Hygiene im Krankenhaus

Wilfried Schneider über Theorie und Praxis unter den aktuellen ökonomischen Bedingungen

Wilfried Schneider zeigt, dass Hygienemaßnahmen im Krankenhaus dem Schutz der Patient*innen und der Beschäftigten dienen. Je größer aber der ökonomische Druck ist, umso größer ist der Zeitdruck für die Beschäftigten, die deshalb notwendige Hygienestandards oft nicht mehr einhalten können. Hygiene kostet Zeit und Geld – so das Fazit. Würde man beides investieren, könnte man Leben retten und Schaden von Patient*innen und Beschäftigten abwenden.

Hygiene im Krankenhaus dient dem Ziel, Erregerübertragungen zu ver­hindern. Dabei sollen einerseits die Beschäftigten – Arbeitsschutz – und andererseits Patienten und ihre Angehörigen – Schutz vor nosokomialen Infektionen – vor Besiedelung/Infektion geschützt werden. Dies wird im Wesentlichen durch Barrieremaßnahmen und Desinfektion erreicht. Als Barrieremaßnahmen stehen vor allem das Anlegen von Augen-, Mund- und Nasenschutz, Schutzkleidung und Handschuhen zur Verfügung. Desinfektionsmaßnahmen beziehen sich auf die Händedesinfektion der Beschäftigten und die Desinfektion von Flächen und Gegenständen in der Umgebung der Patienten. Oft dienen die angewandten Maßnahmen sowohl dem Beschäftigten- als auch dem Patientenschutz. Natürlicherweise sind aufgrund ihrer intakten Immunität die Beschäftigten deutlich geringer gefährdet.

Daher kommt der Arbeitsschutz besonders bei hochinfektiösen und/oder sehr schwerwiegenden Erkrankungen zum Tragen. Bei einigen – HIV, HCV, HBV – kann alleine durch das Tragen von Handschuhen bei Kontakt mit Körpersekreten von Patienten eine Übertragung verhindert werden. Oft wird diese Maßnahme von Beschäftigten auch befolgt. Wenn nicht, liegt es aber fast nie am Arbeitsdruck, sondern hat andere Gründe, auf die hier nicht weiter eingegangen werden soll. Bei hochinfektiösen Erkrankungen wie Ebola und SARS, die auch medial viel Aufmerksamkeit erzeugen, wird teilweise ein gigantischer Aufwand für den Arbeitsschutz betrieben. Ganzkörperschutzanzüge, an- und abgelegt in eigenen Schleusen und nur für jeweils vier Stunden Arbeitszeit und Einrichtung einer eigenen Personalstruktur von pflegerischen und ärztlichen Beschäftigten zur Versorgung eines Pa­tienten sind Elemente, die bei der Versorgung eines Ebola-Patienten im Frankfurter Universitätsklinikum angewandt wurden. Dass dabei ein immenser Müllberg entstand und dies nicht die Lösung für eine Ebola-Epidemie sein kann, sei nur am Rande erwähnt.

Häufiger Gegenstand des öffentlichen Interesses sind allerdings Anhäufungen von nosokomialen Infektionen in Krankenhäusern, und zwar besonders auf Intensivstationen und mit multiresistenten Erregern. Nach verschiedenen Angaben ist dabei von zwischen 400.000 und 600.000 Fällen jährlich auszugehen, von denen 80.000 bis 180.000 nach Expertenmeinungen als potentiell vermeidbar gelten. Diese vermeidbaren Infektionen führen zu 1.500 bis 4.500 vermutlich vermeidbaren Todesfällen.

Da Ausbrüche von Serien nosoko­mialer Infektionen für Krankenhäuser eine mediale und ökonomische Katas­trophe sind, gibt es zahlreiche Maßnahmen, diese zu vermeiden. Als Erstes ist die Erstellung von Hygieneregeln in Katalogform zu nennen, die von den Beschäftigten einzuhalten sind. Leider sind diese von Krankenhaus zu Krankenhaus sehr unterschiedlich, was auch daran liegt, dass es keine Evidenz für die Anwendung vieler Maßnahmen gibt: Eine Recherche in der Cochrane Library hat für keine einzige Barrieremaßnahme eine wirkliche Evidenz nach­weisen können, teilweise auch, weil schlicht die Untersuchungen hierzu fehlen – etwa, weil sie nicht für nötig gehalten werden?

Als nachgewiesen wirksamste Maßnahme zur Vermeidung nosokomialer Infektionen ist die sorgfältige Händedesinfektion vor und nach Kontakt mit einem Patienten und/oder seiner unmittelbaren Umgebung aufzuführen. Eine solche dauert allerdings 30-45 Sekunden. Und hier kommen jetzt die ökonomisch geltenden Bedingungen in den Krankenhäusern zum Tragen, die vor allem durch Einsparungen bei den Personal- und insbesondere bei den Pflegepersonalressourcen gekennzeichnet sind: Nach einer Untersuchung sind auf einer chirurgischen Intensivstation von den versorgenden Pflegekräften an einem Patienten täglich 150 Händedesinfektionen, also 50/Schicht, vorzunehmen. Versorgt die Pflegekraft drei Patienten, was realistisch erscheint, hat sie in ihrer Schicht 150 Hände­desinfektionen durchzuführen, die alleine 75 bis über 100 Minuten, entsprechend bis zu 25 Prozent ihrer Arbeitszeit in Anspruch nehmen. Dass die Compliance deshalb bei der Händedesinfektion teilweise bei unter 50 Prozent liegt, verwundert nicht. Zumal bei der Versorgung von Intensivpatienten oft ein rasches Eingreifen erforderlich ist, was erklärt, dass die Compliance nach Patientenkontakt etwas höher ist als vor dem Patientenkontakt, wo sie eigentlich wichtiger wäre.

Der beschriebene Zusammenhang erklärt auch, warum die Rate nosokomialer Infektionen auf Intensivstationen direkt mit dem Verhältnis Pflegekraft:Patienten korreliert. D.h., es handelt sich hier nicht um Schlamperei, fehlende Disziplin oder individuelles Versagen, wie in den Medien häufig gewertet, sondern um strukturelle Defizite aufgrund ökonomischen Drucks. Diese werden nicht ausgeglichen durch als Motiva­tion gedachte Beteiligung an Kampagnen wie »Aktion Saubere Hände«, wo die Höhe der Steigerung der Compliance durch Schulung am Verbrauch von Desinfektionsmitteln festgemacht wird. Denn, wie Schulte-Sasse schreibt, »zu-wenige-Hände-versorgen-zu-viele-Patienten«, und diese müssen auch noch desinfiziert werden.

Der Zeitdruck für die Beschäftigten wird noch dadurch verschärft, dass durch das vermehrte Auftreten von multiresistenten Erregern zusätzlich zur Standardhygiene in Form von Händedesinfektion viele Hygienevorschriften die Anwendung von Barrieremaßnahmen vorschreiben. Abgesehen davon, dass für viele wie oben schon erwähnt die Evidenz fehlt, ist die Durchführung zusätzlich zeitraubend: Wenn mit multiresistenten Keimen besiedelte oder infizierte Patienten in Einzelzimmern versorgt werden müssen, vor deren Betreten Schutzkleidung, Handschuhe und Mundschutz angelegt werden müssen, ist das besonders bei Intensivpatienten oft rasch erforderliche Eingreifen, eventuell auch noch verbunden mit Wechsel von einem zu einem anderen isolierten Patienten, mit der sorgfältigen Einhaltung der Hygieneregeln schlicht unvereinbar. D.h., unter diesen Bedingungen kann nur eine 1:1-Betreuung Abhilfe schaffen. Wird diese zur Vorschrift wie bei der Betreuung Frühgeborener unter 1.500?g, ist das Geschrei der Krankenhausverwaltungen groß: Dies sei viel zu teuer und die Pflegekräfte seien nicht in ausreichender Zahl verfügbar. Geflissentlich verschwiegen wird dabei, dass aus Einsparungsgründen die Ausbildung in den letzten 25 Jahren immer unattraktiver gestaltet und die Kapazitäten heruntergefahren wurden.

Zurück zur Vermeidung der nosokomialen Infektionen: Nach Meinung vieler Experten wie Schulte-Sasse können weitere Maßnahmen wie die zeitnahe Beobachtung und Analyse von mikrobiologischen Untersuchungen und Antibiotika-Empfindlichkeiten (Surveillance) und die Kontrolle des Einsatzes von Antibiotika durch Experten (Antimicrobial Stewardship) die Rate dieser Infektionen und damit der vermeidbaren Todesfälle senken. Aber auch die Anwendung dieser Instrumente kostet Geld: Krankenhaushygieniker und Hygienefachkräfte müssten in ausreichender Zahl ausgebildet und dann von den Krankenhäusern angestellt werden, um die Surveillance zeitnah durchzuführen. Für das Antimicrobial Stewardship gibt es derzeit auch noch nicht in ausreichender Zahl qualifizierte Beschäftigte, so dass auch hier erst einmal investiert und die Qualifizierten dann zusätzlich eingestellt werden müssten.

Dass dies unter den derzeitigen Wettbewerbsbedingungen im Krankenhaussektor nur, wenn überhaupt, gegen große Widerstände langsam umgesetzt werden kann, erscheint nicht überraschend.

Dr. Wilfried Schneider ist Kinderarzt und arbeitet an der Univer­sitätsklinik in Frankfurt/Main.

(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Arbeit und Gesundheit, 2/2018)