vdää on tour in Kopenhagen

Eindrücke aus Dänemark

Der Anstoß, auf diese Tour des vdää und des Vereins Solidarisches Gesundheitswesen mitzufahren, war, ein anderes – besseres? – Gesundheitssystem kennenzulernen. Dänemark wird als Beispiel benutzt, wenn es darum geht, mit wie wenig Krankenhäusern ein Land auskommen kann. Das wollten wir uns mal vor Ort ansehen.

Ein paar Fakten zuerst: Dänemark hat 5,8 Millionen EinwohnerInnen, davon wohnen 1,2 Millionen in der Hauptstadtregion Kopenhagen. Das dänische Gesundheitswesen ist im Wesentlichen steuerfinanziert. Es gab früher zwar kirchlich getragene Krankenhäuser, inzwischen sind alle staatlich (auf Re­gio­nalebene) getragen.

Private Krankenhäuser sind in Dänemark ein Rand­phänomen. Es gibt aber Bestrebungen der rechten Parteien, mehr private Anbieter zuzulassen. Seit der Reform von 2007 wurde eine Zentralisation von Krankenhäusern und politischen Strukturen geplant und zum Teil auch schon umgesetzt. Die Zahl der Krankenhäuser soll von 100 auf 20 (angestrebt für 2020) reduziert werden, die Municipalities sind von 271 auf 98 und die Regionen von 14 auf 5 reduziert worden. Das heißt, dass lokale Krankenhäuser geschlossen und dafür ambulante Primärversorgungszentren mit GPs, He­bammen, Physiotherapeut*innen usw. eingerichtet werden. Diese Zentren sind teilweise so groß wie die zuvor geschlossenen Krankenhäuser (in Helsingör wurden entsprechend die Gebäude eines Krankenhauses umfunktioniert und dieses in ein Gesundheitszentrum verwandelt. Uns fiel auf, dass die verschiedenen Sektoren in Dänemark enger und am Patientenwohl orientiert miteinander zusammenarbeiten. Aber auch in Dänemark gibt es Brüche an der Schnittstelle zwischen einerseits Krankenhaus und andererseits den kommunal organisierten Pflege- und Sozialdiensten und der ambulanten ärztlichen Versorgung und. Die Struktur der »freiberuflich« selbständigen GPs passt nicht überzeugend zur zweckmäßigen Systematik des dänischen Gesundheitswesens. Beim erbitterten, von der Ärzteschaft verlorenen Kampf um ein ärztliches Monopol in den Rettungsleitstellen bei Einführung der landeseinheitlichen Notrufnummer wurde deutlich: Wie in Deutschland stellen sich hier Zuständigkeitsfragen, Finanzierungsfragen, Machtfragen. Eine – beim öffentlichen Gesundheitssystem in leitender Position angestellte – ärztliche Kollegin sagte es auch ganz offen, dass es im Sinne des besseren Funk­tionierens und der besseren Versorgung der Patient*innen – sinnvoller und logischer wäre, wenn die GPs beim Staat angestellt wären.

Drei Aspekte haben mich am meisten beeindruckt:

• Der Mensch steht im Mittelpunkt,
• die Selbstverständlichkeit, wie mit der elektronischen Gesundheitsakte umgegangen wird;
• der offene Umgang mit dem System.

Der Mensch steht im Mittelpunkt

Ziel des dänischen Gesundheitssystems ist es, die Bevölkerung bestmöglich zu versorgen. Natürlich spielt auch die Ökonomie eine Rolle – es sind ja schließlich Steuergelder – aber bei allen, die wir besucht haben – egal, ob staatliche Planungsbehörde oder private Arztpraxis – ging es darum, einen Weg zu finden, wie der Gesundheit des Individuums am besten gedient werden kann. So sind die General Practitioner (Allgemeinmediziner*innen, die alle Patient*innen egal welchen Alters versorgen) für maximal 1.600 Menschen verantwortlich zuständig. Die gesamte Bevölkerung Dänemarks ist jeweils einer Praxis/Klinik zugeordnet. Es gibt keine Suche nach einer Arztpraxis, sondern diese ist bereits auf der Gesundheitskarte vermerkt. (Es gibt trotzdem freie Arztwahl, weil es auch möglich ist, den GP zu wechseln.) Die GPs machen sich Gedanken über ihre Patient*innen und begleiten sie von klein auf. Dies haben wir bei einem Besuch der PLO, der »Gewerkschaft« der niedergelassenen Allgemeinmediziner erfahren (die GPs arbeiten in Dänemark – ähnlich wie in Deutschland – nicht als staatliche Angestellte sondern auf eigene Rechnung auf Basis eines Vertrag mit dem öffentlichen Gesundheitswesen), wo ein sehr engagierter und erfahrener GP und eine junge GP uns ihre Arbeit vorgestellt haben.

Sehr detailliert konnten die beiden darstellen, wie die Elektronische Gesundheitsakte funktioniert und welche wichtige Rolle diese auch in der Gesundheitsversorgung spielt. Die digitale Gesundheitsakte ist in Dänemark bereits Realität. Jede Bürger*in bekommt eine ID (so etwas wie eine
Personenkennzahl), darunter werden gesundheitsrelevante Daten und dann auch Untersuchungen etc. zentral abgespeichert. Darauf haben die Bür­ge­r*in­nen, die Krankenhäuser, die GPs Zugriff. Der Zugriff hat Beschränkungen – es gibt Daten, die nur die GPs und ihre Patient*innen sehen können. Dieses System erlaubt aber auch, nationale, krankheitsbezogene Daten­abgleiche. Also zentrale Register für eigentlich alle Krankheitsbilder. Versorgungsforschung at it‘s best!!!

Damit kann dann auch überprüft werden, ob die ergriffenen Maßnahmen – egal welcher Art – auch einen Effekt haben. Datenschutzbedenken, die bei uns allen aufkamen, stießen bei den Kolleg*innen in Dänemark auf Unverständnis. Das Verhältnis der Bür­ge­r*in­nen zum Staat ist ganz entspannt. Offensichtlich ist der Konsens: Der Staat kümmert sich um das Wohl seiner Ein­woh­ner*innen – siehe oben: Der Mensch steht im Mittelpunkt.

Offener Umgang mit dem System

Bei verschiedenen Terminen (staatliche Planungsbehörde, ambulantes Gesundheitszentrum Helsingör) wurde deutlich, dass der beste Weg und Best Practice für die Gesundheitsversorgung gesucht werden. 2007 wurde eine große Systemreform begonnen, an der immer noch gearbeitet wird. (Damals entstand z.B. die Idee der 20 »Super«krankenhäuser, die jetzt erst nach und nach errichtet werden). Die Darstellung der Struktur begann bei dem Besuch der staatlichen Planungsbehörde, wo uns zwei Gesundheitswissenschaftlerinnen das System erklärten. Beim Besuch eines Gesundheitszentrums in Helsingör beschrieb die ärztliche Leiterin, wie sie an den Planungsprozessen beteiligt ist. Es ist ein lebendiges System, in dem überprüft wird, ob es funktioniert. Und: Es kann etwas verändert werden, wenn es nicht gut läuft. Das wird in einem gemeinsamen Klärungsprozess ausgehandelt. Ein Auslöser für die Reform des alten Systems in Dänemark war das vergleichsweise schlechte Outcome bei bestimmten Krebserkrankungen im OECD-Vergleich. Für die Reform des Systems waren also nicht die Finanzen ausschlaggebend sondern das Erkennen schlechter Ergebnisqualität.

Das ambulante Gesundheitszentrum in Helsingör ist ein ehemaliges Krankenhaus. Es ist nicht geschlossen worden, sondern wurde zum Gesundheitszentrum – vergleichbar mit einer Poliklinik – umgestaltet. Die Notfallversorgung funktioniert so, dass bei allen Problemen die gleiche Notrufnummer angerufen wird. Bei akuten Problemen gibt es eine andere Telefonnummer, wo beraten wird, welche Vorgehensweise die beste ist. Von dort kann ein Rettungswagen alarmiert werden, zu einem Besuch im Gesundheitszentrum geraten oder der Besuch beim GP vorgeschlagen werden. In der Rettungsstelle im Gesundheitszentrum – und so läuft es auch in den Krankenhäusern – gibt es dadurch so gut wie keine Wartezeiten. Die Besuche der Patient*innen werden von der Notrufzentrale angekündigt. Sie entscheidet auch, ob Patient*innen von der Pflege oder von Ärzt*innen versorgt werden. So kann das Personal sich schon vorbereiten und sich mit den jeweiligen Patientenakten befassen.

Das Aufgabenspektrum der Pflege ist sehr viel breiter als bei uns. Die Pflege ist in der ambulanten Versorgung – und wie im Gesundheitszentrum auch in den Rettungsstellen – relativ selbstständig an der Patientenversorgung beteiligt. Im Gespräch mit Pflegekräften wurde deutlich, dass es unter den Beschäftigten im Gesundheitswesen einen Umgang auf Augenhöhe gibt und dass die Arbeitsbedingungen deutlich besser sind als bei uns.

Ist alles gut im Staate Dänemark?

Natürlich nicht, aber es war spannend zu sehen, dass es ein Gesundheitssystem geben kann, wo nicht das Geld und der Markt regieren. Ich – und sicher auch andere in der Gruppe – haben gemerkt, wie tief wir in Deutschland schon in dem Denken der (Un)logik des DRG-Systems mit allen seinen Auswirkungen drinstecken. Wir beschäftigen uns nicht mehr damit, wie Patient*innen am besten geholfen werden kann. Viel mitmenschliche Empathie ist uns abhandengekommen. Viel Energie geht in die Alltagsbewältigung und in die Organisierung von Widerstand.

Drei Tage reichen auch nicht aus, um das Gesundheitssystem eines Landes kennenzulernen, das ja noch viele andere Seiten hat. Leider hatten wir keine Gelegenheit, mit Patient*innen zu sprechen, um zu erfahren, wie sie sich in diesem System fühlen. So haben wir auch noch ein Altenheim in Kopenhagen besucht, das den Fokus auf die Betreuung von LGBTQ-Senior*innen legt. Das ist noch im Aufbau, aber es war spannend, überhaupt eine Senioreneinrichtung zu sehen und mit Personal zu sprechen, das nicht gehetzt wirkte.

Auf jeden Fall kann man uns nach dieser Fahrt keine Angst mehr damit machen, dass man in Deutschland eine Reform »wie in Dänemark« machen könnte. Wir konnten dem dänischen Gesundheitssystem viele positive Seiten abgewinnen.

Silvia Habekost arbeitet als Krankenschwester in Berlin und ist aktiv bei ver.di, beim Berliner Volksbegehren für mehr Personal und im Bündnis Krankenhaus statt Fabrik.

(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Umwelt und Gesundheit, 3/2018)