Der Koalitionsvertrag 2018

Bewertung aus Sicht des Bündnis Krankenhaus statt Fabrik

Der vdää gehört zum Bündnis Krankenhaus satt Fabrik. Für dieses Bündnis hat Thomas Böhm eine Einschätzung der gesundheitspolitischen Regelungen im Koalitionsvertrag von CDU-CSU und SPD geschrieben, die wir hier dokumentieren.

Wiederherstellung der Parität zum 1.1.2019. Die Beiträge zur GKV werden wieder in gleichem Maße von Arbeitgebern und Arbeitnehmern geleistet. Der Zusatzbeitrag wird paritätisch finanziert
Diese Änderung entspricht unserer Forderung. Sie bedeutet eine Entlastung für Beschäftigte, Rentner und Arbeitslosengeldempfänger um ca. 7 Milliarden €. Dabei darf man aber nicht vergessen, dass dies noch lange nicht einer paritätischen Finanzierung aller Krankheitskosten ist, da die ganzen Zuzahlungen bestehen bleiben. Es bleibt aber weiterhin bei Zusatzbeiträgen (die auch hälftig finanziert werden sollen), sodass die Konkurrenz der Kassen untereinander aufrecht erhalten bleibt. Die Arbeitgeber (BDA) sind dagegen und wollen, wenn die Parität doch kommt, dass sie nur die Hälfte des durchschnittlichen Zusatzbeitrags zahlen müssen.

Schrittweise Einführung von kostendeckenden GKV -Beiträgen aus Steuermitteln für Bezieher von ALG II
Diese Maßnahme ist richtig, da das Aufbringen von kostendeckenden Beiträge von ALG II-Beziehern keine Aufgabe der Versicherten ist, sondern eine staatliche Aufgabe. Deshalb muss sie aus Steuermitteln gezahlt werden. Hierbei handelt es sich laut einem Gutachten für das BMG um eine Gesamtsumme von ca. 9,6 Milliarden € um die die GKV entlastet wird.

Erhöhung des Festzuschusses für Zahnarzt von bisher 50 auf 60 %
Dies ist eine Verbesserung. Die Erhöhung führt zu einer Entlastung der Versicherten um ca. 330 Millionen €. Sie löst aber nicht das Problem, dass die GKV Versicherten durch die Anwendung der Privatliquidationsregeln (Steigerungssätze nach GOZ) immer noch einen sehr hohen eigen Beitrag leisten müssen. Es müsste also der GOZ-Steigerungssatz für GKV-Mitglieder reglementiert werden (dies ist auch eine Forderung des AOK-BV).

Weiterentwicklung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA)
Auch die Krankenkassen wurden in den letzten Jahren zunehmend marktwirtschaftlichen Mechanismen und zunehmender Konkurrenz untereinander ausgesetzt. Folge ist dann natürlich, dass auch die Krankenkassen versuchen ihre Kosten zu senken (z.B. durch Leistungsverweigerung) oder gute Risiken zu selektionieren. Der Morbi-RSA ist der typische Versuch die Geister (Markt), die man rief, einzudämmen und führt wiederum zu anderen Problemen (Versuche der Kassen, die Ärzte zu schwerwiegenderen Diagnosen zu überreden, damit ihr Anteil am Morbi-RSA). Letztlich mag zwar die Weiterentwicklung des Morbi-RSA zu einer Verbesserung der internen Systemgerechtigkeit führen. Die grundsätzlichen Probleme und immer neue Versuche das System im Rahmen des Konkurrenzkampfes zu melken, lassen sich nur durch Zurückdrängung marktwirtschaftlicher Mechanismen und in der Konsequenz durch eine einheitliche Krankenkasse erreichen. Sowieso erstreckt sich ja der Morbi-RSA nur auf die gesetzlichen Kassen und lässt die PKV mit ihren deutlichen besseren Risiken außen vor.

Arbeitsgruppe zur Schaffung eines modernen Vergütungssystems für die ambulante Versorgung bis 2020 statt der getrennten ambulante Honorarordnung in der gesetzlichen Krankenversicherung (EBM), und der Gebührenordnung der privaten Krankenversicherung (GOÄ)
Dies ist das, was von der Bürgerversicherung übriggeblieben ist. Die Idee ist, dass die 2-Klassenmedizin eingeschränkt werden kann, wenn die Vergütung für die Behandlung der Privatpatienten nicht mehr höher ist. Im Prinzip ist eine solche Angleichung sinnvoll, weil finanzielle Anreize zur Bevorzugung von Privatpatienten wegfallen. Was bei der Arbeitsgruppe herauskommen wird, ist abzuwarten. Werden die Honorare auf GOÄ-Niveau angehoben kommt es zu massiven Mehrbelastungen der GKV und Mehreinnahmen der Ärzte. Werden die Honorare auf EBM-Niveau abgesenkt, gewinnen die PKVs (weniger Ausgaben) und verlieren die Ärzte.

Refinanzierung von Tarifsteigerungen im Krankenhaus, verbunden mit der Nachweispflicht, dass dies auch tatsächlich bei den Beschäftigten ankommt
So sinnvoll diese Festlegung ist, muss festgehalten werden, dass dies innerhalb des DRG-Systems nicht funktionieren kann. Das Problem scheint wg. Nr. 8 für die Pflege nicht zu bestehen, aber für die anderen Berufsgruppen.

Wenn damit gemeint ist, dass die sog. Tarifrate (genauer gesagt die Erhöhungsrate) zu 100 % (und nicht mehr wie bisher zu 30%) angewendet wird, bedeutet dies keine tatsächliche Refinanzierung der Tarifsteigerungen. Die Tarifrate ist ein von Destatis ermittelter Durchschnittswert, der für sich genommen schon ungenau ist (es fehlen auf jeden Fall strukturelle Faktoren, wie Aufstiege usw.) und zusätzlich die Problematik aller Durchschnittswerte beinhaltet (Besserstellung derer, die weniger zahlen; Kellertreppe, wenn alle Sparen und deswegen der Durchschnitt sinkt). Eine Erhöhung der Tarifrate innerhalb des DRG-Systems würde nur dazu führen, dass den Krankenhäusern mehr Geld zur Verfügung steht als bisher und zwar ohne Zweckbindung.

Auch ein Nachweis, dass die Tariferhöhungen tatsächlich bei den Beschäftigten ankommen, ist innerhalb des DRG Systems nicht möglich. Zum einen ist es immer möglich nachzuweisen, dass ein kleiner Teil der gesamten Personalkosten, nämlich die jährlichen Tarifsteigerungen, bei den Beschäftigten ankommt. Es ist auch überhaupt nicht das Problem, dass Tarifsteigerungen nicht bei den Beschäftigten ankämen (wenn ein Tarifvertrag existiert, haben die Beschäftigten eh einen Anspruch darauf . Die Frage ist, ob Tarifsteigerungen nicht dadurch kompensiert werden, dass Personal abgebaut wird, oder ob unabhängig von den Tarifsteigerungen am Pflegepersonal gespart wird um Anderes zu finanzieren (Baustellen). Was macht es für einen Sinn, die Verwendung der Gelder für Tarifsteigerungen zu kontrollieren und den Krankenhäusern in Bezug auf die gesamten Personalkosten jede Freiheit einzuräumen, die Gelder anderweitig zu verwenden.

Auch die Forderung jedes Krankenhaus müsse für die einzelnen Berufsgruppen mindestens so viel ausgeben, wie in der DRG-Kalkulation enthalten ist, führt nicht weiter, weil in diese Zahlen sowohl die Personalbesetzung als auch die Lohnhöhe eingehen und sie außerdem ein Durchschnitts-Ist (und kein Soll) darstellen. Tarifsteigerungen könnten über Personalabbau kompensiert werden und Einsparungen in der jeweiligen Berufsgruppe würden im Sinne eines Kellertreppeneffektes wirken (alle sparen, also sinkt der Durchschnitt). In der Konsequenz muss es also zur Herausnahme der gesamten Kosten aller Berufsgruppen aus den DRGs kommen, um diese Festlegung tatsächlich umzusetzen.

Personaluntergrenzen für die gesamte Pflege im Krankenhaus
Noch vor 2 Jahren war eine solche Entwicklung in Richtung gesetzliche Personalbemessung kaum vorstellbar. Eine gesetzliche Personalbemessung wurde abgelehnt, weil sie den Grundprinzipien der DRGs als Preissystem widersprächen und die unternehmerische Freiheit einschränken würden. Den heftigen Auseinandersetzungen in den Krankenhäuser, den Aktivitäten der Pflege und der Gewerkschaften und dem daraus folgenden Medienecho ist dieser Sinneswandel zu verdanken.

Die bisherige gesetzliche Festlegung, die Einführung von Mindestpersonalzahlen auf pflegesensitive Bereiche zu begrenzen war in mehrfacher Hinsicht falsch: Es bestehen überall und nicht nur in einzelnen wenigen Bereichen übermäßige Arbeitsbelastungen und die daraus folgenden negativen Auswirkungen auf die Patientin. Außerdem hätte die Begrenzung auf Teilbereiche nur zu einem Verschiebebahnhof zwischen den Bereichen mit und ohne Untergrenzen geführt.

Negativ bleibt zu vermerken, dass der Auftrag solche Untergrenzen festzulegen, weiterhin bei den Kassen und den Krankenhäusern bleibt, da beide Parteien kein Interesse an solchen Personaluntergrenzen, geschweige denn an wirklich auskömmlichen Personaluntergrenzen, haben. Geklärt werden muss auch, dass die Personaluntergrenzen so verstanden werden, dass sie eine gute Patientenversorgung und gute Arbeitsbedingungen ermöglichen und nicht absolute Untergrenzen sind unter denen gar nichts mehr geht. Anders ausgedrückt: Die Höhe der Personalbemessung ist offen und gleichzeitig der Knackpunkt, ob es hier zu einer Verbesserung kommt.

Die Krankenhausvergütung wird auf eine Kombination von Fallpauschalen und Pflegepersonalkostenvergütung umgestellt. Die Pflegepersonalkostenvergütung berücksichtig die Aufwendungen für den krankenhausindividuellen Pflegepersonalbedarf. Die DRGs werden um die Pflegepersonalkosten bereinigt
Diese Festlegung ist ein Paradigmenwechsel und kann der Anfang vom Ende der DRG sein. Sie ist die logische Folge daraus, Mindestpersonalstandards einzuführen und die Tariferhöhungen vollständig zu refinanzieren. Beides geht innerhalb des DRG Systems nicht, sodass es konsequent ist, die Pflegekosten vollständig aus den DRG herauszunehmen. Diese Umstellung würde bedeuten, dass wichtige Teile der Krankenhausvergütung wieder dem Prinzip der Kostendeckung unterliegen würden (was notwendig ist wird gezahlt) und nicht einem Preissystem mit all seiner Problematik (Leistungsausdehnung und Kostensenkung, um die Gewinnmargen zu erhöhen).

Es bleibt abzuwarten, ob bei der Umsetzung in ein Gesetz nicht doch wieder (aufgrund des Widerstands diverser anderer Interessengruppen) Rückzieher gemacht werden und gegebenenfalls auf Pflege-DRGs oder Zuschläge zur „besseren Berücksichtigung der Pflege“ umgestellt wird. Alle diese Formen bleiben innerhalb des DRG-Systems und führen nur zu einer Umverteilung: Einzelne DRGs werden besser bezahlt, dafür müssen (von der Systemlogik her) andere schlechter vergütet werden. Es gibt Gewinner und Verlierer, aber insgesamt ändert sich nichts und die Vergütung wird nicht besser. Vor allem aber bleibt es dabei, dass die Krankenhausmanager darüber entscheiden, wofür die Gelder verwendet werden.

Sollte die Umsetzung dieser Festlegungen tatsächlich erfolgen, würde dies mit Sicherheit dazu führen, dass andere Berufsgruppen (insbesondere Ärzte) mit derselben Argumentation wie die Pflege ebenfalls eine Herausnahme aus den DRG fordern würden. Letztlich würden lediglich die Sachkosten übrigbleiben. Dies wäre das Ende der DRG als Preissystem.

Ein weiterer Punkt ist zu beachten: Wenn es unmöglich/unsinnig wird in der Pflege zu sparen, weil die tatsächlichen Kosten ersetzt werden und es Personaluntergrenzen gibt und wenn es gleichzeitig für die anderen Berufsgruppen weiterhin eine Finanzierung über Preise gibt, dann wird der Druck, bei den anderen Berufsgruppen zu sparen deutlich erhöht. Das spricht nicht gegen diese Festlegungen, sondern für Personaluntergrenzen und Refinanzierung der tatsächlichen Kosten in allen Berufsgruppen.

Sofortprogramm Pflege: Schaffung von 8000 Fachkraftstellen in der medizinischen Behandlungspflege in Pflegeeinrichtungen. Vollfinanzierung aus Mitteln der gesetzlichen Krankenversicherung
8000 Stellen (=400 Mio. €) sind nicht nichts, aber es sind viel zu wenige (ca 0,6 pro Einrichtung). Ver.di fordert 40.000. Die Neuschaffung von Stellen würde zu einer Belastung der Heimbewohner führen, da die Pflegeversicherung eine Teilversicherung ist. Kostenerhöhungen ohne Erhöhung der Leistungen durch die Pflegeversicherung (SPV) gingen zulasten der Heimbewohner oder ihrer Angehörigen. Das soll die Vollfinanzierung aus Mitteln der GKV verhindern. Ordnungspolitisch ist die Übernahme der Kosten durch die GKV (mit der Argumentation, dass es sich um Behandlungspflege handelt) nicht sinnvoll, auch weil dann die Private Pflegeversicherung nicht mehr an den Kosten beteiligt ist. Besser wäre die Umstellung der SPV auf die volle Finanzierung aller Kosten in der Pflege (Vollversicherung) oder zumindest die Bezahlung von Mehrkosten durch Erhöhung des Anteils der Pflegeversicherung an den Kosten bei Fixierung des Anteils der Betroffenen.

Entwicklung von verbindlich Personalbemessungsinstrumenten in Altenheimen, auch im Hinblick auf die Pflegesituation in der Nacht
Der Begriff „Altenheime“ ist unscharf. Gemeint sind wohl alle stationären Pflegeeinrichtungen (außer Krankenhäuser). Es gibt zwar schon bisher Anhaltszahlen auf Landesebene, aber diese sind unterschiedlich und ziemlich „gegriffen“. Es handelt sich um keine neue Festlegung, sondern sie entspricht den Festlegungen im zweiten Pflegestärkungsgesetz. Zu kritisieren ist die lange Zeit bis zur Einführung (Mitte 2020). Es bleibt abzuwarten, welche Personalbemessungsinstrumente und welche konkreten Werte hier festgelegt werden.

Bezahlung in der Altenpflege nach Tarif stärken, Tarifverträge in der Altenpflege flächendeckend (gemeinsam mit Tarifpartnern), Schaffung der gesetzlichen Voraussetzungen hierfür, Pflegemindestlohn-Kommission, soll sich zeitnah mit der Angleichung des Pflegemindestlohns befassen
Es ist wieder die stationäre Pflege (außer KHs) gemeint. Offensichtlich soll ein Tarifvertrag als allgemeinverbindlich festgelegt werden. Da dies nach bisheriger Gesetzgebung nur im Einvernehmen mit den Arbeitgebern möglich ist (und dieses zum Teil blockieren), wird eine Gesetzesänderung ins Spiel gebracht. Es bleibt abzuwarten, was dabei herauskommt. Auch die Erhöhung des Pflegemindestlohns (bezogen auf die ambulante Pflege) ist dringend notwendig, die Formulierungen sind schwach („zeitnah“, „befassen“). Auch hier gilt, dass bei Fortbestehen der jetzigen Finanzierungsregeln (Teilversicherung) die Bewohner der Heime und ihre Angehörigen belastet werden.

„Konzertierte Aktion Pflege“ in der Altenpflege (Ausbildungsoffensive, Anreize für eine bessere Rückkehr von Teil- in Vollzeit, Wiedereinstiegsprogramm, bessere Gesundheitsversorgung für die Beschäftigten, Weiterqualifizierung von Pflegehelferinnen und Pflegehelfern zu Pflegefachkräften)
Die Inhalte der „Konzertierten Aktion Pflege“ sind abstrakt sicherlich richtig. Wie das konkret erreicht werden soll, bleibt offen. Letztlich wird der Erfolg dieser „Konzertierten Aktion“ davon abhängen, ob die Arbeits- und Entlohnungsbedingungen verbessert werden.

Der Strukturfonds wird für weitere vier Jahre in Höhe von 1 Milliarde € pro Jahr fortgeführt
Es bleibt bei der grundsätzlichen Kritik des Strukturfonds, dass er beschränkt ist auf Maßnahmen zur Bettenreduzierung und zu Krankenhausschließungen und dass die Kassen ein Mitspracherecht bekommen, was grundsätzlich die Planungshoheit der Länder einschränkt. Die Finanzierung des Strukturfonds aus dem gemeinsamen Fond der Krankenkassen ist falsch. Man könnte ihn als Einstieg in die Monistik werden, Investitionen müssen aus Steuermitteln finanziert werden. Notwendig wäre eine Verpflichtung der Länder einen deutlich höheren Anteil der Investitionskosten zu finanzieren (Verdoppelung, oder Anbindung an die Investitionsquote im Dienstleistungsbereich) oder/und eine Co Finanzierung durch den Bund, da die Länder aufgrund der Schuldenbremse in ihrem finanziellen Handlungsspielraum beschränkt sind.

Fortsetzung des Hygienesonderprogramms
Dies ist ein sinnvoller Schritt und bedeutet eine Fortführung von zusätzlichen Finanzierungstatbeständen außerhalb der DRG entsprechend den tatsächlich anlaufenden Kosten.

Einrichtung einer Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur Weiterentwicklung einer sektorenübergreifenden Versorgung des stationären und ambulanten Systems im Hinblick auf Bedarfsplanung Zulassung, Honorierung, Kodierung, Dokumentation, Kooperation der Gesundheitsberufe und Qualitätssicherung. Spielräume für regionale Ausgestaltung
Alles was die Sektorengrenzen abbaut und die sektorenübergreifende Planung stärkt ist sinnvoll, allerdings bleiben die Formulierungen wenig konkret. Solche Abbauschritte sind in der Vergangenheit auch in Richtung Stärkung des Niedergelassenen-Bereichs gegangen (Stärkung Belegärzte, Notfallpraxen an Krankenhäusern, Erschwerungen für MVZ von Kliniken). Ein einfacher praktischer Schritt, wäre die uneingeschränkte Zulassung der Krankenhäuer zur ambulanten Versorgung.

Mehr Mitspracherechte für die Länder bei der Bedarfsplanung zur Verteilung der Arztsitze und zur Verwendung des Strukturfonds der kassenärztlichen Vereinigung
Auch dies ist zu begrüßen, da es eine Einschränkung der Macht der kassenärztlichen Vereinigungen darstellt. Die Formulierung bleibt aber sehr allgemein. Richtig wäre die Übernahme der gesamten Planung auch für den niedergelassenen Bereich durch die Länder und die Entmachtung der KV. Der Sicherstellungsauftrag müsste von der KV auf die regionalen Planungsbehörden übergehen.

Fortsetzung der Qualitätsoffensive für Krankenhäuser (qualitätsorientierte Arbeitsteilung und Vernetzung zwischen einer gut erreichbaren Grund- und Regelversorgung, Zentren für schwerwiegende, komplexe oder seltene Erkrankungen sowie damit verbundenen Anbietern des Gesundheits- und Pflegewesens, interdisziplinäre Behandlungsteams, Zusammenarbeit mit ambulanten Schwerpunktpraxen, entsprechende Weiterentwicklung der Krankenhausplanung)
Die Qualitätsoffensive für Krankenhäuser bestand bisher im Wesentlichen in der Einführung von P4P und Selektivverträgen. Von solchen finanziellen Steuerungsinstrumenten ist hier nicht die Rede. Ob dies einen Richtungswechsel darstellt, bleibt abzuwarten. Es werden sehr allgemeine Ziele formuliert, bei denen nicht klar ist, wie sie konkret aussehen werden. Auch ist offen, ob die bessere Vernetzung und Durchbrechung der Sektorengrenzen nicht zulasten der Krankenhäuser geht (s.o.).

Psychiatrische Kliniken (Schaffung einheitlicher und hinreichender Personalstandards sowie die Einführung stationsersetzender Leistungen)
Bestätigung der bisherigen Richtung des Psych-VVG mit einer gewissen Abwendung von Preissystemen.

Verbesserung der Notfallversorgung (Notfallleitstellen, integrierte Notfallzentren) über eine gemeinsame Sicherstellung der Notfallversorgung durch Landeskrankenhausgesellschaften und kassenärztlichen Vereinigung in gemeinsamer Finanzierungsverantwortung
Eine Verbesserung der Notfallversorgung ist überfällig. Ziel müsste sein, die zumindest die volle Refinanzierung der Krankenhausambulanzen abzusichern, da die Vergütungssätze aus dem ambulanten Bereich für die Leistungen, die die Krankenhäuser erbringen (aufgrund der höheren Vorhaltekosten) nicht außerreichen. Diese ist so nicht festgelegt. Allerdings soll ein drittes Budgets (neben dem ambulanten und dem stationären Budget) aufgebaut werden, was grundsätzlich zu begrüßen ist, Der Teufel steckt im Detail der Ausgestaltung dieses Budgets.

Ergänzende niedrigschwellige Versorgungsangebote z.B. in der Nachsorge als zusätzliche Aufgabe der stationären Grundversorgung der Krankenhäuser insbesondere im ländlichen Raum im Verbund mit den Schwerpunktkrankenhäusern und örtlichen Pflegeanbietern 
Dies kann (in Verbindung mit 19.) in Richtung unserer Forderung nach Primärversorgungszentren gedeutet werden, allerdings ohne Festlegung der Trägerschaft.

Stärkung der Unabhängigkeit des MDK durch bundesweite einheitliche Regelungen
Der Medizinische Dienst der Krankenkassen ist in seiner jetzigen Verfassung eindeutig eine Einrichtung der Kassen und verhält sich auch so. Wenn er einen Sinn haben soll, müsste er unabhängig sein und auch die Anliegen der Bürger/Patienten und der Krankenhäuser neutral und ergebnisoffen überprüfen. Dazu dürfte er nicht länger eine Einrichtung der Kassen sein. Inwieweit die Festlegungen tatsächlich darauf abzielen, bleibt abzuwarten, jedenfalls scheint ein Problem erkannt.

Abschaffung des Schulgeldes für die Ausbildung in Gesundheitsfachberufen
Richtig und längst überfällig. Betroffen sind MTA’s, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden usw.

Mehr Verantwortung für Gesundheitsfachberufe
Es geht wohl um die Übertragung von bisher Ärzten vorbehaltenen Tätigkeiten auf andere Berufe. Ohne konkrete Festlegungen, ist eine Bewertung nicht möglich (Gefahr der Dequalifizierung der medizinischen Versorgung versus Ermöglichung sinnvoller Arbeitsabläufe und Zusammenarbeit).

Akademisierung der Hebammenausbildung
Entspricht EU-Vorgaben. Ob dies einen Fortschritt außer dem „Titel“ bedeutet, ist zu bezweifeln. Die Frage ist, ob sich die Ausbildungsinhalte ändern, das ist zu bezweifeln. Jedenfalls muss die Akademisierung, wenn sie kommt, für alle Hebammen gelten und darf nicht zu einer Aufspaltung des Berufsbildes (Führungstätigkeiten und „niedere „Tätigkeiten) führen.

Für das Bündnis: Dr. Thomas Böhm, Stuttgart 25. Februar 2018

(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Ambulante Versorgung, 1/2018)