Privilegierung von Privatversicherten - Ein Text zur Diskussion

Die Privilegien und die Forderungen

Wir halten es für einen Anachronismus, dass privat Versicherte in der ambulanten Versorgung bevorzugt werden. Diese Bevorzugung ist am deutlichsten im Zugang zum Gesundheitswesen. Der Zugang wird maßgeblich von ärztlicher Seite gestaltet. In Wohngegenden mit einem hohen Anteil an Privatversicherten gibt es mehr Arztpraxen.

Die ambulante Medizin folgt dem Geld und ist dort am stärksten vertreten, wo sie am wenigsten gebraucht wird (inverse care law). Das ist ein weltweit zu beobachtendes Phänomen. Überall dort, wo keine Regulation stattfindet, ist dieses in einer ausgeprägten Form zu beobachten. In Deutschland sind Privatpraxen und deren Verteilung ein Ausdruck dieser Tendenz.

Privatversicherte haben erheblich kürzere Wartezeiten, wie sie auch schneller Termine bekommen. So ist es häufig Normalität, dass bei einer Terminanfrage zunächst nach dem Versicherungsstatus gefragt wird und danach findet erst die Terminvergabe statt. Es gibt Arztpraxen, in denen getrennte Wartebereiche bestehen und es gibt Sprechzeiten, die ausschließlich für Privatversicherte eingerichtet sind. Viele gesetzlich Versicherte empfinden das als demütigend und auch privat Versicherte finden es beschämend. 

»Armut und soziale Isolation können durch hausärztliche Tätigkeit nicht behoben werden. Hausärztinnen und Hausärzte sind als die ihren Patienten am nahesten Agierenden verpflichtet, sich gegen die soziale Spaltung in der Gesellschaft einzusetzen. Die Hausarztpraxis kann daher ein Ort sein, wo Respekt in der Zuwendung und Chancengleichheit leitend sind.« (Positionen zur Zukunft der Allgemeinmedizin und der hausärztlichen Praxis, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin – DEGAM 2012)

Was die DEGAM für die hausärztliche Medizin entwickelt hat, ist auf die gesamte ambulante medizinische Versorgung übertragbar. Die Privilegien privat Versicherter widersprechen unserer moralischen Grundhaltung als Me­di­zi­ne­r*innen, dass alle Menschen die gleichen Rechte haben. »Alle Menschen sind frei und gleich an Würde und Rechten geboren. Sie sind mit Vernunft und Gewissen begabt und sollen einander im Geiste der Brüderlichkeit begegnen.« (UN Menschenrechtscharta) »Handle so, dass du die Menschheit sowohl in deiner Person, als in der Person eines jeden anderen jederzeit zugleich als Zweck, niemals als bloßes Mittel brauchst.« (Immanuel Kant, Kategorischer Imperativ, in: Grundlegung zur Metaphysik der Sitten)

Die Abschaffung der neben der gesetzlichen Krankenversicherung parallel existierenden Privatversicherung und die Einführung einer solidarischen Bürger*innenversicherung für alle würde die Bevorzugung aber auch die Über- und Fehlversorgung von privat Versicherten verhindern. Es ist möglich, ohne Abstriche an der Qualität der Versorgung für alle Patient*innen die Bevorzugung zu beenden. Wir fordern daher alle Kolleg*innen auf, das zu beenden und dieses gegenüber den Patient*innen deutlich zu machen und dafür zu werben.

Wir fordern die Landesparlamente und den Bundestag auf, die Gleichbehandlung gesetzlich festzuschreiben. Um keine Nachteile für privat Versicherte zu erzeugen, muss eine Regelung gefunden werden, diese in die Terminservicestellen aufzunehmen. Wir fordern sowohl die Kassenärztliche Vereinigung als auch die Ärztekammern auf, das Gebot der Gleichbehandlung in die Berufsordnung aufzunehmen und sich inhaltlich hinter diese Forderungen zu stellen.

Zu den Hintergründen

Die medizinische Versorgung von Menschen ohne Papiere oder ohne ausreichende Versicherung ist ein ungelöstes Problem. Hier muss die Arbeit von zahlreichen Menschen herausgestellt werden, die sich in Initiativen zusammengeschlossen haben, um eine medizinische Versorgung dieser Personengruppe zu gewährleisten. In Hamburg z.B. das medibüro, das Arztmobil oder die Praxis ohne Grenzen. Auch die konkrete Arbeit im öffentlichen Gesundheitswesen ist hier zu nennen. Es handelt sich um eine beispielhafte Aufzählung, die keineswegs vollständig ist, denn das würde den Rahmen sprengen. Dieses Engagement war und ist weiterhin notwendig, da die Politik ihrer Verantwortung nicht gerecht wird, die medizinische Versorgung bedarfsgerecht zu organisieren. Der anonyme Krankenschein wäre eine Maßnahme, um die Situation zu verbessern. Medizinische Versorgung ist ein Menschenrecht und darf nicht in das Ehrenamt ausgelagert werden.

Die Verengung des Problems der Versorgungsungleichheit auf die Versicherungsform läuft Gefahr, die (wachsenden) sozialen Ungleichheiten nicht zu benennen, sondern zu verschleiern. Die Auswirkung des sogenannten sozioökonomischen Status (Bildung, Einkommen, beruflicher Status u.a.) auf das Leben, ist eindeutig belegt. So betrug die Differenz an Lebensjahren zwischen Menschen, die zur niedrigsten und zur höchsten von fünf Einkommensgruppen gehören, laut einer Untersuchung des Robert-Koch-Instituts von 2015 in Deutschland bei Frauen 8,4 Lebensjahre und bei Männern 10,8 Jahre. Deutlicher wird der Unterschied, wenn nur die Lebensjahre betrachtet werden, die in sehr gutem oder gutem allgemeinen Gesundheitszustand verbracht werden. Dann beträgt der Unterschied zwischen Menschen aus diesen beiden Gruppen bei Frauen 13,3 und bei Männern 14,3 Jahre. Die Egalisierung dieser Ungleichheit ist eine soziale und politische Aufgabe und wird nicht erreicht durch eine gerechtere medizinische Versorgung.

Dennoch verfolgt die Kritik an der Bevorteilung Privatversicherter sehr wohl in der Tendenz eine Abschwächung der Ungleichheit. Auch durch eine gleiche Behandlung wird Gesundheit gefördert, denn Ungleichheit wirkt nicht nur über die absoluten Einkommensunterschiede, sondern auch durch die damit verbundenen Macht-, Par­tizipations- und Autonomieungleich­heiten. Ungleichheit selber in seiner bewertenden Eigenart führt zu gesundheitlichen Unterschieden bzw. zu Krankheit.

Neben den Einkommensunterschieden ist die relative Einkommensposition und der Grad der gesellschaftlichen Ungleichverteilung zentral. Wird die Bevölkerung in Zehntel nach Einkommensgruppen aufgeteilt, so steigt die Lebenserwartung nicht nur im Vergleich vom untersten zum obersten, sondern in jedem Zehntel. Es geraten bei der Frage nach den Ursachen für diese Ungleichheit bei bereits graduellen Einkommensunterschieden andere Indikatoren als die individuelle Ressource in den Blick: die gesellschaftlichen Beziehungen insbesondere in Hinblick auf Macht und Autonomie. Der sozioökonomische Status, von dem in der Soziologie gesprochen wird, wenn gesellschaftliche Unterschiede benannt werden, ist keine rein ökonomische Differenz, vielmehr eine soziale Ungleichheit, die unter »die Haut« geht.

»Unter die Haut« im Sinne eines Umschlags psychosozialer Umstände in Determinanten des leiblichen Wohlergehens und der Gesundheit. Aus den individuellen Arbeits- und Lebensbedingungen resultieren Machtbeziehungen, in denen restriktive Handlungsbedingungen, Zeitdruck, Stress, Angst, Demütigung graduell zunehmen, je niedriger der sozioökonomische Status ist. (Vgl. Hagen Kühn: »Überlegungen zu einer Politischen Ökonomie der Gesundheitspolitik«, 2018). Am stärksten betroffen sind die ärmsten und sozial deklassierten und diskriminierten Menschen wie Wohnungslose, Mi­gran­t*in­nen ohne Status, Süchtige, Hartz IV-Empfangende, Aufstocker*innen, die also von ihrer Arbeit nicht leben können, Alleinerziehende, chronisch Kranke, Menschen mit Handicaps usw.

Privatversicherte haben in der medizinischen Versorgung auch Nachteile

Es wird hier keineswegs gegen privat Versicherte argumentiert. Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung orientieren sich an wissenschaftlicher erwiesener Zweckmäßigkeit (Evedince based Medicine EbM). Der Leistungskatalog wird geprüft und erweitert durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), in dem Krankenkassen, Krankenhäuser und Ärzt*innen vertreten sind. Patient*innen sind dort beobachtend tätig. Dem G-BA ist das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) zugeordnet.

In der PKV werden medizinisch wirkungslose und potentiell schädliche Leistungen nicht ausgegrenzt. Die PKV trägt auch fragwürdige Leistungen, wirkungslose Medikamente und Me-too-Medikamente. Die PKV finanziert sich mittels Kapitalanlagen. Sie partizipiert an den bestehenden internationalen ungerechten Einkommens- und Vermögensverteilungen. Bei diesem Finanzierungsmodell ist es prinzipiell wichtig, dass die Finanzwirtschaft Profite abwirft und dass es mehr Einzahler*innen gibt als Bedürftige (mehr Geber als Nehmer). Das scheint aktuell ins Wanken geraten zu sein. So stiegen die PKV-Beiträge 2017 durchschnittlich um 17%! Die PKV hat keine Instrumente, die Ausgaben zu beeinflussen. Zudem hat sie erheblich höheren Verwaltungs- und Vertriebskosten. Die Privaten benötigen etwa 60.000 Beschäftigte um ca. 9 Mio. Versicherte zu versorgen, während beispielsweise die TK für 9,5 Mio. Versicherte und einem größeren Aufgabenspektrum nur 15.000 Beschäftigter bedarf (Vgl. Hartmut Reiners 2017, S. 58). Die Overheadkosten (Verwaltung, Werbung usw.) betrugen 2012 in der PKV 20,6% und in der GKV einschließlich der Pflegeversicherung 5,4% (Vgl. Knieps / Reiners 2015)
Viele Privat Versicherte verlieren die durch das Finanzmodell notwendigen Altersrückstellungen, wenn sie die Versicherung wechseln. Nur die ab 2007 Versicherten können einen Teil der Altersrückstellungen mitnehmen. So sind die Versicherten dauerhaft an eine PKV gebunden oder müssen mit erheblich höheren Beiträgen nach einem Wechsel rechnen. Das führt z.B. dazu, dass Beamte, die in Hamburg auch in eine gesetzliche Versicherung wechseln können, dieses häufig nicht tun. Die PKV honoriert generell alle Einzelleistungen ohne Mengenbegrenzung. So werden privat Versicherte häufig überbehandelt – zu häufig mit teuren und nicht ausreichend etablierten Medikamenten. Die GKV hat dagegen ein differenziertes Honorierungsmodell von Leistungskomplexen und Einzelleistungen, budgetierte und außerbudgetäre Leistungen wie Impfungen und Vorsorgeuntersuchungen. Institute der Krankenkassen begleiten wissenschaftlich die Versorgung und erstellen beispielsweise fundierte Informationen über die unnützen und teils schädlichen IGeLeistungen.

Was bedeutet das für die Praxen

Der durchschnittliche Anteil am Umsatz durch GKV in den Praxen liegt bei 69%, die Hausärzte haben den höchsten Anteil von 79,3%, und die Hautärzte den geringsten mit 51,1% (der Reinertrag ist bei den Hausärzten am niedrigsten und bei den Radiologen am höchsten (vgl. Reiners 2017, S. 95). Der durchschnittliche Rest von 31% nicht durch die GKV finanziertem Umsatz wird nicht alleine durch die PKV gedeckt. Hier kommen noch Selbstzahlungen bzw. Eigenbeteiligung hinzu und auch andere Kostenträger haben einen gewissen Anteil an der Umsatzdifferenz. Eine Ärzt*in erhält für vergleichbare Behandlungsleistungen von der PKV durchschnittlich das 2,28 fache von dem, was die GKV zahlt (Studie Duisburg Essen 2008). Dieses mehr an Geld fließt als Einnahmen in die Praxisumsätze. Es kommt nicht der Versorgung im Allgemeinen zu Gute. Damit werden finanzielle Anreize gesetzt, sich dort niederzulassen, wo viele privat Versicherte leben. Neben anderen Faktoren, wie der geringeren Arbeitsbelastungen durch die geringere Morbidität, ein Hauptgrund für die regionale Unter- bzw. Überversorgung. (Die Medizin folgt dem Geld s.u.).

Zur Möglichkeit einer Bürger*innenversicherung

Eine Bürger*innenversicherung wäre eine Möglichkeit, die Ungleichbehandlung tiefgründig zu verringern. Zur Zeit sind fast 90% der Bevölkerung gesetzlich krankenversichert. Die GKV wird im Wesentlichen finanziert durch Menschen mit niedrigen und mittleren Einkommen. Die besser Verdienenden können sich privat krankenversichern und tun dies oft auch. Diese sind daher mit 90% der Bevölkerung nicht solidarische gegen Krankheit versichert und gehören gleichzeitig zu den gesünderen 10%. Eine Bürger*innenversicherung hätte auch positive Auswirkungen auf die Versorgung privat Versicherter. Darüber hinaus gäbe es erheblich weniger Verwaltungskosten sowohl auf ärztlicher Seite für das Abrechnungswesen, für die Versicherten, weil sie durch das Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenkassen befreit wären davon, Rechnungen einzureichen und zu begleichen, und in der Verwaltung der Krankenversicherung könnte erheblich eingespart werden. Eine Bür­ge­r*in­nen­ver­sicherung wäre auch mit dem Grundgesetz vereinbar. Sie sollte sich am Modell der GKV orientieren.

Unterschiede von PKV und GKV

Der Zugang wird über die Regulierung und Gestaltung des Versorgungssystems bzw. der Anbieterseite maßgeblich gestaltet. Indikatoren für den Zugang sind Wartezeiten, Zuzahlungen, Erreichbarkeit und unterschiedliche Angebote je nach Versicherung. Es ist eindeutig mehrfach und wiederholt belegt, dass gesetzlich Versicherte erheblich längere Wartezeiten für einen Termin in Kauf nehmen müssen. Auch in der ärztlichen Praxis ist die Wartezeit signifikant erhöht.

Besonders Spezialist*innen praktizieren in Regionen, in denen der Anteil privat Versicherter erhöht ist. »Zugleich aber besteht auch bei uns faktisch ein ›inverse care law‹ – wie es international bezeichnet wird: Die meisten Ärzt*innen sind in den Regionen (insbesondere wohlhabenden Stadtteilen in Ballungsräumen) tätig, in denen der geringste Bedarf besteht. Je ärmer und damit gefährdeter gegenüber vorzeitiger Erkrankung und Sterblichkeit eine Bevölkerung ist (vor allem in ›ärmeren‹ Wohnquartieren und auf dem Land), umso schlechter sind häufig die medizinischen Versorgungsstrukturen.« (Die DEGAM-Zukunftspositionen zur Zukunft der Allgemeinmedizin und der hausärztlichen Praxis, 2012)

Die Medizin folgt dem Geld. In wohlhabenderen Stadtteilen verdienen tendenziell die niedergelassenen Ärzt*innen mehr u.a. durch einen höheren Anteil an Privatpatient*innen, aber vielleicht auch dadurch, dass die Versorgung pro Patient*in nicht so zeitintensiv ist und so insgesamt mehr Menschen behandelt werden können. Zudem ist die Arbeit in wohlhabenden Stadtteilen weniger belastend, denn es herrscht dort weniger Elend und Armut. Armut beeinflusst Krankheit immens und verringert auch den möglichen ärztlichen Einfluss auf das Krankheitsbild und -geschehen, was sich wiederum auch auf die (berufliche) Zufriedenheit der Ärzt*innen auswirkt. Gesetzlich Versicherte nehmen tendenziell eher Hausärzt*innen und Notaufnahmen, privat Versicherte eher spezialisierte medizinische und unwissenschaftliche Therapieangebote in Anspruch. Aussagen über die Unterschiede in der Qualität der Versorgung lassen sich schwerer treffen. Es ist ein bekanntes Problem, dass sich medizinische Qualität nicht mit Kriterien aus der Ökonomie beschreiben lässt. Qualität wird häufig als Mindeststandard gebraucht, um im Konkurrenzkampf in einem marktwirtschaftlichen Wettbewerb um die niedrigsten Kosten, die medizinische Versorgung nicht zu gefährden. Dennoch lassen sich einige gesicherte Aussagen im Vergleich von gesetzlicher und privater Versicherung in diesem Bereich treffen.
So wird die Arzt-Patient-Beziehung von PKV-Patient*innen signifikant als besser erlebt. Erhebungen, die z.B. die Häufigkeit der Arzt-Patient Kontakte quantitativ gemessen haben, unterstreichen das. Die wahrgenommene Qualität und Zufriedenheit war unter gesetzlich Versicherten signifikant schlechter. Privat Versicherte bekommen häufiger innovative und teurere Therapien. Vor dem Hintergrund, dass teure und innovative Therapien in der Regel höhere Risiken für bisher unbekannte teils gefährliche Nebenwirkungen besitzen, wird hier deutlich, dass privat Versicherte auch Nachteile haben.
Die Bedeutung von längeren Wartezeiten und Wegstrecken ist nicht wissenschaftlich untersucht, aber es ist zu vermuten, dass diese eher zu einem Verzicht führen und so relevant sind. Bei der Ungleichheit in der Inanspruchnahme ist der sozioökonomische Status scheinbar bedeutender als die Art der Versicherung. Jedoch spielen hier auch Zuzahlungen, Erreichbarkeit und Verfügbarkeit eine differenzierende Rolle zwischen gesetzlich und privat Versicherten. (Vgl. Jens Klein 2018 HÄB 9/18)

Festzuhalten ist, dass Versorgungsungleichheiten zwischen privat und gesetzlich Versicherten existieren. Die Ursachen sind auch in den unterschiedlich sozioökonomischen Status begründet aber nicht ausschließlich dem zuzuschreiben. Eine Beseitigung des dualen Systems von privater und gesetzlicher Krankenversicherung, also eine solidarische Bürger*innenversicherung, könnte die Ungerechtigkeiten reduzieren. Die (wachsenden) sozialen Ungleichheiten auf das Problem der ungerechten Allokation der medizinischen Versorgung zu verengen, wäre jedoch falsch.

Regionalgruppe des vdää Hamburg November 2018

Quellen

• DEGAM: »Positionen zur Zukunft der Allgemeinmedizin und der hausärztlichen Praxis«, 20. September 2012
• Jens Klein: »Medizinische Versorgung – gleiche Behandlung für alle?«, Hamburger Ärzteblatt 9/2018
• Franz Knieps, Hartmut Reiners: »Gesundheitsreformen in Deutschland«, 2015
• Hagen Kühn: »Überlegungen zu einer Politischen Ökonomie der Gesundheitspolitik«, 2018
• Hartmut Reiners:»Privat oder Kasse. Politische Ökonomie des Gesundheitswesens«, 2017
• Anke Walendzik, Stefan Greß, Maral Manouguian, Jürgen Wasem: »Vergütungsunterschiede im ärztlichen Bereich zwischen PKV und GKV auf Basis des standardisierten Leistungsniveaus der GKV und Modelle der Vergütungsangleichung«, Universität Duisburg-Essen, Februar 2008
• https://www.menschenrechtserklaerung.de/die-allgemeine-erklaerung-der-menschenrechte-3157/

(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: 2018 Ökonomisierung und Privatisierung, 4/2018)