GbP 4-2019 Ledigen

Medizin mit Scheuklappen

Mögliche Gründe für die geringe Beachtung sozialer Dimensionen von Gesundheit in medizinischer Theorie und Praxis

Mareike Ledigen betrachtet ein altes Problem der Medizin, die soziale Blindheit von medizinischer Theo­rie und Praxis, mit neuen theoretischen Ansätzen – und stellt nach wie bevor bestehende oder sogar wieder größer gewordene Defizite der Medizin fest.

Der ärztliche Beruf ist vielseitig – nicht zuletzt dank der Patient*innen. Abhängig von Geschlecht, Alter oder sozialer Lage benötigen fast alle Menschen einstweilen irgendwann medizinische Hilfe. Aus ärztlicher Perspektive sind besondere gesundheitsbezogene gesellschaftliche Beobachtungen möglich. Mit Anamnesebogen, Stethoskop und Kanülen sind Ärzt*innen ganz nah dran an verschiedenen gesellschaftlichen Spektren – wenn nicht gar mittendrin. Welchen Einfluss haben die Lebensbedingungen der Menschen auf deren seelische und körperliche Gesundheit? Entwickeln sich neue individuelle und gesellschaftliche Probleme? Wie wirken sich sozial-, bildungs- und gesundheitspolitische Veränderungen aus? Trotz der tiefen, mitunter intimen Einblicke in das Leben und die Psyche der Patient*innen ist es unter Ärzt*innen kaum üblich, sich diese Beobachtungen bewusst zu machen und medizinische Forschungsfragen, gesellschaftliche Analysen oder gar politische Forderungen abzuleiten. Der drastische und mehrdimensionale Einfluss von Schichtzugehörigkeit auf den Gesundheitszustand eines Menschen ist zwar bekannt1, wird aber eher aus gesellschaftswissenschaftlicher Perspektive beachtet und untersucht (siehe GbP Sonderheft 2015 zum Themenschwerpunkt: Soziale Determinanten von Gesundheit).

Es ist kein Zufall, dass sozioökonomische Bedingungen, die die Gesundheit beeinflussen, in medizinischer Theorie und Praxis heute wieder vernachlässigt werden, obwohl diese in der Vergangenheit bereits tiefer beleuchtet wurden. Unter anderem ist die ärztliche Wahrnehmung durch die berufstypische Sozialisation und maßgebende medizinische Denkschemata bedingt.

Woran orientieren sich Ärzt*innen

Swantje Reimann2 skizziert in ihrem Artikel über die habi­tuelle Aneignung der ärztlichen Profession von 2018, nach welchen gängigen Motiven angehende Ärzt*innen im Verlauf der Ausbildung ihr Denken und Handeln gestalten. Eine derartige Orientierung ist notwendig, um den zahlreichen Unsicherheiten zu begegnen, die der medizinische Alltag selbst für erfahrene Ärzt*innen birgt. Wissen, so groß es auch sein mag, ist begrenzt; eine bekannte Krankheit ist im Einzelfall doch wieder individuell und unterliegt in ihrer Ausprägung und Dynamik den Einflüssen verschiedener körperlicher Funktionssysteme und ebenfalls sozialen Bedingungen, in denen die Patient*innen arbeiten und leben. Häufig sind mehrere Herangehensweisen an medizinische Probleme möglich. Zeitlicher Druck in der Praxis erschwert den Umgang mit Unsicherheiten und erhöht das Risiko, Fehler zu begehen. Hinzu kommen die vielseitigen, sich teils widersprechenden Anforderungen etwa seitens der Klinikleitung, der Patient*innen, der Pharmaindustrie, der Angehörigen und der Kolleg*innen. Beziehungsorientierung und die rationale Orientierung sind zwei idealtypische ärztliche Haltungen, anhand derer sich diese Komplexität des medizinischen Alltags reduzieren lässt:

Zentral für die Beziehungsorientierung ist die Ausrichtung der eigenen Tätigkeit an der Zufriedenheit der Patient*innen. Im Mittelpunkt des Handelns steht dabei die alltägliche Begegnung und Interaktion mit ihnen.

Maßgebend für die rationale Orientierung sind naturwissenschaftlich begründbare Wissensbestände. Aus den so wahrgenommenen medizinischen Phänomenen folgen klare Entscheidungskriterien. Die individuelle Erlebenswelt der Patient*innen wird dabei wenig miteinbezogen. Zentrale Identifikationsfiguren, an denen Werte und Handeln ausgerichtet werden, sind andere medizinische Expert*innen. Die Berücksichtigung psychosozialer Bedürfnisse wird anderen Berufsgruppen, etwa der Pflege, übertragen. Die Ärztin / der Arzt erfährt Bestätigung durch die Behandlung der »Störung«, die unter o.g. Prämissen klar begrenzt und handhabbar geworden ist.3

Die beiden idealtypischen und gängigen ärztlichen Orientierungen ergänzen einander und sind gut integrierbar in ein ökonomisiertes Gesundheitssystem. Reflexionen mit gesellschaftlichem Bezug haben für die Ziele dieser beiden Orientierungen keine zentrale Relevanz und werden daher in der Praxis von den meisten Ärzt*innen vernachlässigt. In der rationalen Orientierung finden sich für diese Dimensionen weder Konzepte noch Handlungsoptionen. In der Beziehungsorientierung profitiert die Ärzt*in von sozialen Analysen zwar indirekt, durch ein ver­tieftes Verständnis für die individuelle Situation der Patient*innen. Deren unmittelbare Ansprache wie z.B.: »Ihr hoher Blutdruck hängt auch mit dem gestörten Schlafrhythmus aufgrund ihrer prekären Arbeitsbedingungen als Stationshilfe zusammen«, könnte jedoch durchaus zynisch verstanden werden und die Beziehung zum Patienten belasten. Einfluss auf ihre Arbeitsbedingungen zu nehmen, ist schließlich gerade für prekär Beschäftigte kaum möglich.

Beziehungsorientierung und rationale Orientierung sind gleichermaßen wichtig für eine medizinische Behandlung. Jedoch werden sie an falscher Stelle gefestigt, wenn sie auch zur Bewältigung der eingangs geschilderten Unsicherheiten und widersprüchlichen Anforderungen dienen. Die Bewältigung derartiger Kontingenzen (also der Möglichkeit, dass es auch anders sein könnte) ist laut Begenau et. al. im angloamerikanischen Sprachraum Teil der medizinischen Ausbildung4. Womöglich könnte die Integration dieser Lehrinhalte hierzulande dazu beitragen, eine Offenheit für gesellschaftliche Reflexionen in der Praxis zu etablieren.

Identitätsbildung / Habitus

Die geschilderten Grundhaltungen auf individueller Ebene werden auf struktureller Ebene durch Hierarchien und den ärztlichen Habitus gefestigt. Sie bedingen soziale Konventionen für Interaktionen zwischen beispielsweise Assistent*innen, Oberärzt*innen, Pflegekräften und ambulanten Versorgungssystemen. Bereits in der medizinischen Ausbildung wird neben dem fachlichen auch implizites Wissen, also unausgesprochenes und somit unhinterfragtes Wissen vermittelt. So gilt es bereits im Studium als normal, eigene Bedürfnisse für die medizinische Laufbahn und Tätigkeit zurückzustellen. Auch Überforderung und das Leben unter Zeitdruck gelten als normal.

Die Entbehrungen rechtfertigen die Studierenden vor sich selbst damit, dass sie notwendig und lohnend seien, um ein*e gut*e Ärzt*in zu sein. So wirkt das Studium letztlich wie ein Initiationsritus, der eine Überidentifikation mit dem Beruf fördert. Sowohl der ärztliche Habitus als auch die darin tradierte Überidentifikation mit der ärztlichen Rolle erschweren es, eine kritische Distanz zur eigenen Rolle einzunehmen.

Soziale Determinanten von Gesundheit in der medizinischen Theorie

Verbreitete Handlungsorientierungen der Ärzt*innen können somit den Blick auf soziale Determinanten der Gesundheit verstellen. In verschiedenen Epochen haben Mediziner*innen bereits ungleiche Gesundheitschancen mit gesellschaftlichen Einflüssen in Verbindung gebracht (siehe z.B. Texte von Hans-Ulrich Deppe und aus dem Umfeld des vdää). Stellt dies für die aktuelle medizinische Theorie und Forschung einen Anlass dar, diesen toten Winkel des medizinischen Blicks weiter zu beleuchten? Nicht ohne weiteres, denn die Medizin weist strukturelle Besonderheiten auf, die es verhindert haben, dass gesellschaftliche Reflexionen zentral und langfristig in die Medizin integriert wurden.

Hinsichtlich der Krankheit nimmt die Medizin eine Monopolstellung ein: Sie definiert, erkennt und behandelt Krankheiten; ist also gewissermaßen Legislative, Judikative und Exekutive in einem und bestätigt sich darin auf besondere Weise selbst.5 Zudem ist der primäre Reflexionspunkt der Medizin Krankheit, folgt man einer Analyse der soziologischen Systemtheorie von Luhmann.6 Aus gutem Grund: Schließlich ist es die Betrachtung von Krankheit, die es ermöglicht, bestehendes oder drohendes Leid zu erkennen, zu beschreiben und ggf. abzuwenden. Die Medizin wird dabei zunehmend spe­zieller – immer neue Krankheiten können noch früher, noch sensitiver, erfasst werden; stets neue Thera­pieansätze versprechen wundersame Erfolge. Aus dieser medizinischen Perspektive gibt es keinen Anlass zu fragen, ob diagnostische oder therapeutische Technik unverhältnismäßig sei, sofern die Aussicht besteht, durch sie auch nur eine Person zu heilen.7 So ist der Medizin die Tendenz zur Überdiagnostik und -therapie eigen und sie kann zum Selbstzweck werden. Auch die Evidenced based medicine ist, wie Vogd darlegt, entgegen ihres eigenen Versprechens anfällig für subjektive, sich selbst bestätigende Aussagen und somit nur bedingt zur grundlegenden Selbstreflexion geeignet.8 Die in der Medizin verbreiteten Konzepte von Gesundheit können die Reflexion der Grenzen und Nichtzuständigkeit nur bedingt vertiefen, weil Gesundheit sich darin letztlich doch in Relation zu Krankheit definiert (beispielhaft dafür, sei hier das Konzept der Salutogenese genannt). Es sind gesellschaftliche Bereiche außerhalb der Medizin, meist ethische Einwände oder knappe Ressourcen, die ihr Grenzen setzen. Diese Fremddefinition macht Medizin für Ideologien und Gewinninteressen instrumentalisierbar.

Die psychosozialen Fächer konnten insbesondere in der 70er Jahren Fortschritte erzielen. In erster Linie war es ein Ziel (angehender) Mediziner*innen, so zu einem umfassenderen Blick auf die Patient*innen zu bewegen9. Aber womöglich hat dies auch dazu beigetragen, dass Medizin ihre Grenzen selbstbestimmter umreißen und so u.a. gesellschaftliche Verantwortlichkeiten benennen konnte. Mit der seit den 90er Jahren zunehmend einflussreichen neoliberalen Ideologie und der damit einhergehenden leistungsorientierten Mittelvergabe mussten auch die sozialen Fächer in den Medizin-Fachbereichen ihre Schwerpunkte ändern. Dies erklärt, dass Sozialmedizin heute meist nur als Anhang der Arbeits- und Präventivmedizin in Erscheinung tritt, welche hingegen eher die Leistungsfähigkeit des Individuums fokussiert. Der Einbezug geistes- und sozialwissenschaftlicher Ansätze beispielsweise in der der Sozialmedizin ist eine Ergänzung zur Medizin geblieben, die abhängig vom Zeitgeist verdrängt werden konnte.

Erneut ist die Medizin auf ihre ursprünglichen Konzepte zurückgeworfen, denen mangels eines Gegenwerts zur Krankheit eine Reflexionstheorie fehlt.10 Diese aber wäre unter anderem notwendig, um ihre Nichtzuständigkeit zu erkennen. Die Zuständigkeit von Politik und Gesellschaft, in Bezug auf gesundheitliche Ungleichheiten kann sie so nicht benennen. Will sie eine Antwort auf gesundheitliche Ungleichheiten finden, schreibt sie in der Regel die Verantwortung für gesundheitliche Risiken dem Individuum zu. Sie definiert Normen nicht nur zur Bestimmung von Gesundheit und Krankheit. Auch für Verhalten, Kognitionen und Emotionen bestimmt sie Normen und lässt dabei kaum einen Lebensbereich aus. Ob Ernährung, Schlaf, Reproduktion oder Bewegung – diese Medizin weiß, wie es richtig geht. Sie kann ihre Anweisungen physiologisch erklären und begründet Prävention. Mitunter trägt sie aber auch zur Idealisierung des für die Mittelschicht üblichen Lebensstils inklusive ihrer Werte bei, ohne dessen Voraussetzungen zu erfassen. Medizin wird durch Instruktionen zur Selbstoptimierung unfreiwillig zur Gehilfin bei der Steigerung der ökonomischen Verwertbarkeit des Individuums.

Fazit

  • Medizin bleibt als Detektor individueller (gesundheitlicher) Folgen von Ungleichheit weiterhin unter ihren Möglichkeiten.
  • Der ärztliche Habitus und die darin tradierte Überidentifikation mit der ärztlichen Rolle erschweren es, eine kritische Distanz zur eigenen Rolle einzunehmen.
  • Techniken oder Strategien der Kontingenzbewältigung zu erlernen, ähnlich wie im angloamerikanischen Sprachraum, könnte helfen, sich von den Hauptorientierungen (rationale Orientierung / Beziehungsorientierung) zu lösen.
  • Etablierung einer weiteren Orientierung der Medizin oder auch die Wiedererinnerung an sozialmedizinische Erkenntnisse und Errungenschaften aus den 1920/30er und 1970er Jahren als Detektor individueller (gesundheitlicher) Folgen von Ungleichheit ist notwendig, um hier die Scheu vor politischer Positionierung zu nehmen.
  • Gesellschafts- und Geisteswissenschaften leisteten in der Vergangenheit unter Mediziner*innen einen Beitrag, die Grenzen der Medizin selbstbestimmter zu umreißen, um so beispielsweise Zuständigkeiten der Politik wahrnehmen und artikulieren zu können; leider ist diese Dimension in den letzten Jahren systematisch aus der Medizin wieder entfernt worden. Es wäre an der Zeit, sie wieder in die Medizin zu integrieren.

Mareike Ledigen war als Ärztin in den Fachgebieten Innere Medizin und Kinder- und Jugendpsychiatrie tätig. Im Oktober 2018 hat sie ein Studium der Soziologie und Philosophie aufgenommen.

  1. Als Beispiel sei genannt, dass im Zeitraum 1995 bis 2005 die mittlere Lebenserwartung bei Geburt für Männer 75,3 und für Frauen 81,3 Jahre betrug. Die Differenz zwischen der höchsten und niedrigsten Einkommensgruppe betrug bei Männern 10,8 Jahre und bei Frauen 8,4 Jahre. (Lampert, T. et al: ApuZ 42/2007 S.17).
  2. Reimann, Swantje: »Die habituelle Aneignung der ärztlichen Profession«, in: Klinke, S; Kadmon, M.: »Ärztliche Tätigkeit im 21. Jahrhundert«, Berlin 2018, S. 331ff.
  3. Ebd.
  4. Begenau, J., Schubert, C., Vogd, W.: »Das Muster, das die Muster verbindet – Unsicherheit und Wissen«, in: »Medizinsoziologie in der ärztlichen Praxis«, Bern 2005, S. 111ff.
  5. Wilkesmann, Maximiliane, et al.: »Organisation vs. (Semi-) Profession«, in: Wilkesmann, Maximiliane; Steden, Stephanie (Hrsg): »Nichtwissen stört mich (nicht)«, Wiesbaden 2018, S. 72?ff
  6. Luhmann, Niklas: »Der medizinische Code«, in: Ders. (Hg.): »Soziologische Aufklärung, Konstruktivistische Perspektiven«, Opladen 1990, S. 170ff.
  7. Vogd, Werner: »Medizinsystem und Gesundheitswissenschaften – Rekonstruktion einer schwierigen Beziehung«, in: Soziale Systeme, Band 11, Heft 2, 2005, S. 236-270
  8. Ebd.
  9. Brähler, Herzog: »Das Vergessene Soziale in der psychosomatischen Medizin«, Berlin 2018. S. Vff.
  10. Luhmann, Niklas, a.a.O.

(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Ärztliches Selbstverständnis heute, 2/2019)


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