Nur eine Seite der Medaille

Thomas Kunkel und Nadja Rakowitz über Sebastian Klinkes Überlegungen zum beruflichen Selbstverständnis von Ärzt*innen im DRG-Krankenhaus

Sebastian Klinke hat im Jahr 2018 zusammen mit Martina Kadmon ein interessantes Lehrbuch für Medizin-Studierende zum Thema »Ärztliche Tätigkeit im 21. Jahrhundert – Profession oder Dienstleistung « herausgegeben, auf das wir in dieser Ausgabe in mehreren Texten Bezug nehmen. Die Ergebnisse des Aufsatzes von Klinke zum beruflichen Selbstverständnis von Ärzt*innen im DRG-Krankenhaus werden zusammengefasst und einer grundsätzlichen Kritik unterzogen.

Sebastian Klinke überprüft folgende Hypothesen anhand von Soll- und Ist- Befragungen im zeitlichen Verlauf seit der DRG-Einführung.

• »Überformung der traditionellen medizinischen Handlungsnorm durch betriebswirtschaftliche Handlungskalküle ist zu erwarten.
• Dadurch entsteht ein spezifisches Spannungsverhältnis zwischen dem Anreiz zu erlösorientiertem Verhalten und der Handlungsnorm, alle medizinisch und pflegerisch notwendigen Leistungen für den Patienten erbringen zu wollen.
• Der Anreiz zur Inklusion betriebswirtschaftlicher Handlungskalküle entsteht durch die Deckelung der Gesamtausgaben und die Pauschalierung des Einzelfalls.
• Unter diesen Anreizbedingungen wird eine Versorgung auf qualitativ hohem Niveau ohne einen klaren Vorrang medizinischer vor ökonomisierten Handlungsnormen unwahrscheinlich.
• Da Handlungsnormen sich nicht ad hoc wandeln, ist es notwendig, im Zeitverlauf zu untersuchen, ob und wie sich Handlungsorientierungen (berufliches Selbstverständnis) und medizinische Praxis von ÄrztInnen verändern.« (S. 108 f. – alle Seitenangaben beziehen sich auf den Text von Klinke*)

Dazu werden verschiedene Erhebungen im zeitlichen Verlauf ausgewertet, die auf Verschiebungen im beruflichen Selbstverständnis von Ärzt*innen hinweisen. Bereits die in Untersuchungen zum ärztlichen Selbstverständnis während der Einführung von Budgetierung (ab 1993), Fallpauschalen in der Chirurgie (ab 1996) und im stationären Bereich als auch die im Vorfeld der DRG-Einführung im Jahr 2004 publizierten Einschätzungen ließen erwarten, dass sich die organisatorischen und handlungsleitenden Rahmenbedingungen sowie das berufliche Selbstverständnis für Ärzt*innen verändern, so Klinke.

Die Hypothesen bezüglich des Einflusses von Diagnosis Related Groups (DRG) und Budgetierung auf das berufliche Selbstverständnis von Ärzt*innen werden aufgegriffen und anhand von Daten des sog. WAMP-Projekts1 und neuerer Untersuchungen (Bräutigam et al. 2014; Wehkamp 2016; Wilkesmann 2016) überprüft. Methodisch erfolgt eine Überprüfung der Hypothesen durch Soll-Ist-Vergleiche. »Die Vorstellungen von dem, wie man gerne handeln möchte (Soll), stehen handlungspraktisch [...] immer in einem gewissen Spannungsverhältnis zur eigenen Handlungspraxis (Ist), weshalb vor allem im Zeitvergleich Veränderungen im Ausmaß einer ›moralischen Dissonanz‹ (s.a. Artikel von Hagen Kühn auf Seite 13 ff.) bzw. von wachsenden Spannungen zwischen Anspruch an das eigene Handeln und tatsächlicher Handlung gemessen werden können.« (S. 109)

Besonders interessant ist für ihn die Wechselwirkung von Makro- (Gesetzgebung) und Mikroebene (Leistungserbringung), d.h. inwieweit sich die Widersprüche zwischen Versorgungsgebot und Wirtschaftlichkeitsprinzip auf das Spannungsverhältnis zwischen medizinischen und betriebswirtschaftlichen Leitmotiven durch die Einführung der DRGs und ihrer Anreize auswirken.

In den Ergebnissen zeige sich, dass das »traditionelle«, soll heißen: primär an medizinischen Notwendigkeiten ausgerichtete berufliche Selbstverständnis durch die betrieblichen Rahmenbedingungen in Frage gestellt werde. Besonders deutlich sticht die beeindruckend hohe Zahl jener Krankenhausärzt* innen von 35% ins Auge, die ihre Berufswahl bereuen. Ebenfalls interessant ist das Ergebnis, dass was – die Trägerschaft anbelangt –, »ÄrztInnen in freigemeinnützigen Einrichtungen signifikant eher (um +5 Prozentpunkte) bereit« sind, »Rationierung als Abwägungsentscheidung für gerechtfertigt zu halten als ihre KollegInnen in öffentlichen Einrichtungen.« (S. 118) Eine im zeitlichen Verlauf der Untersuchungen insgesamt zunehmende Zahl von Ärzt*innen zeige, dass das Verhältnis zunehmend als betriebswirtschaftliches Verhältnis wahrgenommen werde und erlösorientierte Erwägungen als »notwendig« chiffriert würden.

Konsequenz für das eigene berufliche Selbstverständnis sei, so Klinke: »Bei den meisten Befragten ist der Versuch zu beobachten, eine aus ihrer Sicht statussichernde Neudeutung der eigenen Profession zu realisieren: So wird am Begriff des medizinisch Notwendigen festgehalten, weil er an das traditionelle berufliche Selbstverständnis anknüpft und semantisch sicher stellt, dass man nicht grundsätzlich in  Widerspruch mit der eigenen Berufsethik gerät. Dies gelingt deshalb, weil der Begriff der Notwendigkeit in einem gewissen Umfang deutungsoffen ist: Insbesondere Ganzheitlichkeit, psychosoziale Versorgung und ambulant erbringbare Leistungen sind Versorgungsbedarfe, die aus Sicht von Krankenhausärzt*innen unter Berücksichtigung betriebswirtschaftlicher Gesichtspunkte zunehmend disponibel erscheinen.« (S. 154)

Es wird bei der Präsentation der Ergebnisse Klinkes deutlich, dass die Verschiebung der handlungsleitenden Motive ein sehr komplexer und widersprüchlicher Prozess ist, in dem auf verschiedenen Hierarchiestufen unterschiedliche Wahrnehmungen existieren, vor allem auch, weil im Versorgungsalltag Formen der Unter-, Über- und Fehlversorgung koexistieren, wobei die Momente der Überversorgung eher beiläufig erwähnt und von Klinkes Ansatz nicht erklärt werden können (dazu unten mehr). Dennoch gelingt es Klinke einige klare Einschränkungen einer bedarfsgerechten Versorgung von gesetzlich versicherten Patient*innen im Krankenhaus zu identifizieren und sie auf die »Entkoppelung der Finanzierungslogik vom Bedarf und daraufhin erfolgter organisationaler Anpassungsprozesse (New Public Management) « (S. 154) zurückzuführen.

Genannt werden: Einführung von Wartelisten für eine gleichmäßigere Auslastung der OP-Kapazitäten. In der Praxis führe das dazu, dass betroffene Patient*innen durch eine spätere Behandlung belastet werden. Gleichzeitig würden die regulären OP-Zeiten bis in die Nacht ausgeweitet, um Geräteauslastung und somit die Wirtschaftlichkeit zu erhöhen. Lange Warte- und somit Nüchternzeiten für die betroffenen Patient*innen sind die Folge. Nicht selten erreiche Patient*innen am Ende eines langen nüchternen Tages die Nachricht, dass ihre geplante OP verschoben werden muss. Patient*innen werden, so Klinke, nicht mehr stationär, sondern ambulant bzw. vorstationär aufgenommen, was je nach Gesundheitszustand und Entfernung vom Krankenhaus eine hohe Belastung für Patient*innen und Angehörige sein kann.

Einige Eingriffe bzw. Interventionen würden gezielt auf mehrere Krankenhausaufenthalte verteilt (sog. Fallsplitting), um mehrere Fallpauschalen einlösen zu können. Tendenziell geschehe dies eher zum Nachteil der Patient* innen, da die Zeitpunkte der Krankenhausentlassung vom Zeitpunkt der Heilung bzw. Ende des durch die DRGs vorgegebenen Behandlungspfads getrennt werde. Auch hier sei davon auszugehen, dass die häufig entstehende Zerfaserung der Behandlung in unorganisierte Mischungen aus stationären und ambulanten Versorgungsangeboten zum Nachteil der Patient*innen geschieht, nicht nur wegen des erhöhten Aufwands für die Betroffenen, sondern auch, weil bisher nicht einmal ansatzweise eine sektorenübergreifende Qualitätssicherung existiere, dafür umso gravierendere Schnittstellenprobleme zwischen den Sektoren.
Leider wertet der größte Teil des Textes nur Studien der Jahre 2004- 2007 aus, in denen die volle Wucht der DRGs noch nicht überall wirksam wurde. Für diese Zeit identifiziert Klinke als größten Widerspruch, den zwischen einer Berufsethik, die alles medizinisch Notwendige für die Patient* innen machen will, und einer betriebswirtschaftlichen oder ökonomischen Logik, die bei Klinke in Sparmaßnahmen und Rationierungslogik besteht.

Nur die letzten fünf Seiten beschäftigen sich mit neueren Studien aus dem Zeitraum 2012–2016 (S. 151ff.) Diese kommen zu dem Schluss, dass die wahrscheinlich bekannteste Einschränkung der Versorgungsqualität die medizinisch und demografisch nicht ausreichend zu erklärenden gesteigerten Fallzahlen seit der Einführung des DRG-Systems, insbesondere bei erlöslukrativen Prozeduren seien. In den Befragungen wird »von behandelnden Ärzt*nnen eingeräumt, dass diese Mengenausweitungen in Teilen erlösgetrieben sind und eine gefährliche Form von Über- und Fehlversorgung bedeuten.« (S. 155)

Klinke kommt mit Verweis auf die Impulse von der Makroebene mit ihren Effekten auf die Versorgungsebene – Erhöhung des Kostendrucks für die Krankenhäuser, Durchsetzung betriebswirtschaftlicher Grundsätze, Steigerung der Arbeitsbelastung des Personals und Störung der Arzt-Patient- Beziehung durch ökonomisch motivierte Handlungsmotive – zum Fazit: »Die untersuchungsleitenden Hypothesen können leider alle als erhärtet angesehen werden. Denn solange nur etwa 16% der ÄrztInnen, welche eine Rationierung von Leistungen voll ablehnen, in Abteilungen arbeiten, in denen sie nach dieser Prämisse handeln können, ist es im Hinblick auf die 84% KrankenhausärztInnen, die ihre eigene Handlungspraxis als mehr oder weniger widersprüchlich und belastend empfinden (moralische Dissonanz), nur eine Frage der Zeit, ab wann ihr berufliches und professionelles Selbstverständnis sich an eben diese Praxis anpasst.« (S. 155)

Insgesamt betreffen in den ausgewerteten Untersuchungen die »Normverunsicherungen « etwa zwei Drittel der befragten Ärzt*innen. Die aktuelleren Untersuchungen 2011–2016 dokumentierten darüber hinaus eine zunehmende Akzeptanz und Verbreitung von profitorientierten Leitmotiven in der ärztlichen Arbeit, die über alle Hierarchieebenen festgestellt werden könne. Erwartungsgemäß hätten Chefärzt* innen patient*innenferne Zielsetzungen am deutlichsten angenommen und dienen somit den Geschäftsführungen als ›Transmissionsriemen zur Durchsetzung organisationaler Interessen‹«. (S. 155)

Thema verfehlt

Letztlich, so unser Fazit, hat Klinke sein Thema nicht wirklich getroffen. Da seine Vorstellung von Ökonomie eher eine der »Hauswirtschaft« ist, erscheint ihm Ökonomisierung immer nur als Versuch, Geld zu sparen und entsprechend zu budgetieren oder zu rationieren. Entsprechend versteht er die Rolle der Ärzt*innen in diesem Prozess nahezu ausschließlich als eine, die für Kosten im Krankenhaus verantwortlich ist und Ärzt*innen zwingt zu sparen und deshalb nicht mehr ihrem Ethos gemäß arbeiten zu können. Für unlukrative Behandlungen mit defizitären Fallpauschalen trifft das auch zu.

Zwei sehr knappe Verweise auf Überversorgung bzw. medizinisch nicht indizierte Leistungen (S. 109, 137) – ohne auf den Widerspruch zur Gesamtthese zu reflektieren – werden auf den Versichertenstatus geschoben (privatversichert, S. 140) oder bleiben unkommentiert im Text stehen. Auch dass der größte Teil auf Studien aus 2004-2007 basiert, ist hier nicht sehr hilfreich, denn es ist davon auszugehen, dass sich die Wucht der Ökonomisierung durch die DRGs erst in der darauf folgenden Zeit richtig bemerkbar gemacht hat.

Versteht man Ökonomisierung allerdings als eine Unterwerfung der Krankenhäuser unter eine kapitalistisch geformte Ökonomie mit Markt, Konkurrenz und systematischem Profitinteresse, dann versteht es sich von selbst, dass es hier nicht nur um Rationierung und Einsparung gehen kann. Hier wurde ein Bereich der Daseinsvorsorge sehr erfolgreich zum Gesundheitsmarkt umgebaut. Die Rolle der Ärzt*innen in diesem Prozess ist nicht nur auf Seiten der Kostenverursacher zu suchen, sondern – und das ist aktuell ihre wichtigste ökonomische Funktion im Krankenhaus – auf Seiten der Erlöse bzw. der Einnahmen. Ärzt*innen haben vor allem für Einnahmesteigerungen in Bereichen mit profitablen Fallpauschalen zu sorgen, sie sitzen, wie es in der Szene so schön verräterisch heißt, »an der Kasse«. Aus dieser Funktion sind die Phänomene der massiven Fallzahlsteigerungen und der invasiven Eingriffe, v.a. Operationen, systematisch erklärbar. Damit wird aber auch das berufliche Selbstverständnis der Ärzt* innen an einer anderen Stelle tangiert. Und wichtig daran ist: Die Schuld dafür ist nicht bei ihnen sondern bei Dritten zu suchen.
Die andere Seite der DRG-Medaille aber bedeutet, dass Ärzt*innen bereit sein müssen, aus Erlösgründen »Indikationen weicher zu stellen«, Operationen – bewusst oder unbewusst – schnell statt abwartend, häufig statt risikobewusst zurückhaltend, und ausgedehnter statt kleinstmöglich zu empfehlen – kurzum: auch Körperverletzung zu begehen. Ärzt*innen sind Getriebene und Mittäter*innen, der Impuls zu helfen wird ökonomisch überformt in einem Prozess, der die Medizin grundlegender zu verändern droht als es reine Rationierung bewirken würde. Dies scheint uns ein Widerspruch, der sehr viel schwerer einzugestehen ist und der das Selbstverständnis viel nachhaltiger verändert und weiter verändern wird, denn hier haben die Ärzt*innen eine aktivere Rolle, die ihr Selbstverständnis zugleich bedient und in Frage stellt.

Ohne dies zu thematisieren, brauchen wir über den Wandel des beruflichen Selbstverständnisses aber nicht zu reden. Das gilt insbesondere für ein Lehrbuch für Medizin-Studierende.

Sebastian Klinke: »Das berufliche Selbstverständnis von ÄrztInnen im DRG-Krankenhaus. Qualitative und quantitative Tendenzen «, in: Sebastian Klinke / Martina Kadmon (Hrsg.): »Ärztliche Tätigkeit im 21. Jahrhundert – Profession oder Dienstleistung «, Springer-Lehrbuch, Berlin 2018, S. 105-157

Anmerkung

1 Das WAMP-Projekt (Wandel von Medizin und Pflege im DRG-System) ist ein Kooperationsprojekt der Arbeitsgruppe Public Health des Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung und des Zentrums für Sozialpolitik der Universität Bremen, es handelt sich um eine sozialwissenschaftliche Längsschnittanalyse der Auswirkungen des DRG-Systems auf den pflegerischen und medizinischen Dienstleistungsprozess und die Versorgungsqualität im Krankenhaus. Siehe: http://www.wamp-drg.de/

(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Ärztliches Selbstverständnis heute, 2/2019)