50 Jahre Kassenarztrecht
„. . . dass wir allen Grund haben, uns zu freuen“
Im Juli 1955 stimmten Bundestag und Bundesrat dem Gesetz über das Kassenarztrecht zu. Das Ergebnis bestimmte über Jahrzehnte hinweg die Strukturen der ambulanten medizinischen Versorgung. Im Jahr 2005 feierte das Deutsche Ärzteblatt den 50. Geburtstag mit einem Artikel von Thomas Gerst. Wir dokumentieren Ausschnitte daraus.
Ehe die Krankenkassenverbände dessen gewahr wurden, hatte die Arbeitsgemeinschaft der KV-Landesstellen (seit 1953 unter dem Namen Kassenärztliche Bundesvereinigung) für eine ihr geeignet erscheinende Fassung eines Gesetzentwurfs zum Kassenarztrecht gesorgt.
Die Kassenärztlichen Vereinigungen waren also, wenn sie eine Änderung der geltenden, sich für sie nachteilig entwickelnden Honorarvereinbarungen erreichen wollten, auf freiwillige Zugeständnisse der Krankenkassen angewiesen. Deshalb arbeiteten Ludwig Sievers und Karl Haedenkamp1, die beiden Protagonisten ärztlicher Standespolitik im ersten Nachkriegsjahrzehnt, seit 1948 zielstrebig darauf hin, eine eigenständige kassenärztliche Organisation auf interzonaler Ebene herbeizuführen, die vor allem eine gesetzliche Neuregelung anstreben sollte.
Der von Sievers formulierte … Gesetzentwurf zielte vor allem darauf ab, … die Errichtung einer kassenärztlichen Vertretungskörperschaft auf dem Gesetzeswege herbeizuführen und diese als alleinige Trägerin der ambulanten kassenärztlichen Versorgung zu bestimmen. (…)
Die Kassenärzte (konnten) im Herbst 1950 mit den bisherigen Verhandlungsergebnissen durchaus zufrieden sein, war es ihnen doch gelungen, im Rahmen der vertraulichen Beratungen ‚für die Ärzteschaft wesentlich günstigere Bestimmungen einzuarbeiten, als ursprünglich vorgesehen waren‘ – so Haedenkamp bei einer Vorstandssitzung der Arbeitsgemeinschaft der Westdeutschen Ärztekammern im September 1950.In einer Reihe von Besprechungen im Arbeitsministerium unter Ausschluss der Krankenkassen hatte man die Vorstellungen der Ärzteschaft bei der Formulierung des Gesetzestextes einbringen können. Die Einschätzung des Justiziars der KV-Arbeitsgemeinschaft, Arnold Hess, „dass nichts an dem Gesetzentwurf geschieht, ohne dass wir vorher gehört werden und dann immer die Gelegenheit haben, die Sache abzubiegen“, zeigt deutlich die Einflussmöglichkeiten bereits im Vorfeld der Beratungen im Bundestag. (…)
Erst Anfang des Jahres 1952 musste Sievers zu seinem Bedauern feststellen, „dass die Krankenkassen bemerkt haben, dass wir viel im Bundesarbeitsministerium sind, und daraus ihre Konsequenzen ziehen, was uns nicht gerade förderlich ist“. Sievers (…) dagegen die Vorteile des Gesetzentwurfs für die Kassenärzte. Die ambulante ärztliche Behandlung würde in vollem Umfang den niedergelassenen Ärzten übertragen, Krankenhausambulanzen und Eigeneinrichtungen der Krankenkassen als Konkurrenz ausgeschaltet. Dass man im Gegenzug auf das Streikrecht verzichtete und Schiedsinstanzen in Anspruch nehmen musste, erschien ihm als durchaus angemessene Gegenleistung für die Vielzahl an Zugeständnissen. Die ärztliche Standesvertretung habe erreicht, ‚was keiner Gewerkschaft gelungen ist … – dieses Verhältnis so zu regeln, dass der ursprüngliche Arbeitgeber auf sein Recht verzichtet hat, … den Arzt als Arbeitnehmer anzustellen‘. (…)
Insbesondere die Ortskrankenkassen wandten sich nun dagegen, dass durch den Sicherstellungsauftrag die Kassenärztlichen Vereinigungen, ihrer Ansicht nach rein berufliche Interessenvertretungen, per Gesetz zum öffentlich rechtlichen Träger der kassenärztlichen Versorgung und der Beziehungen zwischen Ärzten und Krankenkassen erhoben werden. Hier würden Verpflichtungen der Krankenkassen auf eine Standesorganisation übertragen und die Krankenkassen selbst zu reinen Zahlstellen degradiert. (…)
Mit dem von den Regierungsfraktionen am 19. Mai 1954 eingereichten Gesetzentwurf kamen die Beratungen über den Gesetzentwurf zum Kassenarztrecht in die abschließende Phase, die noch einmal im Wesentlichen von der Durchsetzung kassenärztlicher Interessen geprägt war. (…)
Die Ärzte unter den Bundestagsabgeordneten sorgten mit vereinten Kräften dafür, dass in den Beratungen der Bundestagsausschüsse nicht nur Veränderungen des Gesetzentwurfs zuungunsten der Kassenärzte unterblieben, sondern noch neue Bestimmungen eingebaut wurden, die einen wertvollen Zugewinn für die kassenärztliche Seite bedeuteten. Die wichtigste Neuerung bestand darin, dass bei der Festsetzung der Gesamtvergütung nunmehr in erster Linie – bei Berücksichtigung der wirtschaftlichen Lage der Krankenkassen und der Veränderung der Grundlohnsumme – die in einem zu vereinbarenden Zeitraum ausgeführten ärztlichen Leistungen zugrunde zu legen waren. Das hieß, in der Folge würde das von den Kassenärzten erbrachte Leistungsvolumen mittelbar die Höhe des Gesamthonorars bestimmen. Selbst bei Beibehaltung der pauschalierten Vergütung würde somit die Ausweitung der kassenärztlichen Tätigkeit zulasten der Krankenkassen gehen. Als Erfolg für die Ärzteschaft musste auch gewertet werden, dass der in den Bundestagsausschüssen vereinbarte Gesetzestext die Möglichkeit für die Vertragspartner vorsah, bei der Berechnung der Gesamtvergütung anstelle der Kopfpauschale eine Berechnung nach Fallpauschalen oder nach Einzelleistungen zu vereinbaren (…)
Auch bei den Beratungen über die Verhältniszahl hatten sich die Bundestagsausschüsse weniger von den Bedenken der Krankenkassen gegen eine damit verbundene Ausdehnung der kassenärztlichen Leistungen, sondern von dem Bestreben, für eine größere Zahl von Ärzten gesicherte Arbeitsfelder zu schaffen, leiten lassen.
Das Gesetz über das Kassenarztrecht stellt ein Paradebeispiel für das politische Durchsetzungsvermögen der ärztlichen Standesorganisationen in der Aufbauphase der Bundesrepublik Deutschland dar. Gegen vielfachen Widerstand gelang es, ein Gesetz zu bewirken, das den Kassenärzten das Monopol bei der ambulanten medizinischen Versorgung garantierte und aufgrund seiner Honorarbestimmungen die Voraussetzungen für den in der Folge zu verzeichnenden überdurchschnittlichen Einkommenszuwachs der niedergelassenen Ärzte schuf. Mit der strikten Trennung von ambulantem und stationärem Bereich gab das Kassenarztrecht Strukturen vor, die sich über Jahrzehnte hinweg weitgehend unverändert erhalten haben. Das Kassenarztrecht von 1955 war nicht das Resultat einer öffentlich geführten Auseinandersetzung, sondern das Ergebnis einer geschickten Verhandlungs- und Lobby-Strategie der ärztlichen Standesvertreter mit deutlichen Vorteilen gegenüber den Krankenkassen.
(Quelle: Thomas Gerst: „50 Jahre Kassenarztrecht: ‚… dass wir allen Grund haben, uns zu freuen‘, in: Deutsches Ärzteblatt, Jg. 102, Heft 26, 1. Juli 2005)
1 Anm. der Red: Dass Haedenkamp bereits 1933 als Antisemit und Gegner der Gesetzlichen Krankenkassen in der Weimarer Republik bekannt war und von Reichsärzteführer Dr. Gerhard Wagner zur Ausschaltung jüdischer, sozialdemokratischer und kommunistischer Kollegen und damit zur Gleichschaltung des Gesundheitswesens ins Reichsarbeitsministerium berufen worden war, erfährt man in dem Jubiläumsartikel des DÄB nicht. Siehe Ursula Ebell: „Freudigst begrüßt... Entrechtung, Ausschaltung und Vertreibung der jüdischen und staatsfeindlichen Ärztinnen und Ärzte im Nationalsozialismus“, in: GbP 4/2015
