewinnwirtschaftliches Handeln und entsprechende organisationale Anpassungsprozesse gefördert werden. Es geht im Lehrbuchbeitrag um den spezifischen Einfluss der Einführung prospektiver Finanzierungssysteme (Deckelung der Gesamtausgaben, Pauschalierung des Einzelfalls) im akutstationären Sektor auf das Handeln der Ärzt*innen, ihre Eigen- bzw. Handlungslogiken, ihre normativen Orientierungen und ihr berufliches Selbstverständnis, bei einem gleichbleibend umfassenden und qualitativ hohen Versorgungsanspruch der Versicherten. Aufgezeigt wird, dass die staatlichen Intentionen einer Hebung von Wirtschaftlichkeitsreserven sowie der Abbau von Über- und Fehlversorgung, sich handlungspraktisch nicht realisieren, da ärztliche Handlungslogiken zunehmend gewinnwirtschaftlich präformiert und perspektivisch als Norm in das berufliche Selbstverständnis integriert werden. Ob man diese Tendenzen für die ärztliche Profession für sinnvoll erachtet, hängt derzeit vom jeweiligen ärztlichen Standpunkt ab. Aus Sicht der Versicherten bzw. Patienten dürfte der Standpunkt klar sein. Ohne es an jeder Stelle betonen zu müssen, ist dieser Artikel erkennbar konzeptionell und inhaltlich ein empirischer Beitrag zur Demaskierung und Entzauberung neoliberaler Ideologie und Dogmen, dass die Etablierung von Quasi-Märkten, New Public Management und Wettbewerb aller Akteure zu optimaler Versorgung mit und Verteilung von Gesundheitsleistungen führen. Was die Herleitung dieser These und ihre theoretischen Bezüge angeht, wird von mir umfangreich auf weiterführende Literatur verwiesen (z. B. Klinke 2007; 2010; Braun / Buhr / Klinke / Müller et al. 2010).
(2.) Überversorgung
Kunkel / Rakowitz Behauptung, im Artikel werde viel zu sehr auf Kosten, Budgetierung und Rationierung bzw. Sparzwänge abgestellt, während Erlössteigerungen durch Mengenwachstum bzw. Erlösoptimierungen nicht systematisch genug thematisiert würden, klingt sehr gewollt, denn bereits in der Einleitung schreibe ich: „Inhaltlich liegt der Fokus in diesem Beitrag auf dem Spannungsverhältnis, das zwischen dem Anreiz [besteht], möglichst wenig Ressourcen zu verbrauchen bzw. möglichst hohe Erlöse zu generieren, und der Handlungsnorm, alle medizinisch notwendigen Leistungen für den Patienten erbringen zu wollen […] Dieser Anreiz entsteht durch Deckelung der Gesamtausgaben (Budgetierung) und Pauschalierung des Einzelfalls (DRG-Entgeltsystem), auf die die Krankenhäuser mit organisationalen Anpassungen, durch Übernahme betriebswirtschaftlicher Steuerungstechniken im Rahmen von New Public Management (NPM), reagiert haben. Der traditionellen medizinischen Handlungsnorm steht seitdem eine betriebswirtschaftliche Logik gegenüber, deren Beachtung in der Behandlungsentscheidung erwartet wird.“ (Klinke 2018, 107f) Im Hauptteil des Artikels werden die diesbezüglichen Fragen des WAMP-Projekts (www.wamp-drg.de) als Operationalisierung der Fragestellung vorgestellt und in diesen Items wird tatsächlich nicht nach Überversorgung gefragt, aber nicht, weil es vergessen wurde, sondern weil das Rationierungsthema zu dem Zeitpunkt besser geeignet war, die Tendenzen einer gewinnwirtschaftlichen Überformung traditioneller Handlungslogiken herauszuarbeiten. Ob über Rationierung oder Erlösoptimierung die Bereitschaft zur Inklusion gewinnwirtschaftlicher Kalküle in die Behandlungsentscheidung gefördert wird, ist für die Beantwortung der Fragestellung erstmal sekundär. Wie Kunkel / Rakowitz richtig vermuten, sind Erlösoptimierungen durch Fallzahlsteigerungen in gewinnträchtigen Bereichen erst zu einem späteren Zeitpunkt mach- und daher messbar geworden und derzeit ob ihrer Bedeutung im Vergleich zur Rationierungsthematik eine offene Fragestellung.
(3.) WAMP Revisited
Darüber hinaus liegt ein grobes Missverständnis bezüglich der Absichten des Lehrbuchbeitrags vor, wenn von Thomas Kunkel und Nadja Rakowitz die Tatsache kritisiert wird, dass mein Artikel hauptsächlich aus alten Daten zitiert, während jüngere Untersuchungen nur die letzten 5 Seiten beanspruchen. Denn die Fragestellungen und umfangreichen Daten des WAMP-Projekts stehen nun mal explizit konzeptionell im Mittelpunkt des Artikels. Anhand neuerer aber weitaus weniger umfangreicher Studien wird daher nur überprüft, ob die im WAMP-Projekt ermittelte primäre Tendenz einer zunehmenden Überformung des traditionellen beruflichen Selbstverständnisses von Krankenhausärzt*innen durch die Integration organisationaler und betriebswirtschaftlicher Kalküle weiterhin besteht – was bejaht werden muss. Die Daten des WAMP-Projekts sind daher alt aber nicht obsolet, solange keine vergleichbar umfangreiche, repräsentative Studie über die Veränderungstendenzen des beruflichen Selbstverständnisses von Ärzt*innen im DRG-Krankenhaus verfügbar ist.
(4.) Fallzahlsteigerungen
Letztendlich gipfelt die Kritik von Kunkel / Rakowitz in dem Vorwurf, dass der Artikel Tendenzen der Über- und Fehlversorgung „eher beiläufig erwähnt und […] nicht erklärt“ (Kunkel/Rakowitz 2019: 17). Diese jedoch „die Phänomene der massiven Fallzahlsteigerungen und der invasiven Eingriffe, v.a. Operationen, systematisch erklärbar“ machten, die Ärzt*innen dazu zwingen, aus „Erlösgründen […] auch Körperverletzung zu begehen“ (Kunkel/Rakowitz 2019: 18) Hierin liege dann auch die weitaus größere Bedrohung für die traditionelle medizinische Handlungsnorm als durch Anreize zur Rationierung, „denn hier haben die Ärzt*innen eine aktivere Rolle, die ihr Selbstverständnis zugleich bedient und in Frage stellt“, so Kunkel / Rakowitz. Hierzu ist anzumerken, dass es nicht beiläufig ist, wenn ich bereits in der Einleitung schreibe, dass „natürlich die gleiche betriebswirtschaftliche Logik auch medizinisch nicht oder kaum indizierte Behandlungen zur Erlössteigerung begünstig[t].“ (Klinke 2018: 109) und darüber hinaus über den gesamten Artikel hinweg betont wird, dass die ärztliche Behandlungsentscheidung zunehmend durch medizinferne, organisationale und betriebswirtschaftliche Kalküle präformiert wird, die Formen der Unter-, Über- und Fehlversorgung begünstigen. Ob für Ärzt*innen die Körperverletzung oder die unterlassene Hilfeleistung als dissonanter bzw. stärker im Widerspruch zu ihrem beruflichen Selbstverständnis stehend wahrgenommen werden, ist weder empirisch noch theoretisch eindeutig (vgl. Reimann 2018; Vogd 2018) und für die in meinem Artikel thematisierte These eines Wandels des beruflichen Selbstverständnisses zweitrangig. Zumal unter Bedingungen fortgesetzter Budgetierung (Deckelung der Gesamtvergütung eines Krankenhauses) jede Überversorgung tendenziell zu Unterversorgung an anderer Stelle führt. Die hier angesprochene „Rosinenpickerei“ ist für das Gros der Krankenhäuser aufgrund ihres jeweiligen Versorgungsauftrags nur begrenzt möglich. Bisherige Fallzahlsteigerungen liegen kaum über den jährlichen Steigerungsraten vor Einführung der DRG (ca. 1,2 % jährlich; vgl. Radtke 2019), nur einzelne Behandlungen sind auffällig (Schreyögg/Bäuml/Krämer/Dette/et al. 2014: 20ff). Somit ist auch weiterhin mit einer allgegenwärtigen Dualität von Unter- und Überversorgung in der krankenhausärztlichen Praxis zu rechnen, die in beiden Fällen Formen gefährlicher Fehlversorgung beinhaltet und über eine fortgesetzte Einübung in diese Praxen das traditionelle berufliche Selbstverständnis betriebswirtschaftlich überformt. Genau diese Erfahrung machen derzeit Medizinstudierende bereits in ihren ersten Praktika, wenn sie beobachten, dass entgegen erlernter Vorgehensweisen praktiziert wird. Bisher standen Studierende und Praxisanleiter allein mit der Ausdeutung dieser Handlungspraxen. Zweck des Lehrbuchs „Ärztliche Tätigkeit im 21. Jahrhundert. Profession oder Dienstleistung“ ist es, eben diese konflikthaften Erfahrungen anhand von diesem und anderen Artikeln des Lehrbuchs zwischen Lehrenden und Lernenden sprechbar zu machen und diskutieren zu können.
Sebastian Klinke ist freiberuflicher Politologe und arbeitete zuletzt als Wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Abteilung Medizinische Ausbildung und Ausbildungsforschung, Fakultät VI Medizin- und Gesundheitswissenschaften der Universität Oldenburg. Seine Forschungsschwerpunkte sind Gesundheitssystem- und Versorgungsforschung, Organisationsforschung, Berufs- und Professionssoziologie, sowie ordnungspolitischer Wandel.
Publikationen
Kunkel Thomas, Rakowitz Nadja, 2019: Nur eine Seite der Medaille. Sebastian Klinkes Überlegungen zum beruflichen Selbstverständnis von Ärzt*innen im DRGKrankenhaus, Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Heft 2: 16-18
Radtke Rainer, 2019: Fallzahlen in deutschen Krankenhäusern in den Jahren 1998 bis 2017 (in Millionen), https://de.statista.com/statistik/daten/studie/157058/umfrage/fallzahlen-in-deutschen-krankenhaeusern-seit-1998/, abgerufen am 05.09.2019: statista
Klinke Sebastian, 2018: “Das berufliche Selbstverständnis von ÄrztInnen im DRG-Krankenhaus”, in: Klinke Sebastian, Kadmon Martina (Hg.), Ärztliche Tätigkeit im 21. Jahrhundert. Profession oder Dienstleistung, Baden-Baden, Nomos: 105-158
Reimann Swantje, 2018: “Vom Spiel zum Ernst”, in: Klinke Sebastian, Kadmon Martina (Hg.), Ärztliche Tätigkeit im 21. Jahrhundert. Profession oder Dienstleistung, Baden-Baden, Nomos: 333-348
Vogd Werner, 2018: “Unsicherheit als das zentrale Bezugsproblem der ärztlichen Profession”, in: Klinke Sebastian, Kadmon Martina (Hg.), Ärztliche Tätigkeit im 21. Jahrhundert. Profession oder Dienstleistung, Baden-Baden, Nomos: 55-68
Schreyögg Jonas,Bäuml Matthias,Krämer Jonas,Dette Tilmann,Busse Reinhard,Geissler Alexander, 2014: Forschungsauftrag zur Mengenentwicklung nach § 17b Abs. 9 KHG. Endbericht Juli 2014, abgerufen; Hamburg Center for Health Economics: Hamburg
Braun Bernard, Buhr Petra, Klinke Sebastian, Müller Rolf, Rosenbrock Rolf, 2010: Pauschalpatienten, Kurzlieger und Draufzahler – Auswirkungen der DRGs auf Versorgungsqualität und Arbeitsbedingungen im Krankenhaus, Bern: Huber
Klinke Sebastian, 2010: “Elemente eines ordnungspolitischen Wandels - Auswirkungen auf das ärztliche und pflegerische berufliche Selbstverständnis”, in: Gerlinger Thomas, Kümpers Susanne, Lenhardt Uwe, Wright Michael T. (Hg.), Politik für Gesundheit: Fest- und Streitschriften zum 65. Geburtstag von Rolf Rosenbrock, Bern, Huber
Klinke Sebastian, 2007: Ordnungspolitischer Wandel im stationären Sektor. 30 Jahre Gesundheitsreform, DRG-Fallpauschalensystem und ärztliches Handeln im Krankenhaus. Materialband, Dissertation, Studiengang Politikwissenschaft, Universität Bremen: Bremen
