GbP 2-2019 Hagen Kühn

Habitualisierung ökonomischer Imperative

Hagen Kühn über ärztliche Tätigkeit im kommerzialisierten Krankenhaus

Hagen Kühn betrachtet seit Jahrzehnten das Gesundheitswesen und besonders die Ökonomisierung aus kritischer polit-ökonomischer Perspektive. Hier beschäftigt er sich mit den Veränderungen der ärztlichen Tätigkeit im Krankenhaus und den Problemen und Widersprüchen für die Ärzt*innen. Es handelt sich um eine Kurzfassung des längeren Aufsatzes aus dem 2018 erschienen Buch von Sebastian Klinke und Martina Kadmon über »Ärztliche Tätigkeit im 21. Jahrhundert«.

Will man die derzeit dominanten Tendenzen im Gesundheitswesen, die häufig mit dem Begriff Ökonomisierung gefasst werden, hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf die ärztliche Tätigkeit analysieren, lautet die Frage, welche Strukturen auf welche Weise Wahrnehmung, Denken, Urteilen und Handeln der Akteure im Krankenhaus prägen. Hierzu gehört sowohl die Frage nach grundlegenden Interessenkonflikten des ärztlichen Handelns als auch die Frage nach den Rationalitäten eines ›ökonomisch rationalen Verhaltens‹, wie sie durch Ökonomisierungsprozesse hervorgebracht, verstärkt und/oder begünstigt werden.

Erwartungen an das ärztliche Handeln

Die Erwartungen der Gesellschaft und ihrer Individuen an die Medizin sind Erwartungen potenzieller Patienten. Sie entspringen nicht den Vorstellungen von Ethikprofessoren, sondern den Erfahrungen der Menschen mit dem Le­bens­sachverhalt des Krankseins. Krank­sein ist in seiner Freiheit gehemmtes Leben. Die Situation des Krankseins ist in vielen Fällen eine so immense Unfreiheit, ein solches Gefangensein, dass die generalisierte Unterstellung, in der Beziehung zwischen Patienten und Krankenhaus stünden sich – wie auf Märkten – freie und gleiche Vertragspartner gegenüber, dieser Lebenswirklichkeit nicht entspricht.

Diese Asymmetrie kann nicht auf ein Informationsdefizit reduziert werden. Krank-sein ist ein zutiefst emotio­nales Ereignis. Solche Konstellationen aus Abhängigkeiten und Schutzbedürfnissen werden allgemeiner mit dem Begriff der ›Sorgesituation‹ beschrieben. Daher wurden in modernen und hoch arbeitsteiligen Gesellschaften ›Sorgebeziehungen‹ entwickelt, die es den Hilfsbedürftigen ermöglichen sollen, Personen zu finden, die ihre existenziellen Bedürfnisse ›treuhänderisch‹ zum Ausgangspunkt ihres Handelns machen.

Vertrauen als öffentliches Gut

Für den Menschen in der Situation des Krankseins ist Vertrauen nicht bloß eine Wahloption, sondern in seiner Lage muss der Mensch vertrauen können. Die medizinische Institution und die darin Handelnden können Vertrauen nicht einfordern, sondern müssen vertrauenswürdig sein. Die Beziehungen, die sich zwischen ihnen und den Patienten einstellen, sind von gravierender Bedeutung für die Angemessenheit der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Die objektive und subjektive Chance der Bürger, im Bedarfsfall mit großer Wahrscheinlichkeit loyale Ärzte zu finden, hat die Qualität eines ›öffentliches Gutes‹.

Öffentliche Güter nützen zwar allen, aber sie können von wenigen zerstört werden. Werden medizinische Dienstleistungsprozesse der kommerziellen Logik unterworfen und die Sorgebeziehung tendenziell zur Geschäftsbeziehung, dann steigt mit dem Risiko ärztlicher Interessenkonflikte auch die Wahrscheinlichkeit spürbarer Verletzungen der Loyalitätserwartungen. Das führt zum Vertrauensverlust in der Bevölkerung, das Lebensgefühl der ›Gesunden‹ wird unsicherer und die Inanspruchnahme in höherem Maße mit Angst, Stress und Misstrauen verbunden, was in vielen Fällen nicht ohne Auswirkungen auf den medizinischen Erfolg im engeren Sinne bleibt.

Ökonomisierung der Krankenhausmedizin

Die medizinischen und pflegerischen Entscheidungen, Therapien, Empfehlungen usw. werden tendenziell überformt durch ein betriebswirtschaftlich-rationales Gewinn- bzw. Vorteilskalkül. Je mehr das Krankenhaus analog zu Märkten (mit finanziellen Gewinn- und Verlustanreizen) gesteuert wird, desto mehr nehmen seine Dienstleistungen Warencharakter an. Kapitalwirtschaftlich gilt nur das als Kosten oder Aufwand, was die monetäre betriebliche Bilanz berührt. Nichtmonetäre Kosten wie vermeidbare Schmerzen und/oder bleibende Einschränkungen schmälern nicht den betriebswirtschaftlichen ›Erfolg‹. Für die Debatte um die medizinische Ethik wäre es besonders wichtig zu erkennen, dass das Gewinnkalkül nicht im handelnden Individuum verbleibt, sondern institutionalisiert wird und durch finanzielle Anreize, Controlling, neue Hierarchien, Sanktionssysteme usw. zu organisatorischen Strukturen gerinnt.

Interessenkonflikt

Es ist leicht einzusehen, dass die handelnden Ärzte in einen objektiven Widerspruch geraten zwischen den Erwartungen einer Sorgebeziehung auf der einen und dem neuen betriebs- bzw. kapitalwirtschaftlichen Regime auf der anderen Seite. Es entsteht ein ›Interessenkonflikt‹. Die meisten akademischen Ethiker fassen Interessenkonflikte lediglich als subjektives Entscheidungsdilemma auf, dem sie dann mit ihren Theorien abhelfen können. Tatsächlich befinden sich die ärztlichen und pflegerischen Akteure in einer objektiv widersprüchlichen Situation.

Um den institutionellen Druck zu verstehen, muss man sich folgendes vor Augen führen: Wenn ein Krankenhaus zu einer Kapitalanlage geworden ist, darf die Rendite nicht dauerhaft unter einer weltweiten durchschnittlichen Renditeerwartung liegen. Sonst ziehen Anleger ihr Kapital ab und legen es in anderen Bereichen an. Gemeinnützige und öffentliche Krankenhäuser passen sich dieser Logik an, um in der Konkurrenz zu bestehen. Die Konflikte und Risiken, denen Ärzte, Pfleger und Patienten heute am Krankenbett ausgesetzt sind, gehen zurück auf politische Entscheidungen, die Versorgung der Kranken zum Anlagefeld für Kapital zu machen und die nichtkommerziellen Krankenhäuser zu zwingen, mit ihnen zu konkurrieren. Spätestens hier wird deutlich, dass das Krankenhaus als Organisation nicht nur arbeitsteilig, sondern diese Arbeitsteilung zugleich eine Hierarchie von Machtbeziehungen ist.

Organisationsstruktur und Verhalten

Mit dem Kommerzkrankenhaus ist keine heile medizinische Welt verloren gegangen, sondern lediglich die Welt, aus der es hervorgehen konnte. In den Jahrzehnten zuvor war die Medizin bereits von der Tendenz zur technischen Zweckrationalität dominiert. Gerade diese formalisierte, den Patienten über das Maß des Notwendigen hinaus verdinglichende Sichtweise, die Reduktion aller Phänomene auf messbare Quantität, ermöglicht es heute, Medizin und Krankenversorgung so zu machen, dass sie mit der betrieblichen Rechnungsführung abgebildet und nach Rentabilitätskriterien gesteuert werden kann.

Das ökonomische Framing

Individuelles Handeln kann niemals ›rational‹ sein im Sinne eines bewussten und vollkommen informierten, alle Aspekte berücksichtigenden rationalen Handelns. Wer also den Bezugsrahmen von Diskursen oder Entscheidungsprozessen bestimmen kann, hat großen Einfluss auf die Resultate, denn mit der Rahmung wird festgelegt, um was es in der Situation überhaupt geht und wie das Ziel definiert ist (vgl. Esser 2001, S. 259–334; Kahnemann und Tversky 1984, S. 341–350). Auf die ärztliche Tätigkeit angewendet bedeutet das, dass das Verhalten in einem oben beschriebenen Interessenkonflikt sehr stark davon abhängt, in welchem Frame entschieden wird. Die Ökonomisierungsprozesse im Krankenhaus sind ein solcher Wechsel des Bezugsrahmens. Der betriebswirtschaftliche Frame wird durch die strukturellen Bedingungen des Finanzierungssystems und den machtgestützten Druck des Managements permanent gefordert und von den ärztlich und pflegerisch Handelnden tendenziell übernommen und ›verinnerlicht‹.

Moralische Desensibilisierung

Das Vertrauen der Patienten beruht letztlich darauf, dass ärztliche Entscheidungen primär in ihrem Interesse und nicht im Interesse einer Organisation oder eines Kapitalinvestors getroffen werden. Im ökonomisierten Kontext nehmen Interessenkonflikte zu und damit steigt die Wahrscheinlichkeit, dass die Handelnden dieser Loyalitätserwartung nicht gerecht werden. Das führt bei den ärztlich und pflegerisch Handelnden potenziell zu einer ›moralischen Dissonanz‹ mit quälendem psychischen Unbehagen, das lange anhalten und tief an das Selbstbewusstsein rühren kann. Der psychische Missklang (Dissonanz) und die damit einhergehende innere Spannung kann so peinigend sein, dass Individuen alles daransetzen, um die Dissonanz zwischen dem moralischen Empfinden und dem eigenen Tun möglichst umgehend zu reduzieren. Die intellektuell einfachste, aber praktisch meist schwierigste Lösung liegt darin, den Zwängen und Versuchungen der Institution und der Angst vor Isolierung gewahr zu werden und zu widerstehen. Der dazu unter den gegebenen Strukturen erforderliche Heroismus lässt sich jedoch nur für die Wenigsten dauerhaft aufrechterhalten.

Im anderen Fall müssen Affekte wie Angst, Scham oder Schuld abgewehrt werden, um das psychische Gleichgewicht und das eigene Selbstbild zu erhalten. Die – meist unbewussten und automatisierten – ›Strategien‹ der Psyche sind beispielsweise Verleugnung, Verdrängung, Rationalisierung oder Verschiebung. Informationen werden vom Bewusstsein ferngehalten, eigenes Verhalten wird im Sinne der ethischen Normen ›rationalisiert‹, Verantwortung auf die Patienten projiziert und viele andere Strategien mehr. Bei der Dissonanzreduktion kommt den Akteuren ein Prozess moralischer Vergleichgültigung zu Hilfe, der in den Strukturen moderner, hoch arbeitsteiliger, technisierter Institutionen verankert ist.

Die Ökonomisierung und Bürokratisierung des Umgangs mit Kranken sind Prozesse, in denen auf vielerlei Weise soziale Distanz und damit moralische Vergleichgültigung erzeugt wird. Das geschieht durch entpersönlichende Sprache des medizinischen oder betriebswirtschaftlichen Fachjargons (»Fallschwere«), durch den häufigen Wechsel der Behandelnden und Pflegenden, durch Regelbindung und Formalisierung, durch Entscheidungen ›nach Aktenlage‹ in Abwesenheit des Patienten, vor allem aber durch die Verdinglichung der Kranken als »Fall«, gewichtet mit einer Geldsumme, die auf dem Spiel steht. Die Subjektivität und damit die Würde des einzelnen Patienten in seiner Krankheit werden zum Gegenstand des betriebswirtschaftlichen Controlling. Die Distanz der Kontrolleure zum Patienten ist noch größer. Sie kennen und verstehen ihn überhaupt nicht, entscheiden nach Messwerten, Diagnosen in Berichten.

Habitualisierung der ökonomischen Imperative

Der globale neoliberale Kapitalismus tendiert dazu, soziale und kulturelle Schutzmechanismen zu schleifen, die die Gesellschaften bislang gegen die Rigidität des Marktes errichtet hatten (Sozialstaat, staatliche Grundversorgung wie Wasser, Energie, öffentliche Kulturförderung usw.). Dieses ist der gesellschaftlicher ›Frame‹, in dem seit den 1980er Jahren die Krankenhauspolitik, insbesondere die Krankenhausfinanzierungsgesetze, gestaltet wurden. Das ist auch zugleich die Quelle der ›Werte‹ und Orientierungen, die im Krankenhaus ihre praktische Anwendung finden. Jeder einzelne Arzt und jeder einzelne Patient ist bereits durch sein ›In-der-Welt-Sein‹ davon geprägt, bevor sie ein Krankenhaus betreten haben. So gesehen wird die Ökonomisierungstendenz nicht nur gegen die Individuen durchgesetzt, sondern auch durch sie hindurch.

Der französische Soziologe Pierre Bourdieu (1930–2002) erarbeitet um die Begriffe »Habitus« und »praktischer Sinn« eine differenzierte und auch empirisch fundierte Theorie zum dialektischen Zusammenhang zwischen der Position in der Sozialstruktur auf der einen und der Persönlichkeitsentwicklung auf der anderen Seite. Der Habitus ist das individuelle System verinnerlichter Wahrnehmungs-, Bewertungs- und Handlungsmuster, die individuelle Disposition zur moralischen und ästhetischen Praxisbewertung. Er ist die gesellschaftlich produzierte ›innere Natur‹ des Subjekts, sozusagen die innere Instanz, die Einstellungen und Verhaltensweisen selbstverständlich werden lässt. Das soll nicht deterministisch verstanden werden, vor allem nicht inhaltlich, sondern lässt Raum für kreatives Handeln, aber die – was die gesellschaftliche Hierarchie der Klassen, Schichten, Berufe, Geschlechter usw. angeht – unteren und oberen Begrenzungen sind weitgehend festgelegt.

Mit dem Konzept des Habitus als einer von der sozialen Position abhängigen individuellen Disposition ist es möglich, Handeln zu verstehen, ohne dem Handelnden realitätsfremd eine bewusste und rational berechnende Absicht zu unterstellen. Die professionelle Sozialisation beispielsweise von Ärzten ist die feldspezifische Modifikation des Habitus, vergleichbar aber tiefergehend als es der Begriff der »beruflichen Sozialisation« anzeigt.

Es ist wichtig zu verstehen, dass auch die Akteure des Krankenhauses einen »praktischen Sinn« für die Logik ihres sozialen Feldes entwickeln und habitualisieren. Dieser lässt all das, was zunächst als etwas Neues und Befremdendes galt – also die Anforderungen, ärztliche Entscheidungen der Logik einer unternehmerischen Gewinn- und Verlustrechnung zu unterwerfen und die Erwartungen der Pa­tienten damit zu hintergehen – zur Selbstverständlichkeit werden, zum gegebenen Rahmen, innerhalb dessen agiert wird.

»Ich bin davon überzeugt, dass der Mensch immer etwas aus dem machen kann, was man aus ihm gemacht hat. Heute würde ich den Begriff der Freiheit folgendermaßen definieren: Freiheit ist jene kleine Bewegung, die aus einem völlig gesellschaftlich bedingten Wesen einen Menschen macht, der nicht in allem das darstellt, was von seinem Bedingtsein herrührt.« (Sartre 1977: 144 f.)

Fazit – Strukturethik

Halten wir also fest: Nicht nur verbale Botschaften, sondern auch objektive institutionelle Bedingungen sind werthaltig, indem sie Einstellungen und Verhalten prägen, verstetigen oder modifizieren. Die ärztlichen und pflegerischen Entscheidungen werden tendenziell immer weniger der Autonomie der unmittelbar Handelnden überlassen, sondern sie gehen über in Strukturen von Regeln, Anreizen, Sanktionen und Kontrollen und wirken von daher auf die Subjekte zurück. Je mehr und länger das der Fall ist, desto ›selbstverständlicher‹ werden die Imperative der Institution.

Die moralische Qualität der Medizin ist somit zunehmend abhängig von den Strukturen, dem Ziel der Krankenhausorganisation, den gesetzlichen Finanzierungsregeln usw. Gefragt ist die politische Korrektur einer dramatischen Fehlentwicklung. Die Interessenkonflikte des kommerzialisierten Krankenhauses sind objektive Bedingung ärztlichen und pflegerischen Handelns, die ein Risiko für die Patienten darstellen. Dieses Risiko wird sich umso mehr erhöhen, je mehr die Imperative des Kommerz-Krankenhauses zum Bestandteil des beruflichen Habitus von Ärzten und Pflegepersonal zu Selbstverständlichkeit werden. Primärziel des Krankenhauses muss der regionale Versorgungsauftrag und nicht ein Rentabilitätsziel von Investoren sein. Die neoliberale Ab- und Entwertung von Kooperation, Solidarität und kommunalem Gemeinsinn muss zurückgedrängt werden. Das ist eine gesellschaftliche Aufgabe.

Die Individuen sind nicht bloße ›abhängige Variablen‹, sie können individuell und kollektiv kreativ und gegentendenziell handeln – wenngleich unter den jeweils gegebenen Bedingungen.

PD Dr. Hagen Kühn ist Ökonom, Soziologe und ehemaliger Leiter der Forschungsgruppe Public Health am Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung.

(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Ärztliches Selbstverständnis heute, 2/2019)


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