Bleibender sozialer Abstand

Die soziale Herkunft von Humanmediziner*innen und die Arzt-Patienten-Beziehung – Annäherungsversuche von Lisa Richter

Lisa Richter skizziert, mit welchen sozialen Hintergründen Medizinstudierende und Ärzt*innen in die Berufspraxis gehen, wie sich diese in der Arzt-Patienten-Beziehung bemerkbar machen können und welche Handlungsoptionen denkbar sind.

Die soziale Herkunft von Medizinstudierenden und Ärzt*innen ist in mindestens zweifacher Hinsicht bedeutsam: zum einen als Gradmesser der Einlösung des liberalen Versprechens der Chancengleichheit, das da lautet, jede*r soll aus eigener Anstrengung heraus Zugang zu allen gewünschten Positionen und Ressourcen in der Gesellschaft, also auch der Berufsposition Arzt, erhalten können. Und zum an­deren ist die soziale Herkunft ein wichtiger Faktor der Arzt-Patienten-Be­ziehung, da sich hier immer auch spezifische Lebenserfahrungen und Werte in dieser vermitteln. Dieser Artikel möchte diese beiden Stränge mit der Beantwortung der folgenden Fragen erhellen: Wer wird eigentlich Arzt bzw. Ärztin? Inwiefern können sich soziale Unterschiede zwischen behandelnder und behandelter Person ausdrücken? Und wie kann auf diese Unterschiede reagiert werden?

Bildungshintergründe von Studierenden und Medizinstudierenden

Um die Frage, wer eigentlich Arzt bzw. Ärztin wird zu beantworten, lohnt es sich, einen Blick auf die sozialen Hintergründe der derzeitigen Studierenden und Medizinstudierenden zu werfen. Die 21. Sozialerhebung des Deutschen Studentenwerks aus dem Jahr 2016 zeigt, dass die Bildungsherkunft, also die in den Elternhäusern vorhandenen Bildungsabschlüsse und ein vorhandener Migrationshintergrund immer noch entscheidende Rollen im Zugang zum Studium und in der Studienwahl spielen. 2016 hatten Studierende mit Migrationshintergrund drei Mal so häufig (27%) eine niedrige Bildungsherkunft, wie Studierende ohne Migrationshintergrund (9%). Eine niedrige Bildungsherkunft bedeutet hierbei, dass maximal ein Elternteil des/der Studierenden einen Berufsabschluss hat, der zudem nicht akademisch ist. Studierende mittlerer Bildungsherkunft, d.h. beide Eltern haben einen nicht-akademischen Abschluss, sind zu 38% (keinen Migrationshintergrund) und zu 24% (mit Migrationshintergrund) an der Universität vertreten. Studierende gehobener Bildungsherkunft (ein Elternteil mit akademischem Abschluss) und hoher Bildungsherkunft (beide Elternteile mit akademischem Abschluss) sind insgesamt am häufigsten an der Universität anzutreffen und machen dort 53% (ohne Migrationshintergrund) und 49% (mit Migrationshintergrund) aus (vgl. BMBF 2016: 32). Der hohe Anteil von Studierenden mit Migrationshintergrund in den beiden höchsten Bildungsherkunftsgruppen relativiert sich, wenn berücksichtigt wird, dass lediglich 20 Prozent der Studierenden einen Migrationshintergrund haben und in diesen Fällen beide Eltern häufig eine doppelte Staatsbürgerschaft haben (vgl. weitere Details dazu BMBF 2016: 33). Insgesamt gab es im Jahr 2016 509.760 Studien­an­fän­ge­r*innen (vgl. Autorengruppe Bildungsberichterstattung 2018: 339) und ca. 18,5 Millionen Einwohner*innen mit Migrationshintergrund (vgl. bpb 2018: 30).

Ausgehend von diesem grundlegenden Bias zu höher gebildeten, nicht-migrantischen Elternhäusern deutscher Studierender, fokussieren wir nun die Gruppe der Medizinstudierenden. Hier hat die Fächergruppe »Medizin/Gesundheitswissenschaften« laut der 20. Sozialerhebung des Deutschen Studentenwerks den höchsten Anteil an Studierenden mit der höchsten Bildungsherkunft (40%) und den geringsten Anteil an Studierenden mit der niedrigsten Bildungsherkunft (5%) im Vergleich zu anderen Fächergruppen mit heterogeneren Bildungshintergründen (vgl. BMBF 2012: 98).

Bildungshintergründe und die gesellschaftliche Positionierung von Ärzt*innen

Beim Blick auf praktizierende Ärzt*innen lassen sich, wie anhand der betrachteten Medizinstudierenden vermutet, ähnliche Befunde zur Bildungsherkunft finden. In einer repräsentativen Zufallsstichprobe (n = 1.388), der in den Jahren 2004-2015 bei den Landesärztekammern registrierten Ärzt*innen, hatten 67,32% der Eltern der befragten Ärzt*innen eine akademische Ausbildung (BA, MA oder Promotion). Bei einem Blick auf das Alter der befragten Ärzt*innen, lässt sich erkennen, dass sich die Höhe der Abschlüsse der Eltern im Zeitverlauf (Stichwort Bildungsexpansion) gesteigert hat (56-65-jährige Befragte: 43,87% mit akademischen Abschluss, 25-35-jährige Befragte: 78,43% mit akademischen Abschluss) (vgl. Teney et al. 2017: 17). Diese Studie zeigt ebenfalls, dass der Arztberuf einen hohen Grad an »intergenerationeller Reproduktion« aufweist. Darunter wird verstanden, dass die Berufe der Eltern durch die Kinder übernommen werden. Bei 21,42% der Befragten stammte mindestens ein Elternteil aus dem medizinischen Bereich; hierbei treten zwischen männlichen und weiblichen, sowie Befragten mit und ohne Migrationshintergrund keine bemerkenswerten Unterschiede auf (vgl. ebd.: 18).

Auch im Hinblick auf die soziale Positionierung von Ärzt*innen in der Gesellschaft lassen sich deutliche Unterschiede zu anderen gesellschaftlichen Gruppen ableiten. Sander (2018) hat mit ALLBUS-Umfragedaten eine Einordnung der Alltagskulturen verschiedener Professionen vorgenommen, darunter Ärzt*innen. Sie lassen sich in Vesters (2015) so­zialen Milieus der BRD graphisch darstellen (vgl. Abb. 1) und charakterisieren.

Vester teilt die deutsche Gesellschaft empirisch in drei Großmilieus (Obere bürgerliche Milieus, Respektable Volks- und Arbeitnehmermilieus, Unterprivilegierte Volksmilieus) und die dazugehörenden Submilieus auf. Diese Milieus unterscheiden sich systematisch durch Berufsstellung, Einkommenshöhe, Bildungsgrad, Alltagskulturen und Geschmack, sowie ihren Abgrenzungspraktiken zu anderen Milieus (vgl. Vester 2015: 144). Während in den Oberen bürgerlichen Milieus (ca. 21% der Bevölkerung) Eigentum, institutionelle Herrschaft und höhere Bildung, sowie die Abgrenzung durch einen distinktiven Lebensstil zu den unteren Großmilieus eine entscheidende Rolle spielen (vgl. ebd. 150), bemühen sich die Respektablen Volks- und Arbeitnehmermilieus (ca. 69%) aus Arbeitnehmer*innen und kleinen Selbstständigen um eine respektable Lebensführung und betonen Leistungsgerechtigkeit und Statussicherung – dies durchaus auch als Abgrenzungspraxis nach oben und unten (vgl. ebd. 158?f.). Die Milieus der Unterprivilegierten Volksmilieus (ca. 11%) bestehen überwiegend aus gering Qualifizierten aus dem Niedriglohnsektor und Trans­fer­bezieher*innen, deren stigmatisierte Lebensführung sich durch Anlehnung an stärkere Gruppen und In­sti­tutionen und die Nutzung von Gelegenheiten darstellt (vgl. ebd.: 175?f.). Ärzt*innen wurden nun, neben klassischen Professionen (z.B. Voll­ju­rist*innen, Pfar­re­r*in­nen) und neoklassischen Profes­sio­nen (z.B. Na­tur­wis­sen­schaftler*innen, So­zial­wis­sen­schaftler*innen) und Pflegekräften, anhand von 21 Lebensstilfragen aus dem ALLBUS drei Clustern zugeordnet, die sich allesamt über das Obere bürgerliche Milieu erstrecken (vgl. Abb. 1). Im Milieu der traditionellen Hochkultur befinden sich prozentual die meisten Ärzt*innen (vgl. Tab. 1). Damit hebt sich die Berufsgruppe der Ärzt*innen besonders stark von den anderen Professionen und Milieus ab.

Homogene Ärzteschaft und Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung – eine Spurensuche

Inwiefern kann nun die eben nachgewiesene relativ elitäre Stellung der Ärzteschaft im Rahmen der Behandlung von Patient*innen problematisch werden? Als möglicher Faktor der Ungleichheit in der Gesundheitsversorgung erscheint zuerst einmal eine Systematisierung sinnvoll: Ungleichheit in der Gesundheitsversorgung kann sich durch Unterschiede im Zugang zum medizinischen System, der Inanspruchnahme von Versorgungsdienstleistungen und durch Unterschiede in der Versorgungsqualität ausdrücken. Letzteres kann nochmals in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität differenziert werden (vgl. Vonneilich et al. 2011: 212). Die Beziehung von Arzt*in und Patient*in kann also als Aspekt der Prozessqualität gelten, durch die sich Ungleichheiten bemerkbar machen können. Darüber hinaus ist zu beachten, dass der Pa­tien­t*innen-Pool, der auf eine relativ homogene Milieustruktur mit hohen Statuslagen der Ärzteschaft trifft, eher einen Bias zu niedrigeren Statuslagen aufweist, da diese Patient*innen – wie vielfach nachgewiesen – mit höheren Gesundheitsrisiken assoziiert sind.1 Es geht hier vielmehr darum aufzuzeigen, welche Vielfalt an Ungleichheitsfaktoren im Verhältnis Ärzt*in-Patient*in wirksam werden können.

Neben der eigenen sozialen Herkunft prägen auch politische Einstellungen und medizinsystemisch bedingte Faktoren (z.B. Erfordernisse des Studiums, Zwänge beruflicher Praxis, Habitus, Berufsethos etc. – Vgl. dazu auch Mareike Ledigen in dieser Ausgabe) das Handeln der ärztlichen Individuen. Hierbei lassen sich die Handlungsorientierungen nicht immer zweifelsfrei in individuelle oder strukturelle trennen bzw. prägen sich Individuen und Strukturen darüber hinaus eben auch wechselseitig. Welche Hinweise gibt es dennoch dafür, dass eine relativ homogene Ärzteschaft aus höheren Statuslagen eher weniger vorteilhaft für die Behandlung von Patient*innen ist?

Zum einen zeigt Houda Hallal (2015) in ihrer Dissertation zu Diversität in der humanmedizinischen Ausbildung, dass Abweichungen vom als »normal« betrachteten Patient*innen-Verhalten zu Behandlung unterschiedlicher Qualität führen können. Beispielsweise schildert eine Medizinstudentin (SW3, Hallal 2015: 70) die gängige Praxis, Aufklärungsgespräche zu vernachlässigen, sobald bei Patient*innen falsche Konjugationen bzw. Sprachschwierigkeiten auf Verständnisschwierigkeiten schließen lassen. Oder in einem anderen Fall werden Schmerzschilderungen eines Patienten mit Migrationshintergrund als stärkere Wehleidigkeit abgetan (SW1, Hallal 2015: 77). Eine niederländische Studie weist nach, dass abweichendes Patient*innenverhalten zu mehr Diagnosefehlern führt (vgl. Schmidt et al. 2017). Hierbei bei wurden 63 Ärzt*innen sechs Fallgeschichten in zwei Versionen, einmal mit »normalem« und einmal mit abweichendem Patient*innenverhalten vorgelegt. Zu den abweichenden Verhaltensformen gehörten Patient*innen, die entweder häufig fragen, die aggressiv sind oder die Kompetenz des Arztes in Frage stellen, den Anweisungen des Arztes nicht folgen, die nicht an die Unterstützung des Arztes glauben oder besonders hilflos sind (vgl. ebd.: 20). Eine weitere Studie, diesmal aus Patient*innen-Perspektive, zeigt auf, dass die Zufriedenheit mit der Arzt-Patienten-Beziehung mit Einkommen und Bildungsstatus korreliert ist (vgl. Vonneilich et al. 2011). Hier wurden 12.343 chronisch Kranke nach ihrem Vertrauen zum Arzt/zur Ärztin, zur Information durch den Arzt/die Ärztin und zu ihrer bedürfnisgerechten Entscheidungsbeteiligung befragt und auf mögliche Zusammenhänge mit dem vorhandenen Nettoäquivalenzeinkommen und Bildungsstatus überprüft. Patient*innen mit höherem Einkommen fühlten sich in allen drei Dimensionen signifikant besser berücksichtigt und Patient*innen mit höherem Bildungsstatus signifikant besser informiert und beteiligt (vgl. ebd.: 214). Auch hier kommen neben den sich unterscheidenden Ressourcen der Patient*innen, Verhaltensunterschiede der Ärzt*innen gegenüber unterschiedlichen sozialen Schichten als Erklärungsansätze ins Spiel.

Zusammenfassung und Handlungsoptionen

Medizinstudierende und Ärzt*innen entstammen überdurchschnittlich oft aus sehr gut ausgebildeten akademischen Elternhäusern bzw. hohen sozialen Schichten. Sie bringen in der Regel durch ihre Sozialisation spezifische Weltanschauungen und Ressourcen mit, die sich auch in der Arzt-Patienten-Beziehung ausdrücken können. Hierbei muss zum einen berücksichtigt werden, dass sowohl die eigene Sozialisation, als auch die professionsspezifische Sozialisation als Arzt bzw. Ärztin, sowie die sozialen Hintergründe der Patient*innen eine Rolle spielen. Problematisch wird eine elitäre Ärzteschaft an der Stelle, an der sie den Zugang zu wichtigen Ressourcen gefährdet. Ärzt*innenseitig ist das der ungleichmäßige Zugang zur ärztlichen Ausbildung und damit zusammenhängenden Zugängen zum berufsspezifischen sozialen Prestige und Einkommen. Patient*innenseitig ist das die mögliche Einschränkung einer bedürfnisgerechten Behandlung durch die soziale Entfernung von den behandelnden Ärzt*innen.

Mögliche Stellschrauben, die diese Problematik bearbeiten, ergeben sich beispielsweise im Bereich des Medizinstudiums mit Blick auf die Lockerung der Zulassungsbedingungen (NC) und der interdisziplinären Aufwertung des Curriculums, um verstärkt auch soziale Bedingungen der Medizin zu vermitteln. In der beruflichen Praxis der Humanmedizin könnten Hierarchien hinsichtlich ihrer Tauglichkeit für soziale Aufstiege und Patient*innenwohl analysiert verstärkt in Frage gestellt werden. Ebenso könnte die Schaffung von Raum für die Erhebung der Lebensumstände und Bedürfnisse von Pa­tien­t*innen die Präsenz des »sozialen Abstands« zwischen Ärzt*innen und Pa­tient*innen verringern. Auf der persönlichen Ebene kann die Reflexion der eigenen sozialen Herkunft und den damit einhergehenden Privilegien (und Bürden) im Arzt- bzw. Ärztin-Sein nicht nur unbequeme Einsichten schaffen, sondern auch das eigene ärztliche Handeln fundieren.

Lisa Richter ist Soziologin und arbeitet schwerpunktmäßig zu den Themen soziale Ungleichheit und Sozialstrukturanalyse.

Quellen

Autorengruppe Bildungsberichterstattung (Hg.): »Bildung in Deutschland 2018«, Bielefeld 2018, https://www.bildungsbericht.de/de/bildungsberichte-seit-2006/bildungsbericht-2018/bildung-in-deutschland-2018

bpb (Hg.): »Datenreport 2018. Ein Sozialbericht für die Bundesrepublik Deutschland«, Bonn 2018, https://www.bpb.de/system/files/dokument_pdf/dr2018_bf_pdf_ganzes_buch_online.pdf

BMBF (Hg.): »Die wirtschaftliche und so­ziale Lage der Studierenden in Deutschland 2016. 21. Sozialerhebung des Studentenwerks – durchgeführt vom Deutschen Zentrum für Hochschul- und Wissenschaftsforschung«, Berlin 2016, https://www.studentenwerke.de/sites/default/files/se21_hauptbericht.pdf

BMBF (Hg.): »Die wirtschaftliche und so­ziale Lage der Studierenden in Deutschland 2012. 20. Sozialerhebung des Deutschen Studentenwerks, durchgeführt durch das HIS-Institut für Hochschulforschung«, Berlin 2012, https://www.studentenwerke.de/sites/default/files/01_20-SE-Hauptbericht.pdf

Hallal, Houda: »Diversität in der humanmedizinischen Ausbildung. Eine empirische Rekonstruktion kollektiver Orientierungen in den institutionellen Erfahrungsräumen des Medizinstudiums«, Marburg 2015; Sander, Tobias: »Getrennte Welten? Alltagskulturelle Orientierungen von MedizinerInnen und Pflegekräften«, in: Sebastian Klinke und Martina Kadmon (Hg.): »Ärztliche Tätigkeit im 21. Jahrhundert. Profession oder Dienstleistung«, Berlin, Heidelberg 2018, S. 271-288

Schmidt, H.?G. et al.: »Do patients’ di­sruptive behaviours influence the accuracy of a doctor’s diagnosis? A randomised experiment«, In: BMJ Quality & Safety 26, 2017, S. 19-23

Teney, Celine et al.: »Ärztinnen und Ärzte in Deutschland: erste Ergebnisse einer bundesweiten Umfrage zu beruflichen Erfahrungen, Zufriedenheit und Einstellungen«, SOCIUM Forschungszentrum Ungleichheit und Sozialpolitik, Bremen 2017, https://www.ssoar.info/ssoar/bitstream/handle/document/53305/ssoar-2017-teney_et_al-Arztinnen_und_Arzte_in_Deutschland.pdf?sequence=1

Vester, Michael: »Die Grundmuster der alltäglichen Lebensführung und der Alltagskultur der sozialen Milieus«, in: Renate Freericks und Dieter Brinkmann (Hg.): »Handbuch Freizeitsoziologie«, Wiesbaden 2015, S. 143-187

Vonneilich, N.; Altenhöner, T.; Böcken, J.; dem Knesebeck, O. von: »Soziale Ungleichheit in der wahrgenommenen Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung bei chronisch Kranken«, in: Das Gesundheitswesen 73 (4) 2011, S. 211-2016
  
1    Da dieser Artikel den Fokus auf die Ärzteschaft legt, muss der Aspekt der ungleich verteilten Gesundheitsrisiken an dieser Stelle allerdings vernachlässigt werden.

(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Ärztliches Selbstverständnis heute, 2/2019)