Arzt-Schwester-Patient-Beziehung

Hartmut Bettin* zur Kooperation zwischen Gesundheitsberufen in der DDR

Auf unserer Suche nach anderen Modellen der Kooperation fragten wir auch nach den Erfahrungen in der DDR. Hartmut Bettin erläutert, wie die Kooperation der Gesundheitsberufe war und warum viele Beschäftigte diese – bei aller Kritik – rückblickend als befriedigender als heute wahrnahmen.

Die zunehmende Wissenschaftlichkeit und die Einführung neuer arbeitsaufwändiger medizinischer Verfahren und Methoden bedingt eine zunehmend höhere Qualifikation und erweiterte Kompetenzen nicht nur des ärztlichen, sondern vor allem auch des mittleren medizinischen Personals. Soziale Beziehungen in der modernen Medizin beziehen sich daher keineswegs, wie es der überwiegend noch verwendete Terminus »Arzt-Patient-Beziehung« suggerieren könnte, auf ein Verhältnis, das sich nur auf diese traditionelle Zweierbeziehung beschränkt.
In der DDR wurde die Wichtigkeit und Notwendigkeit wirksamer Kooperationsbeziehungen zwischen dem Pflege- und dem ärztlichen Bereich für ein effektives und wirksames Handeln am Pa­tienten durchaus erkannt. Dem Pflegepersonal wurde dabei ein hoher Stellenwert zugemessen, was sich in dem in der DDR spätestens seit den 1980er Jahren üblichen Terminus »Arzt-Schwester-Patient-Beziehung« ausdrückte.(1)
Der Herausbildung von Beziehungsstrukturen kam im Gesundheitswesen der DDR, auch im Hinblick auf die Gesundheitserziehung des Patienten, durch alle medizinischen Angestellten eine wichtige Bedeutung zu. Zu den wichtigen Grundlagen des sozialistischen Gesundheitswesens der DDR zählte dabei die Begegnung zwischen medizinischen Angestellten und Patienten auf einer Ebene. Dem mittleren medizinischen Personal sollte dabei eine nicht unbedeutende Vermittlerrolle zwischen Patient-Arzt-Staat zukommen.(2) Arzt und Ärztin sollten sich in diesem Gefüge als primus bzw. prima inter pares verstehen.
»Jeder erfahrene Arzt weiß, daß eine noch so umfassende, niveauvolle ärztliche Behandlung nur dann zum Erfolg führen kann, wenn mit ihr eine qualifizierte Krankenpflege einhergeht […]«.(3)
Spätestens seit den 1970er Jahren begann unter der Losung »Die Krankenschwester – eine sachkundige Partnerin des Arztes«(4) die Weiterentwicklung der Krankenpflege zu einer eigenständigen und zugleich »medizinisch« anerkannten Disziplin. Krankenpflege sollte »von der selbständigen Ausübung der Grundkrankenpflege über die Krankenbeobachtung bis zur eigenständigen sachkundigen Ausführung ärztlicher Verordnungen« reichen.(5) Es hieß:
»Von der bloßen Helferin des Arztes wird die Schwester immer mehr zu einer beruflichen Partnerin, wobei sich ihr Berufsbild neben der charakteristischen pflegerischen Tätigkeit und der Dokumentation und der Organisation des Behandlungsablaufes beim Patienten vor allem dadurch auszeichnet, daß ihre Arbeit mit unmittelbaren Eingriffen in die physiologische und psychologische Sphäre der Patienten verbunden ist, einen Kooperationsprozess darstellt, eine Führungsrolle und Vorbildwirkung gegenüber dem Patienten beinhaltet und vielseitig und kollektiv­orientiert ist.«(6)
1974 waren ein sechssemes­triges Fachschulstudium für Krankenschwestern und 1976 Weiterbildungen zur Fachkrankenschwester eingeführt worden. 1980 wurde die Hochschulqualifikation für in der Praxis bewährte leitende Schwestern an der Humboldt-Universität zu Berlin etabliert.(7) Besonders Fragen des Umgangs mit psychologischen Problemen bestimmter Patientengruppen, wie z.B. in der Onkologie, wurden viele Unterrichtseinheiten in der Pflegeausbildung gewidmet.(8) Letztlich ging es nicht nur darum, Ärztinnen und Ärzte von nichtme­dizinischen Tätigkeiten (Dokumentation etc.) zu entlasten, sondern auch darum, einige ärztliche Kompetenzen besonders bei der psychologisch-sozialen Betreuung auf einen höher qualifizierten Pflegebereich verlagern zu können. Auch medizinethische Debatten, die etwa Umgang mit chronisch unheilbar Erkrankten oder geistig Behinderten usw. betrafen, wurden in DDR berufsgruppenübergreifend, also unter Einbeziehung der Pflege, geführt.(9)
Die Professionalisierung und berufspolitische Aufwertung des Pflegebereichs zielte auf eine standespolitische Angleichung beider Berufsgruppen. Darauf zielten z.B. der gemeinsame Angestelltenstatus, eine Verringerung der Gehaltsunterschiede zwischen Ärzten und Schwestern und der Abbau von sonstigen ärztlichen Standesprivilegien (Abschaffung von Ärztekasinos, standespolitischen Ärzteorganisationen). Diese Abwertung wurde indes keineswegs widerspruchslos hingenommen. In einem anonymen Ärztebrief an den Minister für Gesundheitswesen, Ludwig Mecklinger (1919-1994), aus dem Jahre 1985 wird zum vergleichsweise geringen Ärztegehalt u. a. geäußert:
»Sie dürfen versichert sein, [...], daß wir natürlich wissen, was unsere ärztlichen Leistungen unserem Gesundheitswesen wert sind. Die Leistungsabrechnung bei Bürgern nichtsozialistischer Länder hat uns hierbei die Augen geöffnet«, oder an anderer Stelle: »Glauben Sie nicht auch, daß in dieser eindeutigen sozialen Abwertung eine der wesentlichen Ursache für die horrende Ausreisewilligkeit der Mediziner zu suchen ist?«(1)0
Für die nachwachsenden jüngeren Ärztegenerationen mit zunehmendem Frauenanteil wurde dieses Verschwinden größerer sozialer und Standesunterschiede jedoch zunehmend selbstverständlicher. 1985 ging aus der Sektion Krankenpflege, in der sich Ärzte und Pflegende bereits 1979 zusammengeschlossen hatten, die Gesellschaft für Krankenpflege der DDR hervor, die eine qualitativ gute und wirksame medizinischen Betreuung nur durch eine wirkliche Partnerschaft zwischen Ärzten, Schwestern und Pflegern erreichbar sah.(11) Eines der erklärten Ziele war neben Förderung wissenschaftlichen Lebens auf dem Gebiet der Krankenpflege, die Erhöhung des gesellschaftlichen Ansehens der Mitarbeiter der Pflege. Die Partnerschaft im medizinischen und sozialen Betreuungsprozess zwischen Ärzten und Vertretern der Krankenpflege sollte durch eine »gemeinsame Basis wissenschaftlicher, jeweils fachspezifischer Kenntnisse und praktischer Fertigkeiten«, ein »gemeinsames Ziel, das in der Bestimmung von Pflegemethoden und Pflegezielen im Pflegeplan formuliert wird«, sowie durch die gegenseitige persönliche Achtung und Anerkennung der jeweiligen fachlichen Kompetenzen gekennzeichnet sein.(12) In speziellen Arbeitsgemeinschaften (später Sektionen), kooperierten Schwestern und Ärzte hinsichtlich der Bearbeitung von Fragen der »Leitung und Organisation«, »Aufgaben und Methoden«, des »Rechts« sowie zu »psychologischen« oder »ethisch-moralischen Problemen«. Sie erarbeiteten gemeinsam Positionen und Handlungsorientierungen, mit deren Hilfe eine ganzheitliche, ethisch reflektierte und patientenorientierte Pflege in der Praxis und auf den konkreten Fall bezogen realisiert werden konnte.(13)
Auch aus der Sicht von Patienten zeigten sich Tendenzen einer Abflachung der Hierarchien zwischen Ärzten und Schwestern. Eine in einer Dialyseabteilung einer Universitätsklinik 1976 durchgeführte Fragebogenstudie zum Arzt-Schwester-Patient-Verhältnis zeigte, dass Schwestern in diesem technikintensiven Bereich eine gleichwertige Stellung und Mitarbeit neben dem Arzt anstreben.(14) Auch in negativer Hinsicht verringerten sich die Unterschiede. Bereits zu Beginn der 1970er Jahre wird in Untersuchungen zur Einstellung des Pflegepersonals einer psychiatrischen Klinik zur Soziotherapie eine gewisse »Falschheit« oder »Pseudoharmonie« in der Arzt-Schwester-Patient-Beziehung beklagt, da u.a. weder die Ärzte noch die Schwestern die Informationsbedürfnisse der Patienten hinreichend erfüllen.(15) In einer Vielzahl der Eingaben (Beschwerden der Bürger der DDR) aus dem Jahr 1981, die an das Ministerium für Gesundheitswesen gerichtet waren und die die medizinische Betreuung betrafen, wurde von Patienten u.a. die Art und Weise des Umgangs mit den Patienten, der Umgangston und der Mangel an individueller Hinwendung beklagt.(16) Diese Kritik betraf sowohl Pflegende als auch Ärzte, vor allem in den personal- und technikintensiven Bereichen des Gesundheitswesens der DDR (Dialyse, Endoprothetik, Intensivmedizin). Hier traten die Frustrationen durch permanente Mangelzustände besonders deutlich hervor und fielen auf die Patienten zurück.
Die Kritik am Verhalten des medizinischen und des Pflegepersonals bot eine Handhabe für die Regierenden zur ideologischen Einflussnahme durch Aussprachen, Schulungen bzw. Seminare der marxistisch-leninistischen Weiterbildung. Themen waren u.a. »Die moralbildende Wirksamkeit so­zialistischer Politik«(17) und »Erhöhung der Motivation für hohe Leistung«. Hier sollte über eine »(w)eitere Ausprägung von Haltungen und Einstellungen in der medizinischen Arbeit, die den Normen der sozialistischen Moral und Ethik entsprechen«, Einfluss genommen werden.(18) Das einzelne Eingaben ausdrücklich das pflegerische und medizinische Personal aus ihrer Kritik herausnehmen und deren herausragende Leistung unter den schlechten Bedingungen loben, dürfte auch auf eine gelungene Kooperation zwischen den Gesundheitsberufen zurückzuführen sein.(19)
Natürlich blieben in und zwischen den Berufsgruppen berufliche Unterstellungsverhältnisse bestehen. Die Krankenschwester blieb dem Arzt untergeordnet. Sie war ihm rechenschaftspflichtig, da ihm offiziell die gesamte Stationspflege unterstand.(20) Während eine leitende Oberschwester oder Hebamme sich in der Regel auf einer Ebene mit dem Klinikchef unterhalten konnte, bekam eine jüngere Schwester ihre untergeordnete Stellung sowohl vom ärztlichen, als auch vom Pflegebereich zu spüren. Eine Schwester erinnert sich: »Der Chef war der Chef. […] Man stand auch stramm. Und wenn man [...] irgendwas nicht richtig gemacht hat, dann wurde man zusammengeschissen. Aber so richtig. Und so dass man geheult hat […] Und die leitende Hebamme, die war auch sehr speziell, […] da war was dazwischen. […] [I]ch bin auch so erzogen, also ich hab vor allen, die mehr wissen als ich, viel Respekt. […] [U]nd der Chef, das war schon ein richtiger Chef.«(21)
Die jeweils Vorgesetzten qualifizierten sich in der Regel durch einen höheren Ausbildungsstand und/oder eine größere Berufserfahrung für ihren Posten und das wurde weitgehend akzeptiert. In den Schichtplänen des Dreischichtsystems in den Krankenhäusern wurde in den 1980er Jahren auf ein ausgewogenes Verhältnis zwischen älteren, erfahrenen und jungen Schwestern geachtet. Erfahrung, Alter und Qualifikation kam ein hoher Stellenwert zu, was sich auch in den zwischenmenschlichen Umgangsformen widerspiegelte. So wurden dienstältere oder ranghöhere Mitarbeiter in der Regel gesiezt. Trotz dieser formellen Distanz wird überwiegend von einer guten Zusammenarbeit und sogar freundschaftlichen Beziehungen berichtet.
Heute wird im Allgemeinen eine Demonstration des Respekts anhand der gewählten Anrede kaum noch erwartet und ranghöhere Angestellte und Kollegen werden häufig selbstbewusster geduzt.(22) Wie verschiedene befragte Pflegekräfte anmerkten, entstünden trotzdem keine ausgeprägten zwischenmenschlichen Beziehungen und der lockerere Umgang würde keineswegs automatisch eine höhere Arbeitszufriedenheit bewirken.(23) Hierbei spielen sicherlich auch typische Generationenkonflikte eine Rolle, in denen zu wenig Respekt der jüngeren Generation vor ranghöheren Pflegekräften beklagt wird.
Man bemühte sich zu DDR-Zeiten, die Pflegedienstleitung vornehmlich durch Schwestern mit praktischer Berufserfahrung und Verständnis für die beruflichen Anforderungen zu besetzen, nach dem Prinzip: langjährige Tätigkeit und höhere berufliche Qualifikation = mehr Verantwortung und mehr Vertrauen.
Hingegen wird aktuell beklagt, dass die Pflegedienstleitung mitunter aus Vertretern gebildet wird, die keine praktische Berufserfahrung, sondern lediglich einen »Management-Studiengang« vorweisen könnten, der sie für die Stelle qualifiziert.(24)
Das Gesundheitswesen der DDR sollte das Aushängeschild des sozialistischen Staates sein. Entsprechend erwartete man von den Mitarbeitern auch eine Vorbildfunktion. Um hier Leistungsimpulse zu setzen, wurden der Sozialistische Wettbewerb »Kollektiv der sozialistischen Arbeit« sowie Veranstaltungen zur kollektiven Meinungsbildung, zur Entwicklung und Vervollkommnung der beruflichen Fähigkeiten, zur Bewusstmachung der wichtigen Funktion des Berufes durchgeführt. An diesen Aktivitäten nahmen Ärzte und Pflegende gleichermaßen teil, wodurch das kollektive Miteinander der Berufsgruppen gefördert wurde. Sie wurden in der Praxis größtenteils als Gelegenheit gesehen, Freizeit mit den Kollegen zu verbringen, ohne sich dabei unbedingt mit politischen Themen zu befassen.(25)
Staatliche Maßnahmen, die die sozialen Beziehungen zwischen Ärzten und Pflegenden und zugleich auch das Arzt-Schwester-Patient-Verhältnis verbessern sollten, zielten primär darauf ab, das Kollektiv zu stärken. In der kameradschaftlichen Zusammenarbeit sah man den Grundstein für eine erfolgreiche Patientenbehandlung.(26) Zum einen sollte dies, wenngleich wenig wirksam, über ideologische Einflussnahme erreicht werden – Marxismus-Leninismus galt als Grundlagenfach mit hoher Stundenanzahl. Zum anderen aber sollten der kollektive Zusammenhalt und eine damit verbundene Steigerung der Motiva­tion und Arbeitszufriedenheit über gemeinsame Freizeitaktivitäten erreicht werden.
Hinsichtlich der Entwicklung des Vertrauensverhältnisses zwischen den Berufsgruppen finden sich widersprüchliche Aussagen. Einerseits wurde in einer im Jahr 1972 durchgeführten Studie zur Einstellung des Pflegepersonals einer psychiatrischen Klinik zur Soziotherapie festgestellt, dass die Schwestern bei den Ärzten nicht genügend Achtung und Anerkennung finden würden. Nur zwei Drittel der Befragten fühlte sich in ihren Leistungen anerkannt und nur die Hälfte ging davon aus, dass sich ihre Vorgesetzten für sie einsetzen würden.(27) Andererseits gaben Kinderkrankenschwestern verschiedener Frühgeborenenstationen in Mecklenburg-Vorpommern rückblickend an, dass trotz extrem anstrengender Arbeit seit Mitte der 1970er Jahre bis zum Ende der DDR (eine Kinderkrankenschwester war allein für 18 bis 20 Kinder verantwortlich), diese Zeit dennoch sehr erfüllend gewesen sei, weil die Situation auf der straff organisierten Station durch eine gut funk­tionierende kollegiale Zusammenarbeit der Pflegekräfte untereinander, aber auch durch eine gute Kooperation mit den Ärzten, gekennzeichnet war: »Man hat zusammen gearbeitet, man hat zusammen gefeiert und man hat auch zusammen die Probleme durchgestanden.«(28) Kollektive Geborgenheit und berufliche Anerkennung im Kollektiv spielten offenbar eine herausragende Rolle für die Arbeitszufriedenheit und »man hat die Arbeit eben nicht nur zum Geld verdienen gesehen, man hat sich da aufgehoben gefühlt, man hat auch untereinander über andere Dinge gesprochen, die einen selber betreffen, und das war einfach gemütlicher, familiärer, nicht so klinisch steril.«(29)
Selbst das allgemein übliche Frühstück von Ärzten und Pflegenden im gemeinsamen Frühstücksraum wirkte sozial ausgleichend und bot Gelegenheit, Missstimmigkeiten anzusprechen.
Im Vergleich dazu wird aktuell eine stark veränderte kollegiale Situation gesehen, in der sich die Kontakte zu den Kollegen hauptsächlich auf berufliche Belange konzentrieren, sich nur noch selten freundschaftliche Beziehungen ergeben würden und sogar alte Kontakte sich verändert hätten. Aufgrund fehlender Kommunikationsräume außerhalb der Arbeit, würde heute weniger Privates erzählt und auch weniger unternommen, als noch zu DDR-Zeiten.(30)

Dieser abschließend in Auszügen wiedergegebene vergleichende Rückblick von Pflegekräften in der Geburtshilfe verschiedener Kliniken Mecklenburg-Vorpommerns, die bereits zu DDR-Zeiten tätig waren und bis heute tätig sind, weist auf eine höhere Arbeitszufriedenheit im Gesundheitswesen der DDR hin. Diese größere Zufriedenheit resultierte nicht zuletzt aus einer im Vergleich zu heute als besser empfundenen Kooperation und Kommunikation zwischen den Berufsgruppen, die u.a. durch ein relativ konstantes kollegiales Umfeld, vorhandene in- auch außerdienstliche »Begegnungsräume«, nachvollziehbare berufliche Hierarchien und Anerkennung der jeweiligen Kompetenzen und Leistungen begünstigt wurde.

* Dr. phil. Hartmut Bettin arbeitet am Institut für Geschichte der Medizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald.

Anmerkungen

1 S. Hahn/B. Rieske: »Das Arzt-Schwester-Patient-Verhältnis im Gesundheitswesen der DDR«, Jena 1980 (Medizin und Gesellschaft 7); S. Hahn: »Im Mittelpunkt steht der Mensch – Zu aktuellen Tendenzen und Problemen der Arzt-Schwester-Patient-Beziehung im Gesundheitswesen der DDR«, Berlin 1987 (Medizin und Gesellschaft 33); H. Heusinger/R. Guertler: »Sozialistisches Recht und Arzt-Schwester-Patient-Verhältnis im Gesundheitswesen der DDR«, Zeitschrift für Ärztliche Fortbildung 79, 1985, 12, S. 511-514
2 K. Winter: »Das Gesundheitswesen in der Deutschen Demokratischen Republik«, Berlin 1974, S. 18f.
3 L. Mecklinger: »Zur Umsetzung der Gesundheitspolitik im Gesundheits- und Sozialwesen der DDR«, Teil 2, Berlin 1998, S. 38
4 W. Hering Mitglied des Zentralkomitees der SED und Leiter der dortigen Abteilung Gesundheitspolitik, auf dem »Symposium zur weiteren Gestaltung der Ausbildung von Krankenschwestern« am 24. und 25. Februar 1977 in Berlin-Buch. Die Referate sind abgedruckt in den Zeitschriften Heilberufe 29/1977, S. 223-252 und humanitas 6/1977, S. 3f.; W. Hering: »Die Krankenschwester – eine sachkundige Partnerin des Arztes«, humanitas 6/1977, S. 3 f.
5 Ebd. S. 4
6 Hahn/ Rieske, a.a.O., S. 27
7 M. Bodin: »Die Einführung der Hochschulausbildung Krankenpflege in der DDR zur Qualifizierung der Leitungstätigkeit mittlerer medizinischer Fachkräfte«, Diss. zum Dr. oec., Humboldt-Universität Berlin 1988
8 »Lernprogramme für die Lehrgebiete Psychologie für Krankenschwestern und kulturelle Betreuung des kranken Menschen. Zur Ausbildung in der Fachrichtung Krankenpflege an medizinischen Fachschulen der Deutschen Demokratischen Republik« hrsg. vom Ministerrat der DDR, Ministerium für Gesundheitswesen, Berlin 1977
9 S. Hahn: »Ethische Fragen und Problemlösungen des Schwesternberufes im DDR-Gesundheitswesen«, in: H. Bettin/M. Gadebusch Bondio (Hrsg.): »Medizinische Ethik in der DDR. Erfahrungswerts oder Altlast?«, S. 73-85, hier S.77
10 BArch: DQ 1, 11644, Bearbeitung und Auswertung von Eingaben und Beschwerden 1985-1986. Beantwortung von Eingaben durch Minister Mecklinger, u.a. zu persönlichen Anliegen, zur medizinischen Betreuung und zu Verhältnissen im Gesundheitswesen. Brief von Ärzten (anonym) an Mecklinger vom 21. November 1985
11 E. Glomb: »Die Gesellschaft für Krankenpflege der DDR«, in: F. Dietze/E. Glomb (Hrsg.): »Beiträge zur Krankenpflege in der DDR«, Berlin 2004
12 K.-D. Kühne: »Zur Bedeutung der Krankenpflege für den medizinischen und sozialen Betreuungsprozeß. Das stationäre und ambulante Gesundheitswesen«, Bd. 31, Berlin 1982, S. 7–9, zit.: S. 8f.
13 S. Hahn et al.: »Berufsethos am Krankenbett. Lehrmaterialien für Aus- und Weiterbildung von mittlerem medizinischem Personal«, hrsg. vom Institut für Weiterbildung mittlerer medizinischer Fachkräfte, Potsdam 1982
14 Hahn, Rieske, a.a.O., S. 112
15 Hahn, Rieske, a.a.O., S. 103
16 BArch: DQ 1, 12611, »Analyse der Arbeit mit den Eingaben der Bürger im Ministerium für Gesundheitswesen im Jahre 1981«, MfG, Hauptinspektion, 14. April 1982, S. 5f.
17 »Studienhinweise für die Seminare der marxistisch-leninistischen Weiterbildung für wissenschaftliche Mitarbeiter an der Medizinischen Akademie Erfurt«, Studienjahr 1988/89, Sonderdruck, Erfurt, August 1988, Archiv des Instituts für Medizingeschichte Greifswald
18 BArch, DQ 1, 11765, »Analyse der Arbeit mit Eingaben der Bürger im Jahre 1986«, MfG, Hauptinspek­tion, Berlin, 27. Februar 1987
19 Z. B. BArch: DQ 1, 11765, Beantwortung von Eingaben durch Minister Mecklinger, v.a. zu persönlichen Anliegen, zur medizinischen Betreuung und zu Verhältnissen im Gesundheitswesen, Eingabe eines Patienten der Bezirkslungenklinik (Leitender Funktionär der SDAG Wismut und SED- Mitglied) Gera-Ernsee, aus Gera-Lusan an das MfG und den Minister Mecklinger vom 8. Mai 1987
20 A. Thiekötter: »Pflegeausbildung in der Deutschen Demokratischen Republik«, Frankfurt am Main 2006, S. 185, 228
21 K. Lugert: »Vergleich zwischen Ideal und Realität des pflegerischen Alltags der Geburtshilfe unter besonderer Berücksichtigung medizin- und pflegeethischer Fragestellungen im sozialistisch geprägten System der Deutschen Demokratischen Republik mit Schwerpunkt Mecklenburg-Vorpommern«, Diss. Greifswald (unveröffentlichtes Manuskript) 2014, S. 100
22 Ebd.
23 Ebd., S. 100f.
24 Ebd., S. 101
25 Ebd., S. 117
26 H.G. Knoch: »Allgemeine Krankenpflege«, 2. Aufl., Berlin 1987, S. 18
27 Hahn, Rieske, a.a.O., S. 103
28 Lugert, a.a.O., S. 95
29 Ebd.
30 Lugert (2014), S. 96

(aus: Gesundheit braucht Politik, Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Pflege und Ökonomisierung - Heft I, 3/2014)