„Die Medizin ist eine soziale Wissenschaft, und die Politik ist nichts weiter als Medizin im Großen.“ (Rudolf Virchow)

„Es nützt nichts, das Geschwür am Bein des Obdachlosen zu behandeln und ihn danach wieder auf die Straße zu schicken.“ (Michael Marmot, Dt. Ärzteblatt, 2016)

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Ein Plädoyer für eine sozialere Medizin – von Daniel Ketteler

Es gibt in der Kreuzberger Rap-Szene einen Künstler, der sich “Scarf-Face” nennt und der in Anlehnung an den 1997 in Los Angeles erschossenen Rapper Notorious B.I.G. und dessen Song “Going back to Cali” dichtete: “I’m going back to Kotti”. Wie South L.A. bietet auch das Umfeld des “Kotti”, des Kottbusser Tors im Zentrum von Kreuzberg Einblicke in die kondensierten sozialen und medizinischen Probleme einer Einwanderungsgesellschaft. Im Los Angeles der 90er Jahre führten die Spannungen zwischen Weißen und Schwarzen zu schweren Unruhen, nachdem vier Polizisten nach einer Verfolgungsjagd dabei gefilmt wurden, wie sie brutal auf einen schwarzen Mann einprügelten. Es herrschten bürgerkriegsartige Zustände. All das droht in Kreuzberg aktuell natürlich nicht, aber die Spannungen, Marginalisierungen und sozialen Friktionen sind auch hier zu spüren. Vor allem, wenn man als Psychiater den dortigen Puls fühlt. Nicht ohne Selbstironie intoniert der Kreuzberger “Scarf Face” seine Reminiszenz und identifiziert sich mit dem erschossenen Super-Rapper.

Zurück zu etwas wollte kürzlich auch der französische Soziologe Didier Eribon mit seiner brillanten Studie “Rückkehr nach Reims” (Suhrkamp, 2016). Eribon beschreibt die marginalisierten Weißen seiner heimatlichen, ehemals prosperierenden, Industriegegend um die nordfranzösische Stadt Reims und bietet soziologische Anknüpfungs- und Erklärungspunkte für einen Aufstieg der dort leider besonders erstarkten rechten Bewegung rund um den Front National.

Sozialer Niedergang, Arbeitslosigkeit, Depression, Sucht und körperliche Vernachlässigung, Bildungsmangel, all dies flankiert derartige Entwicklungen auch aus sozialmedizinischer Perspektive. Vielleicht viel zu lange hat die Medizin diese Zusammenhänge im Sinne einer besseren Übersichtlichkeit vereinfacht, als führe der Weg aus und in die Arztpraxis nicht durch eine zu allererst krankheitserhaltende, bzw. erst die Krankheiten ursächlich ermöglichende soziale Umgebung.

Rudolf Virchow erkannte den Zusammenhang von Sozialpolitik und Medizin und pointierte die Wichtigkeit eines Zusammenhangs mit dem anfangs genannten Zitat. Virchow begründete zahlreiche Kliniken in Berlin, so auch das “Krankenhaus am Urban” in Kreuzberg. Dieses Krankenhaus ist mittlerweile Teil des größten Gesundheitskonzerns in Berlin, dem Milliardenunternehmen Vivantes. Dort haben nicht mehr nur Ärzte im Geiste Virchows das Sagen, sondern auch Geschäftsführer und Anteilseigner. Hans-Ulrich Deppe stellte 2006 heraus: “Wettbewerb polarisiert – er verschärft die soziale Ungleichheit“. Offensichtlich ist es so, dass mehr Wettbewerb, zumindest in der zuletzt im Gesundheitswesen implementierten Form, auch zu einem unterschiedlichen Zugang zu Leistungen führt. Plastisch gesprochen: Bei gleichem “kleinen” Geld für Standardleistungen werden “Heavy User”, zumeist sozial schwache, multimorbide und chronisch Kranke (z.B. schizophrene Patienten mit Residuen) womöglich immer schneller und dadurch mutmaßlich schlechter versorgt. Migranten nutzen statistisch betrachtet Notaufnahmen häufiger als dass sie niedergelassene Ärzte aufsuchen (vgl. Trabert & Waller, 2013, S. 76). Menschen mit hohem Leidensdruck, die zu Recht nach viel Zuwendung verlangen, strapazieren so die engen Zeitbudgets von Kliniken und ambulanten Ärzten. Dies führt letztlich zu einer schleichenden und wenig bewussten Entsolidarisierung der Akteure im System mit diesen Patienten.

Armut macht krank. Das ist keine Plattitüde. Viele Studien belegen den Zusammenhang von erhöhter Krankheitslast und Einkommen. Jüngst erst hat eine Studie der Potsdamer Kollegen Rapp u.a. im Deutschen Ärzteblatt (Gruebner, Rapp et al., 2017) auf diesen Zusammenhang verwiesen, indem er die psychische Belastung der Menschen im Bezirk Wedding genauer analysierte. Die in den “Problemkiezen” festgestellte, gesteigerte Krankheitslast betrifft sowohl psychische, als auch somatische Leiden. Die Ursachen dieser Zusammenhänge sind sicher komplex, so gibt es zahlreiche theoretische Krankheitsmodelle, die sich diesen Zusammenhängen widmen, sozioökonomische (durch Arbeitsbedingungen und psychosomatische Dauerbelastung, Schadstoffexposition, Lärm), verhaltensmedizinische (ungesunde Lebensweise ungesunde Genussmittel und Surrogate, Fett, Alkohol etc.) oder biopsychosoziale. In einem Interview im Tagesspiegel vom 17.07.2017 forderte der SPD-Landtagsabgeordnete in Spandau, Raed Saleh, dass die begabtesten und engagiertesten Lehrer in den sozial schwächsten Kiezen tätig sein sollten. Diese Forderung sollte man durchaus auch für die ärztlich-medizinische Versorgung unterschreiben können, allerdings bietet die Realität, genau wie bei den Lehrern, ein anderes Bild. Viele eher einkommensschwache Bezirke sind unterversorgt (“Ärzte mögen's gut bürgerlich”, taz vom 27.06.2017). Ein Weg aus der Misere wäre - so wird dort insinuiert, die Einrichtung von poliklinisch-staatlichen MVZ. Jedoch zeigt die Versorgung in England, dass dies nicht immer zum Besten der Patienten sein muss. Im Gegenteil, man müsste durchaus eine weitere Zweiteilung der Versorgungsstrukturen befürchten: in ambulant-niedergelassen-psychotherapeutisch (reich) und poliklinisch-klinisch-stützend (arm).

Perspektiven aus der Praxis

Aufgrund meiner eigenen Erfahrung als ambulant tätiger Psychiater sehe ich vor allem zwei tieferliegende Ursachen einer z.T. optimierungsbedürftigen Gesundheitsversorgung. Diese  sind, zusammengefasst, zum einen auf einen Zeitmangel der Behandler durch ein nicht unproblematisches Vergütungssystem zurückzuführen und zum anderen auf die spezifischen Schwierigkeiten des migrantisch und/oder sozial schwächeren Klientels.

Durch die Budgetierung der gesetzlichen Kassen profitiert der Arzt finanziell am meisten, welcher in möglichst kurzer Zeit möglichst viele Patienten im Rahmen seines Gesamtbudgets sehen kann. Selbstverständlich ist gegen eine effektive zeitsparende Behandlung nichts einzuwenden, allerdings nur, solange sie suffizient ist. Das ist vor allem bei Migranten und Patienten mit komplexen, chronifizierten Störungen und multiplen sozialen Problemen sicherlich sehr herausfordernd. Übersetzungsleistungen und längere psycho-edukative Gespräche müssen so auf Kosten des Budgets getätigt werden und die Vermutung liegt nahe, dass in etlichen Praxen auf diese unbezahlten Zusatzleistungen verzichtet wird (oder werden muss). Viele chronisch Kranke und sozial schwächere Patienten aber sind nicht einfach - zumindest in der Kürze der Zeit - für oft notwendige differenzierte Behandlungsansätze- zu motivieren (z.B. eine Psychotherapie, das Erlernen von Entspannungstechniken, Bewegung, geschweige denn das Erstellen von Tagesplänen oder aufwendigen psycho-edukativen Maßnahmen). Vor allem die Therapiemotivation ist aber - und das haben zahlreiche Studien herausgearbeitet - ein Schlüsselproblem in der Behandlung von (zumindest marginalisierten) Migranten und sicherlich auch sozial schwächeren Nichtmigranten (vgl. Reich de Paredes & Nater-Mewes, 2017). Psychologisch spielen Mechanismen wie geringe Frustrationstoleranz, wenig gefühlte Selbstwirksamkeit und eine Self-Fulfilling-Prophecy eine Rolle (Grundannahme: “Das wird ohnehin nicht helfen” - und dann bestätigt sich auch noch der Verdacht). Mit anderen Worten, viele dieser Klienten hoffen auf eine schnelle Lösung (z.B. durch eine utopisch wirksame Medikation) und geben bei zeitintensiveren Techniken (Psychotherapie, Entspannungsverfahren) zu schnell auf, bzw. finden erst gar keine Therapieplätze. Das liegt weniger an einem Rassismus der tendenziell sicher eher linksliberalen Kreuzberger Therapeuten als an einer oben bereits erwähnten Ballung von Psychotherapie- und Arztpraxen in den eher bürgerlichen Stadtvierteln (die Psychotherapie wird leider oftmals immer noch als “bourgeoise” Luxus-Disziplin wahrgenommen). Zum anderen erfordern die sozial benachteiligten Patienten nicht selten mehr Geduld und auch Frustrationstoleranz auf Seiten der Therapeuten. So sind sie z.T. weniger zuverlässig in der Wahrnehmung von Terminen, da sie in ihrer Terminwahl durch Arbeitszeiten eingeschränkter sind, soziale Konflikte dominieren oder utopisch erwünschte Heilerfolge ausbleiben.

Sicher auch, weil vielen Migranten möglicherweise das traditionell eher bürgerliche Konzept einer Psychotherapie von Grund auf fremd scheint (vgl. Reich de Paredes & Nater-Mewes).

All das führt vermutlich, ähnlich wie bei den Benachteiligungsphänomenen im Rahmen einer Wohnungs- oder Jobsuche, dazu, dass schon die Anrufbeantworter der Psychotherapeuten eine (bisher tabuisierte?) „gläserne Decke“ darstellen – also eine Hürde, die Menschen abhält, überhaupt Kontakt aufzunehmen, so dass ihr Bedarf nicht wahrgenommen wird und in keiner Statistik auftaucht. Hier wäre aus meiner Sicht ein (selbst-)kritischer Diskurs der Therapeuten durchaus sinnvoll, auch um Wege aus dem Dilemma mangelnder Therapiemotivation und Hürden beim Zugang zu Psychotherapien zu finden.

Es ist aus Klinikersicht bereits äußerst schwierig, Patientinnen zu Entspannungskursen zu motivieren. Ich durfte in Neukölln zusammen mit der dortigen Volkshochschule einen Kurs in Muttersprache speziell für türkische Frauen mitorganisieren, um die Zugangsschwellen zu senken. Die Motivation zur Teilnahme an einer solchen Maßnahme oder gar einer kontinuierlichen Psychotherapie ist aber ebenfalls aufwendig und führt verständlicherweise dazu, dass auch niedergelassene Psychotherapeuten- mehr oder minder bewusst und bei einem bestehenden Mangel an Plätzen, auf besser strukturierte und strukturierbare “Klienten” zurückgreifen. Aufgrund frustrierender Selbsterfahrungen ggfs. mit parallel laufenden sozialmedizinischen Begutachtungen und gehäuften sozialen bzw. familiären Problemen greifen die psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungen bei den oftmals chronifizierten Patienten tendenziell schlechter, was Patient wie Behandler zusätzlich frustrieren kann. Dennoch sind gerade die nichtmedikamentösen sozialpsychiatrischen Behandlungsmethoden höchst wichtig, wenn nicht sogar für dieses Klientel noch wichtiger. Und hier schließt sich der Kreis aus weniger Zeit für den einzelnen Klienten und den eigentlichen, dringenderen bzw. intensiveren Bedürfnissen. In Summa führen die beschriebenen Mechanismen zu der statistisch beschriebenen Unterversorgung.

In der Schweiz (wo ich acht Jahre tätig war) wird über das System TAR-MED eine Vergütung anhand eines fixierten Zeitrahmens festgelegt. Dieses eher am deutschen privatärztlichen System orientierte Abrechnungssystem hat den Vorteil, dass eher nach Bedarf versorgt werden kann und nicht per so genannter “Kopfpauschale”. Der Nachteil des Schweizer Systems scheint, analog zum deutschen privatärztlichen System eine finanzielle Vorleistung, die die Patienten dort erbringen müssen (Rechnungen bezahlen). Das führt vor allem bei jungen und sozial schwächeren Patienten zu einer Verschuldungsgefahr, da ähnlich den privaten Versicherungen der Patient selbst rückerstattete Beträge dem Arzt überweisen muss und diese bereits teils für andere Anschaffungen oder Schuldbegleichungen ausgegeben hatte. Zudem werden Ärzte z.T. erst verspätet aufgesucht, um die Selbstbeteiligungen zu sparen. Nicht zielführend ist eine pauschale politische Ablehnung solcher Systemelemente, die die Versorgung speziell sozial schwächerer Klienten verbessern und sogar die Eigenverantwortlichkeiten stärken bzw. sozial Schwächeren erst den Zugang zu einer integrierten psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung ebnen könnten.

Vielleicht wäre hier durchaus eine Teil-Flexibilisierung des Budgetsystems in Richtung der Schwächsten sinnvoll? Langfristig würden, vermutlich sogar Kosten durch entsprechende Programme eingespart (weil man so Chronifizierung und Invalidisierung vorbeugen oder zumindest verzögern könnte).

Seit der Psychiatrie-Enquete ist die gemeindenahe ambulante Versorgung als vordringliches Ziel ausgegeben und sicher wurde in den letzten Jahrzehnten viel auf diesem Gebiet reformiert. Es gibt Ambulanzen und soziale Einrichtungen, welche Tagesbeschäftigungen und Reintegrationsmodelle anbieten. Mir scheint allerdings, dass der Informationsfluss unter den Psychiatern und den sozialen Einrichtungen immer noch suboptimal funktioniert. Das war in der Schweiz ebenfalls zu beobachten. In den deutschen Praxen sind, rein budgetär, wenig bis gar keine Kapazitäten für Absprachen, Teamgespräche und gemeinsame Sitzungen bereitgestellt (im Gegensatz zur Regelung bei der deutschen privaten Krankenversicherung). Auch hier scheint mir wieder der Faktor bezahlte Zeit entscheidend, welche dem ärztlichen System für eine wirklich interdisziplinäre Vernetzung fehlt (auch für Telefonate). Sozialarbeiterische Tätigkeiten werden innerhalb des medizinisch-psychiatrisch-ambulanten Bereichs kaum einbezogen (wenngleich politisch mit der Gesetzesnovelle um die “Soziotherapie” gewollt), wobei sie eigentlich fallführend viele der sozialmedizinischen Termine bündeln und den Überblick behalten könnten. So würde evtl. auch das, sicher aus der Verzweiflung der Klienten geborene, Ärzte-Hopping der Hilfesuchenden reduziert. Es wäre also in jedem Fall eine deutliche Stärkung und vor allem vermehrte Bekanntmachung der möglichen soziotherapeutischen Leistungen sinnvoll. Es zeigt sich im aktuellen psychiatrischen System ein durchaus einseitiger Fokus auf die Medikation psychisch kranker Menschen (der auch im Interesse der pharmazeutischen Industrie ist?) Das gesprochene Wort, das Erläutern und Erklären von Zusammenhängen (z.B. ist es ja nicht unwichtig, dass ein Klient mit Angstzuständen etwas über die fehlgesteuerten Erregungsmechanismen seines vegetativen Nervensystems und mögliche Behandlungsansätze erfährt) wird nicht oder zu wenig unterstützt, da es vor allem eines bedarf: Zeit und dadurch auch die Möglichkeit zur Wiederholung und Rekapitulation des Gesagten.

Vor allem unzureichende Deutschkenntnisse fordern Zeit- und Geduldsbudgets heraus. Dies zeigte sich insbesondere während der sogenannten “Flüchtlingskrise”. Es kamen z.T. schwer kranke, z.B. hochpsychotische Patienten, Übersetzer mussten organisiert werden, es wurde mit Händen und Füßen kommuniziert.

Natürlich war diese Situation extrem und viele Mediziner haben ihren Teil zur Hilfe beigetragen, um die Versorgungsengpässe auszugleichen. Aber in der Realität bleiben die, von den Kassen zumeist nicht abgegoltenen, Übersetzungs- und intensiveren Beratungsleistungen ein Problem, welches bei einem Einwanderungsland nicht einfach mit dem Verweis auf einen Deutschkurs zu lösen ist. Auch hier fehlt eine budgetäre Wertschätzung in Richtung der Schwächsten.

Es gibt sicher keine schnelle Lösung für all diese Probleme und Diskussionspunkte. Mir scheint allerdings, dass die genannten klinischen Erfahrungen, zusammen mit aktuellen sozialmedizinischen Daten aus der Forschung ein klareres Bild geben für die Herausforderungen der städtischen psychiatrischen Versorgung der nächsten Jahre. Ziel sollte es sein, eine weitere Zweiteilung der Medizin zu verhindern und zwar nicht durch vorschnelle aktionistische und populistische Maßnahmen, sondern durch einen ausgewogenen Diskurs und eine bessere Verteilung und Dynamisierung der Ressourcen innerhalb des Systems. Im Fokus stehen hierbei aus meiner Sicht eine gesteigerte Behandlungskontinuität durch die Etablierung integrierter Behandlungsmodelle (Home-Treatment oder aber eine Setting-übergreifende Behandlung durch jeweils einen Arzt), zumindest aber engere Absprachen der Behandler untereinander. Des Weiteren notwendig wäre eine dem Bedarf anzupassende Steigerbarkeit der Behandlungsintensität bei komplexeren sozialmedizinischen Ausgangssituationen. Zudem eine Kostenübernahme und vor allem ein geebneterer Zugang zu flankierenden sozio- und psychotherapeutischen Maßnahmen sowie zu Entspannungstechniken, Physio- sowie Ergotherapien (z.B. bei chronischen Schmerzerkrankungen und Angststörungen). Hierzu zählt auch die erweiterte Einbindung der Ärzte in die psychotherapeutische und soziotherapeutische Tätigkeit, nicht zuletzt um eine Dominanz psychopharmakologischer Ansätze zu balancieren. Ohne die Etablierung von z.B. MVZ-internen Behandlungsnetzwerken läuft die Versorgung ansonsten Gefahr, weiter zu fragmentieren und sozial benachteiligte Personen vermehrt aus dem Blick zu verlieren.

Dr. med. Dr. phil. Daniel Ketteler ist Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, ambulant tätig in Kreuzberg und Tempelhof; seit 2017 Vertretung der Professur für Sozialmedizin an der Medical School Berlin

Literatur

Hans-Ulrich Deppe: „Kommerzialisierung oder Solidarität, Vortrag auf dem Internationalen IPPNW-Kongress „Medizin und Gewissen – Im Streit zwischen Markt und Solidarität“ am 22. Oktober 2006 in Nürnberg: http://www.medizinundgewissen.de/commonFiles/pdfs/Soziale_Verantwortung/Medizin_und_Gewissen/deppe_cut.pdf, letzter Zugriff: 13.7.2017)

Didier Eribon: „Rückkehr nach Reims“, Berlin 2016

Oliver Gruebner / Michael A. Rapp / Mazda Adli / Ulrike Kluge / Sandro Galea / Andreas Heinz: “Risiko für psychische Erkrankungen in Städten“, in: Dtsch Ärztebl Int 2017; 114(8): 121-7, https://www.aerzteblatt.de/archiv/186401/Risiko-fuer-psychische-Erkrankungen-in-Staedten

Hanna Reich de Paredes / Ricarda Nater-Mewes: „Therapiemotivation bei Patienten mit türkischem Migrationshintergrund“, in: Iris Tatjana Graef-Calliess / Meryam Schouler-Ocak (Hrsg.): „Migration und Transkulturalität. Neue Aufgaben in Psychiatrie und Psychotherapie“, Stuttgart 2017, S. 196-202

Gerhard Trabert / Heiko Waller: „Sozialmedizin. Grundlagen und Praxis“, Stuttgart 2013

(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Ambulante Versorgung, 1/2018)