GbP 4-2014 Norbert Schmacke

Muddling through ...

Norbert Schmacke* über eine amtliche Bedarfsplanung, die ihren Namen nicht verdient, aber schwer zu ersetzen ist

Norbert Schmacke referierte bei der Jahreshauptversammlung über amtliche Bedarfsplanung und ihre Defizite. Um den Blick darauf zu befreien, stellte er exemplarisch einige »verrückte« Fragen. Er kommt zum Schluss, dass die Barrieren für eine bedarfsgerechte Versorgung zwar unübersehbar hoch sind, dass es sich aber dennoch lohnt, sie zu diskutieren. Sein Vortrag bewies es.

Die Planung gesellschaftlicher Megasysteme funktioniert wohl überwiegend nach dem Prinzip des Muddling Through, und dies ist per se kein skandalöser, wenn auch sehr bedauerlicher Befund. Intelligentere Ansätze sind außerordentlich schwer zu realisieren. Auf einer zweiten Ebene lassen sich natürlich leicht Interessenkonflikte festmachen, mit denen Gesellschaften freilich sehr unterschiedlich umgehen:
• Im Bereich der Bildungspolitik wurde eines Tages Konsens, Zwergschulen zu schließen. Dass die Kinder dort zu wenig von den für ihren Lebensweg zentralen Bildungsangeboten profitierten, erschien außerordentlich plausibel, war aber nicht evidenzbasiert.
• Schließung von kleinen Krankenhäusern stößt auf unvergleichlich größere Widerstände und passiert am Ende erst aus unüberwindlichen ökonomischen Gründen.
• Auch das weltweite Dominieren von Kleinpraxen im ambulanten Sektor ist ein außerordentlich interessantes Phänomen, das primär nicht fachlich begründbar ist.
• Die Verteilung von Lehrerinnen und Lehrern über das Land erfolgt nicht nach dem Prinzip der Niederlassungsfreiheit, auch wenn diese sich unterschiedlich erfolgreich gegen die Aufnahme ihres Berufes in der gefühlten Ödnis wehren. Im Falle von niedergelassenen ÄrztInnen haben die Gesellschaften sich irgendwie damit abgefunden, dass diese die Nähe von Theatern, Gymnasien und allgemein ein gutes Großstadtfeeling stärker gewichten als die Idee einer Gleichverteilung nach Bevölkerungsdichte oder sozialen Indices.

Ob nun das Recht auf Gesundheit anders zu behandeln ist als das Recht auf Bildung, ist wahrscheinlich eine verrückte Frage. Aber genau solche Fragen müssen meines Erachtens gestellt werden, um den Blick auf die Defizite der heutigen »Bedarfsplanung« frei zu bekommen. Das werde ich jetzt exemplarisch versuchen.

1. Bedarfsplanung als Festschreibung von Ungleichverteilung

Dass die bisherige so genannte Bedarfsplanung im vertragsärztlichen Bereich primär als Instrument gegen eine sich ausweitende Überversorgung gedacht war und dabei die Anfang der 90er Jahre bestehende Ungleichverteilung als gegeben akzeptierte, ist ebenso unstrittig wie die seit einigen Jahren breit diskutierte Tatsache, dass diese Ungleichverteilung fortbesteht und in bestimmten Regionen dramatische Züge annehmen könnte. Man muss hoffen, dass das Maßnahmebündel der Bundesregierung und der Länder solche dramatischen Szenarien verhindert. Die neue Bedarfsplanung wird daran vermutlich eher einen geringen Anteil haben.

2. Ermittlung von Bedarf: bislang ungelöst

Nun ist es leider zutreffend, dass es keine Zauberformel gibt, mit der eine bedarfsgerechte Verteilung von ÄrztInnen ermittelt werden könnte. Insofern ist dem letzten Chef der KBV, Andreas Köhler, erst einmal zuzustimmen, als er formulierte: »Trotz intensiver Recherchen wurden keine Veröffentlichungen gefunden, die evidenzbasiert oder aber als Konsens großer interna­tionaler Organisationen wie der WHO, OECD oder EU Auskunft darüber geben, welcher Arzt- respektive Psychotherapeuten-/Pa­tientenschlüssel erforderlich ist, um eine angemessene Versorgung sicherzustellen (Andreas Köhler 2012)«. Auch unabhängige Wissenschaftler wie Nüsken und Busse (2011) kommen zu einer ähnlichen Bilanz: Es gibt kein Land, das diese Problematik sozusagen fest im Griff hätte. Das klingt resignativ, und davon lässt sich der politische Diskurs vermutlich auch im Wesentlichen beeinflussen. Geht es also wirklich nicht besser?

3. Ärztemangel: ein hinderlicher Begriff

Ich empfehle als Einstieg, künftig das Wort »Ärztemangel« nicht mehr zu benutzen, sondern stattdessen zu fragen: Auf welche Informationen und Daten stützt sich der Verdacht auf Versorgungsprobleme? Die Fokussierung auf die Ärzteschaft ist völlig unangemessen, und sie kann am Ende zu grotesken Konsequenzen führen: In Massachusetts – ein Extremfall – verdoppelten sich die Arztzahlen bei guter Ausgangslage in den achtziger und neunziger Jahren, die Klagen über einen Ärztemangel verstummten deshalb aber nicht. Noch wichtiger: Wo nachgesehen wurde, findet sich keine schlichte Korrelation der Qualität der Versorgung zur Arztdichte, natürlich aber zur Ausgabenseite (Goodman und Fisher 2008 – siehe Tabelle).GbP 04 14 Schmacke Tabelle

4. Stiefkind Primary Care

Das führt fast automatisch zu der Debatte um Primary Care. Hier ist auf die verdienstvollen Arbeiten von Barbara Starfield und ihrem Team hinzuweisen, die nahelegen, dass Gesundheitssysteme, die auf einem Primary Care Ansatz fußen, den stärker spezialistisch orientierten Systemen vermutlich überlegen, jedenfalls nicht unterlegen sind (Macinko et al 2007). Primary Care bedeutet nicht allein einen starken Steuerungseffekt durch generalistisch tätige ÄrztInnen, sondern auch die etablierte arbeitstei­lige Kooperation verschiedener Fachberufe – weit über das hinaus, was die gemeinsame Selbstverwaltung in Deutschland unter dem Etikett »Delegation ärztlicher Leistungen« beschlossen hat. Und nicht einmal dieser Minimalkonsens wird bislang mittels gesetzlich vorgesehener Modellvorhaben erprobt. Die obligatorischen Hausarztverträge nach dem SGB V stellen ein verschämtes Zugeständnis an die internationale Debatte um Primary Care dar. Der angekündigte Innovationsfonds bietet im günstigsten Fall die Möglichkeit, solche Versorgungsmodelle breiter und besser zu evaluieren als dies bislang ausschließlich in Baden-Württemberg begonnen wurde: dafür müssten die momentanen Regularien im Referentenentwurf des VSG freilich noch deutlich geschärft werden.

5. Stiefkind Allgemeinmedizin

Die immer wieder diskutierte Dopplung von SpezialistInnen im ambulanten und im stationären Sektor hat dazu geführt, dass in Deutschland noch stärker als in anderen Ländern die Allgemeinmedizin (Family Medicine im gebräuchlichsten englischen Begriff) in eine schon fast aussichtslose Position gerutscht ist. Nun gibt es inzwischen eine ermutigende Gegenbewegung, die nach Kräften unterstützt und ausgebaut werden muss. Wichtig wäre allerdings, dass die Bedeutung von Allgemeinmedizin im Verbund mit anderen Fachberufen noch weitaus klarer herausgearbeitet wird, auch durch Verstärkung von Forschungsansätzen, die von den medizinischen Fakultäten in der wünschenswerten Radikalität nicht erwartet werden können. Es ist aber leider auch hinzuzufügen, dass es keine Blaupausen für eine optimierte Zusammenarbeit zwischen ambulant tätigen Generalisten und Spezialisten gibt. Richtig ist aber trotzdem: Solange diese Debatte unter dem Motto verläuft: »Man muss den dummen Hausärzten zeigen, wann sie rechtzeitig überweisen«, läuft die Diskussion auf einer schiefen Ebene.

6. Kooperation der Sektoren: ein Fremdwort

Sektorenübergreifende Versorgung ist nun eine der meist benutzten Floskeln der Gesundheitspolitik. Und es ist eine Leerformel. Wer kennt den Expertenstandard Entlassungsmanagement (Deutsches Netzwerk 2004, überarbeitet 2009)? Das Entlassungsmanagement ist ein Anspruch nach dem SGB V. Wie sieht das in der Praxis aus? Auf wessen Schultern ruht der Auftrag im Krankenhaus? Wie groß ist der Einfluss auf die nachbehandelnden ÄrztInnen? Rhetorische Fragen. Die Notwendigkeit eines professionellen Aufnahme- und Entlassungsmanagements steht außer Frage. Wer soll sich in Zukunft um die größer werdende Gruppe alleinlebender älterer, oft multimorbider Menschen kümmern? Wir haben nicht einmal angefangen, hierüber vertieft nachzudenken. Der genannte Expertenstandard ist eine Vorlage auf hohem Niveau. Dies wäre ein extrem wichtiges Thema für die Auswahl von Projekten im Rahmen des Innovationsfonds, wenn dem nicht entgegnet werden wird, hier dürften ja nur Ansätze gefördert werden, die über die Regelversorgung hinausgehen. Ein Thema, über das nachzudenken sich wirklich lohnt. Die Sektoren leben in fröhlichem Autismus vor sich hin. Es ist die große Frage, ob die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) daran etwas ausrichten kann oder nur die Gesamtausgaben massiv steigert. Prognosen verbieten sich wie immer, aber die ASV sollte sorgfältig evaluiert werden. Besteht dazu Hoffnung?

7. Das Krankenhaus: Heiliger Gral der Innovationen

Krankenhausbedarfsplanung: Verantwortliche jonglieren mit der Hill-Burton-Formel, jeder Landkreis wehrt sich gegen die Schließung von Abteilungen oder ganzen Kliniken, die Länder haben sich aus ihrer ökonomischen Verantwortung weitgehend herausgezogen. Die immer wieder publizierten Daten zur Überversorgung mit Krankenhausbetten verhallen im Nebel. Das Aufkaufen von Kliniken durch Konzerne und der Rückgang der Krankenhausbetten erfolgt nach schlichten ökonomischen Gesetzen. Mit Planung nach Bevölkerungsbedarf hat das alles nichts zu tun. Ins Kreuzfeuer der öffentlichen Debatte ist seit einigen Jahren die Erbringung nicht indizierter Operationen getreten. Weniger bekannt ist demgegenüber immer noch, dass die Kliniken vom Sozialgesetzbuch bei der Erbringung so genannter Innovationen mit einem Freifahrtschein fahren. Es gibt praktisch keine Möglichkeit, Sicherheitsstandards für die Einführung neuer Leistungen zu realisieren. Ich erwähne das, weil damit besonders einfach deutlich wird, dass Entscheidungen im Gesundheitswesen an entscheidenden Punkten reine Machtfragen sind. Insofern ist auch die Floskel von der sek­torenübergreifenden Versorgung nicht viel wert. Bund und Länder müssten sich letztlich entscheiden, ob sie sich von der Idee des Gesundheitswesens als wichtigstem Wachstumssektor der Gesellschaft verabschieden wollen oder nicht. So einfach ist das, ist momentan aber blanke Utopie. Was nicht heißt, dass in dieses System nicht investiert werden könnte und sollte – aber etwas anders, als sich dies die mittelständische – und die Großindustrie vorstellen.

8. Die Frau als Professionelle im System

Letzter Punkt: Nach der Alten- und Krankenpflege stellen Frauen in Kürze auch in der Ärzteschaft die Mehrheit. Ersteres wurde ja immer als naturgegeben akzeptiert, das zweite wird jetzt unter dem Schlagwort »Feminisierung der Medizin« aufgeregt diskutiert. Nach der jahrhundertelangen Maskulinisierung der Medizin kann dieser Wechsel ja nur begrüßt werden. Es fragt sich aber, wie gut die Chance der jungen Medizinerinnen sind, tatsächlich Karrieren nach ihren Vorstellungen zu realisieren, was die Gebietswahl, den Ort der Tätigkeit und ihren Platz in der Hierarchie anbelangt. Die laufenden Förderprogramme im stationären und ambulanten Bereich, die sehr zu begrüßen sind, können allein dies nicht bewerkstelligen. Wenn dieses Thema nicht weitaus systematischer als bisher behandelt wird, dann wird die Gesellschaft die Potenziale, die in der Ausbildung der kommenden Jahrgänge von Medizinerinnen liegen, in unnötigem Umfang verschenken (Schmacke 2013). Das hat nicht nur quantitativ sondern auch qualitativ viel mit dem Thema »bedarfsgerechte Versorgung« zu tun. Bislang spricht wenig dafür, dass die Generation Y andere Karrieremuster realisiert, als wir sie kennen. Man darf sich von anders lautenden Querschnittsbefragungen nicht täuschen lassen. Es ist zu hoffen, dass mit der zunehmenden Zahl von Frauen in der Medizin die Kultur der Egotrips unter den Leitfiguren an Bedeutung verlieren und eine patientInnenzentrierte Medizin leichter zu realisieren sein wird. Automatisch wird das aber nicht passieren.

Fazit

Die Barrieren zur Einforderung einer bedarfsgerechten Versorgung mit annähernd gleichem Zugang zu indizierten Leistungen und einer verständigen Begleitung vor allem chronisch Kranker sind unübersehbar hoch. »Geht nicht« ist trotzdem eine schlechte Parole. Aber man muss manchmal erst die richtigen Fragen stellen, ehe man sich auf die Suche nach Lösungen machen kann. Ich hoffe, mir ist das an einigen Punkten gelungen.

 

Norbert Schmacke ist Professor an der Universität Bremen, Institut für Public Health und Pflegeforschung.

 

Literatur ist über die Geschäftstelle oder beim Autor zu bekommen.

(aus: Gesundheit braucht Politik, Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Pflege und Ökonomisierung - Heft II, 4/2014)


Verein demokratischer Ärztinnen und Ärzte
Gesundheit braucht Politik wird vom ärztlichen Berufsverband vdää herausgegeben, der sich als Alternative zu standespolitisch wirkenden Ärzteverbänden versteht.

zur Webseite

Finde uns auf