Widersprüchliche Tendenzen

Gerd Dielmann* zur Diskussion um eine Ausbildungsreform und die Akademisierung der Gesundheitsfachberufe

Stellung der Gesundheitsberufe im Berufsbildungssystem

Das deutsche System der Berufsbildung lässt sich in drei Bereiche mit jeweils unterschiedlichen Rechtsgrundlagen und Strukturprinzipien untergliedern. Etwa 350 Ausbildungsberufe mit über 1,5 Mio. Ausbildungsplätzen sind durch Rechtsverordnungen auf Grundlage des Berufsbildungsgesetzes (BBiG) bundeseinheitlich geregelt und staatlich anerkannt. Unter den nach BBiG geregelten Berufen gibt es nur wenige Gesundheitsberufe. Im zweiten Bereich gilt das Schulrecht der Länder. Die sehr unterschiedlichen Regelungen betreffen im Gesundheitswesen vor allem die Sozial- und Pflegeassistenzberufe.
In den Schulen des Gesundheitswesens als drittem Bereich gilt weder das Berufsbildungsgesetz noch unterliegen sie ausschließlich dem Schulrecht der Länder. Rechtsgrundlage sind Berufszulassungsgesetze des Bundes nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 19 des Grundgesetzes, in denen neben dem Schutz der Berufsbezeichnung auch allgemeine Strukturvorgaben zur Ausbildung geregelt sind. Die weitere Ausgestaltung, insbesondere die Anforderungen an die schulische Ausbildung unterliegen der Regelungskompetenz der Länder, die in unterschiedlichen Umfang davon Gebrauch machen. Im Hinblick auf die zu diskutierende Ausbildung an Hochschulen ist diese Sonderstellung bedeutsam, weil neben den landesrechtlichen Vorgaben zur Hochschulausbildung auch die Vorschriften der Berufszulassung zu beachten sind.
Auch für die Finanzierung der Ausbildung gelten besondere Regelungen. Die Ausbildung an Schulen des Gesundheitswesens in Theorie und Praxis wird über die Krankenkassen refinanziert. Teilweise sind Schulgelderhebungen zulässig. Die Kosten der Ausbildung an Berufsfachschulen (BFS) werden vom Staat aufgebracht.

Anforderungen an eine hochschulische Ausbildung in den Gesundheitsberufen

Seit Anfang der 1990er Jahre gibt es pflegebezogene Studiengänge vorwiegend in Pflegemanagement und Pflegepädagogik und vereinzelt in Pflegewissenschaft vorwiegend an Fachhochschulen. Diese Studiengänge setzen überwiegend eine abgeschlossene Berufsausbildung voraus. Seit 2004 besteht darüber hinaus die Möglichkeit im Rahmen von Modellversuchen, die Berufsabschlüsse der Pflegefachberufe auch im Rahmen eines grundständigen Bachelorstudiums zu erwerben. Auf Grund der gesetzlichen Vorgaben sind die Studiengänge eng mit der betrieblichen Ausbildung in Krankenhäusern und Einrichtungen der Altenhilfe und den Pflegeschulen verbunden. Beispielsweise besteht die gesetzliche Pflicht, Ausbildungsverträge abzuschließen und Ausbildungsvergütungen für die Studierenden zu zahlen.
Studiengänge für therapeutische Gesundheitsberufe gibt es ebenfalls bereits seit einigen Jahren. Hierbei handelt es sich jedoch nicht um eine Erstausbildung die zur Erlaubnis zur Führung der jeweiligen Berufsbezeichnung führte sondern um Studienangebote, die bereits den entsprechenden Berufsabschluss voraussetzten und weiterführende oder vertiefende Qualifikationen verbunden mit einem Hochschulabschluss vermittelten.
Erst mit den Gesetzesänderungen von 2009 wird die Mög­lichkeit eröffnet, den entsprechenden Berufsabschluss an einer Hochschule im Rahmen von Modellversuchen zu erwerben (Dielmann 2009). Die Einführung der Modellversuchsklauseln in die Berufsgesetze wurde zwar allgemein mit »gestiegenen Anforderungen« an die Berufe begründet. So heißt es etwa in der Gesetzesbegründung für die Modellklauseln: »Mit der Einführung der Modellklausel in die Berufsgesetze der nichtärztlichen Heilberufe sollen Erweiterungsmöglich­keiten der Ausbildungsstrukturen der nichtärztlichen Heilberufe aufgrund veränderter Qualifikationsanforderungen in der Gesundheitsversorgung erprobt werden. Ferner soll die Wettbewerbsfähigkeit dieser Ausbildungen im europäischen Vergleich erhöht und die Mobili­tät deutscher Berufsangehöriger im europäischen Raum gefördert werden« (BT-Drs. 16/9898 vom 2. Juli 2008). Ähnlich äußert sich der Wissenschaftsrat (WR 2012 S. 50). Plausible Gründe, dass die bisherige Ausbildung an Schulen des Gesundheitswesens dem nicht mehr gerecht werde, wurden jedoch nicht dargelegt. Man kann davon ausgehen, dass die Modellversuche eher aus berufspolitischen Gründen eingeführt wurden, als dass sie durch Anforderungen des Arbeitsmarkts indiziert waren.

Arbeitsmarktorientierung und Berufsfähigkeit

Eine Hochschulausbildung verfolgt im deutschen Bildungssystem gewöhnlich weitergehende allgemeinbildende Ziele als die Berufsausbildung. Dabei tritt die Orientierung an den Erfordernissen des Arbeitsmarkts häufig in den Hintergrund. Mit der Einführung des Bachelor-Master-Modells gilt zwar auch hierzulande die Anforderung an den Bachelor als erstem »berufsqualifizierenden« Abschluss, die Hochschulen verharren aber vielfach in ihren traditionellen Bildungsvorstellungen und tun sich schwer, ihre Bildungsangebote so zu organisieren, dass die Berufsfähigkeit nicht nur im Studienhandbuch steht, sondern auch real im Studium vermittelt wird. Was im dualen System selbstverständlich ist und sich schon aus der (aus anderen Gründen auch nicht unproblematischen) Eingliederung in den Produktionsprozess bzw. Dienstleistungsprozess im Rahmen der praktischen Ausbildung ergibt, verlangt von den Hochschulen erhebliche Anstrengungen und Abweichungen von gewohnten Gepflogenheiten. Kooperationen mit Anbietern von Gesundheitsdienstleistungen müssen gebildet und gepflegt werden. Die theoretischen Ausbildungsinhalte können nicht mehr alleine der Fachlogik beteiligter Wissenschaften folgen, sondern müssen mit den Ausbildungszielen der praktischen Ausbildung in Einklang gebracht werden. Das setzt allerdings eine strukturierte praktische Ausbildung voraus. Mit ziellosen und unstrukturierten Praktika ist das schwerlich zu erreichen. Eine Berufsausbildung in Gesundheitsfachberufen stellt höhere Anforderungen an die Berufsfähigkeit nach Abschluss des Studiums als irgendein Bachelorabschluss, der eine Marktnische bedienen soll.

Zwei Wege – ein Abschluss?

Spätestens mit Ablauf der Modellklausel am 31.12.2017 wird die Frage zu beantworten sein, ob sich die von den Ländern näher auszugestaltenden Modelle bewährt haben und durch eine dann wieder notwendige Änderung der Berufsgesetze in die Regelausbildung übernommen werden sollen.
Grundsätzlich sind vier Möglichkeiten denkbar:
1. Die Ausbildung an der Hochschule wird nicht fortgeführt
2. Es gibt zwei unterschiedliche Qualifikationen mit gleicher Berufsbezeichnung
3. Es bleibt bei einem Berufsabschluss, der gleichwertig ist, aber auf zwei unterschiedlichen Wegen erreicht werden kann
4. Die Ausbildung an der Hochschule wird zur Regelausbildung für alle Berufsangehörigen

(1) Die erste Möglichkeit ist eher unwahrscheinlich. Zwar sieht das Gesetz vor, dass die Länder den Modellversuch nach vom BMG erlassenen Richtlinien (BMG 2009) auswerten müssen, es ist aber nicht zu erwarten, dass die Hochschulausbildung ganz eingestellt wird, allenfalls können sich Modifikationen ergeben. Die Vorschrift zur Evaluation der Modellversuche wie auch ihre Befristung wurde erst auf Anregung der Vereinten Dienstleistungsgewerkschaft in das Gesetz aufgenommen (ver.di 2009). Sie war im ursprünglichen Gesetzesentwurf des Bundesrats nicht vorgesehen und wurde auch während des Gesetzgebungsverfahrens von sonst niemandem eingefordert. Es ist sehr wahrscheinlich, dass die Ausbildung an Hochschulen auch nach Ablauf der Modellversuche fortgesetzt wird.

(2) Bei der zweiten Möglichkeit bildet sich durch die Hochschulausbildung eine nachweisbar andere ggfs. höhere Qualifikation heraus. Eine solche Unterschiedlichkeit kann nicht ohne weiteres unterstellt werden. Bei gleichen Eingangsvoraussetzungen – auch der weit überwiegende Teil der SchülerInnen, die für therapeutische Berufe und zur Hebamme ausgebildet werden, verfügen bereits beim Zugang zur Ausbildung über eine Hochschulzugangsberechtigung – können Unterschiede im Ergebnis nur durch Unterschiede in Inhalten und/oder Methoden der Ausbildung erwartet werden. Bei gleicher Ausbildungsdauer von drei Jahren und gleichen gesetzlichen Rahmenvorgaben dürfte der Nachweis nicht ganz einfach geführt werden können. Hinzu kommt, dass die Bachelorstudiengänge stark verschult sind und dadurch – noch verstärkt durch die berufsgesetzlichen Vorgaben – die ursprünglichen Stärken eines Hochschulstudiums, wie selbstverantwortliches Lernen, Auswahlmöglichkeit bei Studieninhalten und Gestaltung der Studienzeiten nur noch rudimentär realisiert werden können. Bei einem länger als drei Jahre dauernden Bachelorstudium wird der größte Teil der zusätzlichen Ausbildungszeit für die Erreichung des ersten wissenschaftlichen Abschlusses benötigt werden, um die Vergleichbarkeit mit anderen Bachelorabschlüssen zu gewährleisten, die nicht gleichzeitig zu einem Berufsabschluss in einem Gesundheitsberuf führen.
Es wird bei dieser Variante entscheidend darauf ankommen, dass es den Hochschulen gelingt, die Andersartigkeit und im Hinblick auf eine dem Hochschulabschluss adäquate Vergütung Höherwertigkeit des an einer Hochschule erworbenen Berufsabschlusses nachzuweisen. In dieser Frage können die Hochschulen nicht aus ihrer Verantwortung für die AbsolventInnen dieser Studiengänge entlassen werden. Die Abweichungsmöglichkeiten von den Ausbildungs- und Prüfungsverordnungen für den theoretischen und praktischen Unterricht sind in einer Weise zu nutzen, dass eine erweiterte oder zusätzliche Kompetenz zur Berufsausübung erkennbar wird, ohne zu Lasten der Berufsfähigkeit zu gehen. Die unterschiedlichen beruflichen Kompetenzen können sich auch in unterschiedlichen Berufsbezeichnungen niederschlagen, die dann der berufsgesetzlichen Regelung bedürften. In der Berufsausübung müssten die Tätigkeiten voneinander abgrenzbar sein. Eine unterschiedliche tarifliche Bewertung wäre damit begründet.

(3) In der dritten Variante bleibt der einheitliche Berufsabschluss mit einer gemeinsam geführten Berufsbezeichnung erhalten. Es gibt aber zwei unterschiedliche Wege zum gleichen Ziel. Die Erlaubnis zur Führung der jeweiligen Berufsbezeichnung kann über die herkömmliche Berufsausbildung oder alternativ durch eine Berufsausbildung an der Hochschule erworben werden. Der Berufsabschluss ist gleichwertig, der Unterschied besteht alleine darin, dass durch das Hochschulstudium zusätzlich der erste akademische Grad des Bachelors erworben wird, der für eine weitere wissenschaftliche Ausbildung genutzt werden kann. In der Berufsausübung und in der Vergütung der Berufstätigkeit gäbe es keine Unterschiede. Die Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur Weiterentwicklung der Pflegeberufe folgt diesem Modell, wobei sie vorsichtig andeutet, dass die erweiterten Kompetenzen einer Ausbildung gemäß § 4 Abs. 7 KrPflG künftig einer akademischen Ausbildung vorbehalten werden könnten (vgl. BL-AG 2012, Dielmann 2012).

(4) Die vierte Möglichkeit einer Änderung der Berufszulassungsgesetze sieht die Hochschulausbildung als alleinige Möglichkeit vor, die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung zu erwerben. Sie ist die konsequenteste Lösung, wenn die Argumentation von den geänderten Anforderungen, die einer Hochschulausbildung bedürften, zutrifft. Sie hätte den Vorzug, dass eine Abgrenzung zweier sehr nahen beieinander liegender Berufsqualifikationen in der Berufspraxis nicht notwendig wäre. Sie würde die Hochschulen, besonders bei den zahlenmäßig größeren Ausbildungsgängen in Pflege, Ergo- und Physiotherapie vor größere quantitative Probleme stellen. Sie zu lösen bedürfte einer politischen Grundsatzentscheidung, die zur Folge haben müsste, dass den Hochschulen auch die finanziellen Ressourcen für den entsprechenden Ausbau zur Verfügung gestellt werden. Ungelöst ist auch die Frage, was in diesem Fall aus den bisherigen Ausbildungsstätten und dem dort beschäftigten Personal werden soll.
Die Empfehlung des Wissenschaftsrats (WR 2012) zur Einrichtung primärqualifizierender Studiengänge für Gesundheitsfachberufe schwankt zwischen den Modellen 2 und 3. Einerseits fordert er, »die mit besonders komplexen und verantwortungsvollen Aufgaben betrauten Angehörigen der Gesundheitsfachberufe bevorzugt an Hochschulen auszubilden« (WR 2012, S. 83), andererseits sollen aber nur 10 bis 20 Prozent eines Jahrgangs, den auch nach Auffassung des WR gestiegenen Anforderungen genügen. Soweit dieser Teil der Empfehlungen als ein Plädoyer für eine Binnendifferenzierung innerhalb der Berufe darstellen sollte, bleibt der WR die Antwort, nach welchen Kriterien hier die Tätigkeit in komplexe und weniger komplexe Pflege- und Therapiesituationen unterschieden werden soll, schuldig. Auch die Begründung für das Zielintervall zwischen 10 und 20 Prozent bleibt eher dünn, nämlich, »dass einem typischen multidisziplinären Team aus fünf bis zehn Personen eine höher qualifizierte Fachkraft angehören sollte« (WR 2012: 87). Um was für ein Team es sich handelt, welche Rolle die höher qualifizierte Fachkraft spielen soll, wird nicht weiter ausgeführt.
Das gerne in die Debatte um die Akademisierung eingebrachte und auch vom WR angeführte Unterscheidungsmerkmal vom an der Hochschule ausgebildeten »reflektierenden Praktiker» (WR 2012: 80) erscheint mir wenig geeignet. Zum einen unterstellt es fehlendes Reflexionsvermögen bei den beruflich ausgebildeten Fachkräften und zum anderen eignet es sich nicht als Tarifmerkmal, weil kein Arbeitgeber bereit sein wird, seine therapeutischen Fachkräfte alleine fürs Reflektieren besser zu bezahlen. Da müssten schon weitere Qualifikationsmerkmale dazu kommen.
Demgegenüber könnte – zwei unterschiedliche Qualifikationsniveaus vorausgesetzt – ein Unterscheidungsmerkmal in der Vorbereitung auf eine Niederlassung in einer freiberuflichen Praxis bestehen. Die hierfür erforderlichen Kompetenzen, die von betriebswirtschaftlichen Kenntnissen bis hin zur Befähigung zur selbständigen Ausübung der Heilkunde im jeweiligen Fachgebiet reichen können, lassen sich sinnvoll an Hochschulen erwerben. Wie für alle anderen Hochschulausbildungen sollte auch hier der Zugang für Berufsangehörige ohne formale Hochschulzugangsberechtigung (FHR, AHR) erleichtert werden, um entsprechende Module zu absolvieren. Um die Durchlässigkeit zwischen dem Berufsausbildungssystem und der Hochschulausbildung zu gewährleisten, sind entsprechende Weiterbildungsstudiengänge parallel zum Ausbau der primärqualifizierenden Studiengänge einzurichten.

Zusammenfassung

Da eine volle Akademisierung der pflegerischen und therapeutischen Berufe gesellschaftspolitisch und aus Gründen der gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung nicht zwingend notwendig erscheint, werden wir uns wohl auf absehbare Zeit darauf einrichten müssen, dass es mehrere Abschlussniveaus für den gleichen Beruf oder vergleichbare Tätigkeiten gibt. Für die Pflegeberufe kann man eine ausschließliche Ausbildung auf Hochschulniveau mit einiger Sicherheit ausschließen. Hier fehlt es selbst an der gesellschaftlichen Akzeptanz, dass Pflegearbeit einer mindestens dreijährigen Berufsausbildung bedarf. Laienpflege, auch gegen Entgelt, wird weiterhin ebenso akzeptiert wie eine Vielzahl von HelferInnenqualifikationen unterhalb des Niveaus einer abgeschlossenen Berufsausbildung. Daran ändern auch die jüngst bekannt gewordenen Bemühungen der Gesundheitsministerkonferenz der Länder (GMK) nichts, gemeinsame Eckpunkte für die Ausbildung zu finden und landesrechtlich umzusetzen (GMK 2013).
Ungeachtet des Ausgangs dieser Entwicklungen sind sowohl an die Ausbildung im berufsbildenden System als auch für die praktischen Teile der Hochschulausbildung die üblichen Qualitätsstandards für Ausbildungen auf Grundlage des Berufsbildungsgesetzes anzuwenden. Es sind dies, ein ausformuliertes Ausbildungsberufsbild mit einer Beschreibung der in der Ausbildung zu vermittelnden Kompetenzen, ein Ausbildungsrahmenplan für die praktische Ausbildung bzw. Praktika mit einer Beschreibung der zu erreichenden Kompetenzen. Die betriebliche Ausbildung ist durch Ausbildungsverträge arbeitsrechtlich auszugestalten bzw. für Hochschulausbildungen in Praktikumsverträgen zu regeln. Angemessene Ausbildungsvergütungen bzw. Praktikumsentgelte sind in den berufsrechtlichen Bestimmungen vorzuschreiben und tariflich zu regeln.

*Gerd Dielmann ist Krankenpfleger und Diplom Pädagoge; er war Leiter des Fortbildungsinstituts für Gesundheitsberufe der Gewerkschaft ÖTV, zuletzt arbeitete er als Bereichsleiter Berufspolitik in der ver.di Bundesverwaltung. Seit 2012 befindet er sich in der Freiphase der Altersteilzeit.

Die Langfassung des Textes mit der Literaturliste wurde zuerst in der Zeitschrift »therapie lernen«, November 2013 veröffentlicht.

(aus: Gesundheit braucht Politik, Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Pflege und Ökonomisierung - Heft II, 4/2014)