Organisierte Verantwortungslosigkeit

Hartmut Reiners über Bedarfsplanung und Sicherstellung der medizinischen Versorgung

Hartmut Reiners beschreibt das Gesundheitswesen in Deutschland, das »System« zu nennen, ein Euphemismus wäre. Es besteht aus einer Ansammlung zum Teil überholter Strukturen, die jeweils eine eigene organisatorische und auch finanzielle Logik aufweisen. Der systematische Handlungsbedarf ist groß.

Die Segmentierung der medizinischen Versorgung in ambulante und stationäre Einrichtungen sowie das Behandlungsmonopol von Kassenärztinnen und -ärzten in der ambulanten Versorgung sind zentrale Konstruk­tionsfehler unseres Gesundheitswesens. Nur in eng begrenzten Fällen dürfen Krankenhäuser Kassenpatienten ambulant behandeln. Es gibt keine umfassende Bedarfsplanung und Sicherstellung für die gesamte medizinische Versorgung. Für die ambulante Versorgung sind die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) zuständig, für die Krankenhäuser die Länder. Es herrscht politische Verantwortungslosigkeit.

Für kooperative Versorgungsformen und eine integrierte Bedarfsplanung sprechen medizinische, ökonomische und demographische Gründe:

• Der medizinische Fortschritt führt zu einer wachsenden Spezialisierung, die eine enge Zusammenarbeit von Allgemein- und Fachmedizin erfordert.
• Behandlungen, die früher längere Klinikaufenthalte erforderten, können heute ambulant oder teilstationär durchgeführt werden.
• Die wachsende Zahl älterer und pflegebedürftiger Menschen erfordert noch mehr die Kooperation von medizinischen und sozialen Einrichtungen bzw. Gesundheitsberufen.
• In dünn besiedelten Regionen spitzen sich diese Probleme zu, weil die gesamte medizinische und pflegerische Betreuung nur mit Versorgungsnetzen unter Einbindung nicht-ärztlicher Berufe sichergestellt werden kann.

Diesen Anforderungen stehen Akteure mit fest abgesteckten Claims gegenüber. Sie sind weniger auf Kooperation und Integration konditioniert als auf die Verteidigung ihres Terrains. Das kann man ihnen persönlichen nicht vorwerfen, denn so ist das im Moment das System, in dem sie sich bewegen, gestrickt. Es gibt keine einheitliche politische Zuständigkeit für die Sicherstellung der Versorgung. Die Länder haben zwar im Rahmen der allgemeinen Daseins­vorsorge die politische Letztverantwortung für die Gewährleistung einer umfassenden gesundheitlichen Versorgung, aber ihnen stehen für diese Aufgabe keine effektiven Instrumente zur Verfügung.

Dreh- und Angelpunkt dieser überholten Strukturen ist das seit über hundert Jahren bestehende Monopol der Kassenärzte in der ambulanten Versorgung von Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Seit dem Ende 1913 zwischen den Ärzten unter Führung des Leipziger Verbands (später Hartmannbund) und den Krankenkassen geschlossenen »Berliner Abkommen« werden Kassenpatienten nur von Mitgliedern der Ärzteverbände behandelt, die mit den Kassen Verträge haben. Daraus entstand 1932 per Notverordnung des Reichspräsidenten das KV-System mit dem Prinzip der Gesamtvergütung. Das Gesetz über das Kassenarztrecht von 1955 (Siehe Artikel S. 7 in dieser Ausgabe) verfestigte dieses Kollektivvertragssystem und übertrug den KVen den Sicherstellungsauftrag und das Behandlungsmonopol in der ambulanten Versorgung.

Schon die im Juli 1987 eingesetzte Enquete-Kommission zur Strukturreform der GKV stellte fest, dass der von Einzelpraxen und einer strikten Abgrenzung von ambulanter und stationärer Versorgung geprägte Rahmen der medi­zinischen Versorgung den Anforderungen an eine moderne Medizin nicht entspricht und einer grundlegenden Reform bedarf. Dieses Postulat stieß auf den entschiedenen Widerstand von Ärztefunktionären. Sie nutzten mit Unterstützung von Kassenfunktionären die deutsche Einigung zur Zementierung des Monopols der KVen. Der Einigungsvertrag machte sogar das überholte System der Einzelpraxen in den neuen Ländern zur gesetzlichen Norm und zerschlug damit die medizinisch und ökonomisch sinnvollen integrierten Strukturen des DDR-Gesundheitswesens. Eine rückständige ärztliche Standesideologie setzte sich gegen Sachargumente durch.

Erst das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) erlaubte den Kassen ab 2004 den Abschluss von Verträgen zu neuen Versorgungsformen ohne Einbindung der KV (»Selektiv­verträge«). Kernstücke dieser Reform waren die hausarzt­zentrierte Versorgung und die Zulassung von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) zur kassenärztlichen Versorgung. Außerdem entstanden mit der ambulanten spezialärztlichen Versorgung für schwere Erkrankungen neue Vertragsbeziehungen außerhalb des KV-Systems. Diese bescheidenen Fortschritte wurden mit einer wachsenden Intransparenz erkauft. So gibt es für die ambulante Behandlung in Krankenhäusern zehn verschiedene gesetzliche Grundlagen bzw. Vertragsformen. Außerdem sind Selektivverträge mit komplizierten Verrechnungen mit den Gesamtvergütungen verbunden, weil es sonst zu Doppelzahlungen der Krankenkassen kommen könnte. Kurzum, diese Ansätze zur Flexibilisierung und Integration haben die Abläufe in der medizinischen Versorgung eher komplizierter als einfacher gemacht. 

Hinter der Förderung von Selektivverträgen steht die Vorstellung, daraus werde ein Kassenwettbewerb um patientenorientierte Versorgungsverträge entstehen. Der Gesundheits-Sachverständigenrat (SVR-G) musste jedoch in seinem Sondergutachten 2012 feststellen, dass nicht die Versorgungsqualität den Kassenwettbewerb bestimmt, sondern die Höhe der Beitragssätze. Daraus ergibt sich ein grundsätzliches Dilemma: Der Aufbau integrierter Versorgungsformen ist für die Kassen mit Investitionen verbunden, die ihre Früchte erst mittel- bis langfristig ernten können. Kurzfristig be­lasten sie die Kassenhaushalte, was Kassenvorstände scheuen, sie bleiben lieber beim alten Kollektivvertragssystem. Die Vorstellung, der Kassenwettbewerb werde hinreichende Anreize für den Aufbau von integrierten Versorgungsformen und Vertragsnetzen bieten, war und ist eine Illusion.

Sie klammert zudem ein zentrales ordnungspolitisches Problem aus. Man kann nicht Selektivverträgen den Vorrang vor Kollektivverträgen geben, ohne damit den Sicherstellungsauftrag der KVen zu unterminieren. Der geht bei Selektivverträgen an die Kassen bzw. ihre Verbände. Die aber sind nur für ihre Versicherten verantwortlich, nicht aber für die Regionen. Es entsteht ein Vakuum in der Zuständigkeit für die Planung und Sicherstellung der Versorgung.

Das Grundgesetz gibt eigentlich den Ländern die politische Verantwortung für die allgemeine Daseinsvorsorge, zu der die Gewährleistung einer umfassenden gesundheitlichen Versorgung fraglos gehört. Daraus wird jedoch nur die direkte Zuständigkeit für die stationäre Versorgung abgeleitet. In der ambulanten Versorgung haben die Länder nur die Rechtsaufsicht über die KVen und die Regionalkassen. Für Kassen mit Versicherten in mehr als drei Ländern ist das Bundesversicherungsamt (BVA) zuständig ist. Die Arbeitsteilung zwischen dem BVA und den Aufsichtsbehörden der Länder muss neu organisiert werden. Der frühere BVA-Präsident Daubenbüchel hat dazu schon vor 15 Jahre einen sinnvollen Vorschlag gemacht: Das BVA soll die Kassenhaushalte kontrollieren, während die Länder für die Versorgungsverträge zuständig sind. Geschehen ist hier bislang nichts, mit der Folge, dass die Länder auf das GKV-System schwindenden Einfluss haben.
Die Sicherstellung der gesamten medizinischen Versorgung sollte in der politischen Verantwortung der Länder liegen, was nicht heißt, dass diese allein entscheiden. Das ist im deutschen Gesundheitswesen mit seiner gewachsenen Aufgabenteilung zwischen Regierungsbehörden und gemeinsamer Selbstverwaltung keine realistische Reformoption. Es geht vielmehr darum, die Beziehungen zwischen den Landtagen bzw. Landesregierungen und den Selbstverwaltungsorganen neu zu ordnen. Die Bedarfsplanung muss die gesamte Versorgung betreffen und nicht in ambulante und stationäre Einrichtungen trennen. Die in den Ländern üblichen Regionalkonferenzen zur Krankenhausplanung sollten zu Gesundheitskonferenzen umgebaut werden, in denen auch die KVen vertreten sind. Die von ihnen erarbeiteten Bedarfspläne sollten von den Landtagen verabschiedet werden. Nur dadurch und durch eine Neuordnung der GKV-Aufsicht können die Länder ihrer Verantwortung für die gesundheitliche Versorgung ihrer Bürger gerecht werden.

Hartmut Reiners ist Ökonom, war bis August 2009 Referatsleiter im Gesundheitsministerium Brandenburg und lebt als Publizist in Berlin.

Kollektivvertrag

… auch als Gesamtvertrag bezeichnet, ist die im § 85 SGB V vorgeschriebene Einigung der Landesverbände der ge­setzlichen Krankenkassen (GKV) mit den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) über die Vergütung aller Leistungen der Vertragsärzt*innen und -psychotherapeut*innen. Der voraussichtliche insgesamt anfallende Behandlungsbedarf in Punkten des EBM wird dabei als Basis für die Berechnung der Morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (MGV) herangezogen. Die KV berechnet im nächsten Schritt nach einem komplexen Schlüssel, dem Honorarverteilungsvertrag (HVV), die Vergütungsaufteilung für die einzelnen Fachgruppen. Die Einzelnen Leistungserbringer*innen bzw. MVZ rechnen ihre Leistungen anhand des Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ab und bekommen danach ihren Anteil aus dem Fachgruppentopf. Dies ist eine der zentralen Aufgaben der KVen. Es gibt also in diesem Vertragssystem keine direkte Vereinbarung zwischen einzelne*r Leistungserbringer*in und Krankenkassen. (Michael Janßen)

Selektivvertrag

Direkter Vertrag zwischen Leistungserbringern und Krankenkasse, der ärztliche/psychotherapeutische Leistungen zu definierten Indikationen oder Versor­gungsstrukturen beinhaltet. Die Beteiligten (Krankenhaus/Niedergelassene Ärzt*in/Patient*in) müssen sich aktiv als Teilnehmende einschreiben, um die Leistungen zu erhalten bzw. die Leistungen abrechnen zu können. Im Selektivvertrag wird statt oder zusätzlich zu der Regelversorgung von den GKV finanziert. Die bekanntesten Selektivverträge sind die für Integrierte Versorgung (§ 140 SGB V) und für die Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b SGB V); darüber hinaus gibt es noch Modellvorhaben (§ 63-65 SGB V) und besondere ambu­lante ärztliche Versorgung (§ 73c SGB V). Inhalte, Finanzierung, Mengenbegrenzung und Qualitäts­kontrolle werden zwischen den Vertragspartnern ohne Einvernehmen der KVen (siehe Kollektivvertrag) geregelt. Im Falle des Ersatzes von Leistungen, die sonst im Kollektivvertrag erbracht werden, kommt es zu einer Bereinigung der Morbiditätsorientierten Gesamtvergütung MGV. (Michael Janßen)

Hausarztzentrierte Versorgung (HzV) nach SGB V § 73 b

Im Jahr 2007 im GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz eingeführte Verpflichtung der GKV, ihren Versicherten auf Landesebene Primärarztmodelle anzubieten. Vertragspartner ist der jeweils stärkste Verband der Hausärzt*innen, in allen Bundesländern der Hausärzteverband. Das Modell sieht für die Patient*innen die Entscheidung für eine*r Primärärzt*in vor. Arztwechsel und eigenständige Inanspruchnahme von Gebietsärzt*innen sollen reduziert werden. Die Honorierung erfolgt im Wesentlichen als Kopfpauschalmodell mit einigen Einzelleistungen und Qualitätszuschlägen ohne Mengen begrenzende Maßnahmen. Es handelte sich vom Ansatz her auch um ein Gesetz zur Schwächung des Vertragsmonopols der KVen (siehe Kollektivvertrag) unter Rot-Grün (Gesundheitsministerin Ulla Schmidt/SPD). (Michael Janßen)

Integrierte Versorgung (IV) nach SGB V § 140 a

…soll die Sektoren (ambulant-stationär) übergreifende Versorgung fördern. Erstmals im Jahr 2000 eingeführt, aber unter verpflichtender Zustimmung der Kassenärztlichen Vereinigungen zu den Verträgen kam die IV nicht in Gang. Im GKV-Modernisierungsgesetz 2004 wurde der Zustimmungsvorbehalt gestrichen und eine Anschubfinanzierung für vier Jahre festgeschrieben. Es handelt sich um Verträge, an denen mindestens zwei Akteure aus den verschiedenen Sektoren zusammenarbeiten; die Patient*innen müssen sich einschreiben. Es gibt eine Vielzahl von Verträgen; die meisten regeln einzelne, eng begrenzte Indikationen (z.B. Kniegelenkersatz). Die gewünschte innovative Überwindung der Sektoren hat sich nicht eingestellt, nur wenige Verträge haben das Potential, in die Regelversorgung übernommen zu werden.  (Michael Janßen)

 (aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Ambulante Versorgung, 1/2018)