Der Abgesang einer Religion
Wulf Dietrich über den NHS und dessen »Reform«
Für viele Menschen in England hat er fast religiösen Charakter, der National Health Service: 1948 in der tiefen Depression der Nachkriegszeit als hochgeschätztes Symbol sozialer Solidarität gegründet, der allen Menschen in Großbritannien unabhängig von ihrem sozialen Status freie medizinische Versorgung garantieren sollte. Lange Zeit galt der NHS als vorbildhaftes Gesundheitswesen, welches mit wenig finanziellem Aufwand eine sehr gute Versorgung erbrachte. Natürlich war der NHS immer vom guten Willen der Regierenden und dem Füllstand der Staatskasse abhängig, mal gab es mehr, mal weniger Geld. In den vergangenen Jahren wurde die Struktur des NHS schrittweise geändert. Ken Loach schrieb dazu im Vorwort zum Buch: »NHS – SOS – How the NHS was betrayed – and how we can save it«: »Der Zweck der Reform des NHS ist es, das Gesundheitswesen marktfähig zu machen und Gesundheit zur Ware zu degradieren«.
Im Gespräch mit Allyson Pollock, Professorin für Public Health research and policy an der Queen Mary Universität London, ging es um die Grundlagen des NHS und seine Veränderungen seit dem Health and Social Care Act, der 2012 verabschiedet wurde. Interessant ist, dass diese Änderungen nicht für Wales und Schottland gelten, diese haben die alte Struktur des NHS beibehalten. Die neuen Maßnahmen gelten also nur für England.
Mit dem Gesetz wurde der »regulierte Markt« im Gesundheitswesen weiter ausgebaut. Die Sprache des Marktes wurde schon seit Beginn der 80er Jahre unter Margaret Thatcher langsam im Gesundheitswesen eingeführt: »provider«, »prices« usw. So wurde das neue System vorbereitet. Vor 2012 gab es keine Rechnungen oder Rechnungsstellungen, es wurde gemacht, was nötig war. Was denn nötig war, wurde auf dem lokalen Level durch die Primary Care Trusts (PCTs) und auf regionaler Ebene durch Strategic Health Authorities (SHAs) definiert (siehe Grafik). Letztlich war das System abhängig vom Geld, vom Steuergeld, welches das Gesundheitsministerium zur Verfügung stellte. Das System funktionierte mit relativ wenig Bürokratie. Im Vorfeld des Health and Social Care Act wurde von Blair und Brown die Ausgaben für das Gesundheitswesen von ca. sechs Prozent des BIP auf etwas über zehn Prozent angehoben (»die Braut wurde für die Übernahme hübsch gemacht«). Jetzt liegen die Ausgaben für das Gesundheitswesen zwischen neun und zehn Prozent des BIP.
Zwei große Änderungen in der Privatisierungsstrategie brachte der Health and Social Care Act:
1. Die Einführung von CCGs (Clinical Commisioning Groups), die die bisherigen PCTs ersetzen. Die CCGs sind ein Zusammenschluss von General Practitioners (GPs), also Allgemeinärzten, der nicht mehr, wie früher, auf ein Gebiet bezogen (area based), sondern rein mitgliedsbezogen organisiert ist – weshalb er ein sehr »instabiles Gebilde« sei. Die GPs sind und waren auch schon früher privat tätig. Sie waren und sind also nicht beim NHS angestellt, sondern werden nach eingeschriebenen (potentiellen) Patienten bezahlt (Capitation-Modell). Pro Eingeschriebenem erhält der GP ca. 100-120 £ und er hat 1 000 bis 1 500 Eingeschriebene. Da die technische Einrichtung der Praxen nicht sehr hoch ist, sind die Kosten niedrig und der Verdienst entsprechend hoch. Es werden aber auch zunehmend Trusts gebildet, in denen die GPs angestellt werden. Der Angestelltenstatus ist eine neue Situation für die GPs. Die Vergütung soll heute nach PBR (payment by results) stattfinden, wobei unklar ist, wie das funktionieren soll, wie also die Ergebnisse beurteilt werden sollen. Die CCGs kaufen die Leistungen, die sie nicht selber erbringen, und auch medizinisches Material bei Anbietern (Providern) ein, die auch private, profitorientierte Unternehmen sein können. Sie können aber auch eigenes medizinisches Personal, z.B. Physiotherapeuten, einstellen. Es blieb etwas unklar, welche Leistungen Pflicht sind und ob es einen generellen Leistungskatalog gibt. Nach Allyson Pollock gibt es heute keine vernünftige Planung mehr (loss of planning) und es fehlen völlig die Versorgungszahlen. Die Mittelverteilung soll heute nach outcome stattfinden (»die Regierung ist nur noch am outcome interessiert«), aber wie wird outcome gemessen? Die Antwort auf diese Frage blieb unklar. Früher wurden die Mittel nach Morbidität verteilt, also: Wo die kränksten Patienten waren, dort gab es am meisten Geld. Wie überall haben auch in Großbritannien die unteren Sozialklassen die höchste Krankheitsrate und den schlechtesten Outcome. Heute stehen für diese Gruppe noch weniger Mittel als früher zur Verfügung.
2. Es werden PFI gebildet (Private Finance Initiatives). Dies sind völlig private Anbieter von Leistungen im Gesundheitswesen. Sie können sich die lukrativsten Leistungen heraussuchen und diese den CCGs anbieten. Diese entscheiden nach dem besten Preis. Eine neue Behörde, NHS England, wurde eingerichtet, die die Aufsicht über die CCGs hat. Sie hat ihren Sitz in Leeds und verteilt das Geld und koordiniert die Leistungen, wobei ca. 40 Prozent des Budgets an die CCGs geht. Die Budgetverantwortung geht also schrittweise auf den Zusammenschluss der Allgemeinärzte in den CCGs über. Das könne natürlich Auswirkungen auf die Qualität der medizinischen Versorgung in der Zukunft haben. Die PFIs bieten hauptsächlich Klinikleistungen an, können aber auch niedergelassene Fachärzte anstellen. In den Kliniken wird (noch) nicht nach DRGs abgerechnet. Die Verwaltungskosten seien durch die Reformen stark angestiegen. Heute würden 160 000 stationäre Betten über den NHS verwaltet. Ca. vier Prozent der Ausgaben des NHS sollen für Prävention ausgegeben werden.
Über den »alten« NHS und seine möglichen Fehler und Nachteile wurde bei unserem Besuch nicht diskutiert. Das wäre sicher auch eine interessante Diskussion geworden.
Die Hauptkritikpunkte an der jetzigen NHS-Reform sind:
1. Das Gesundheitsministerium hat seine Verantwortlichkeit für den nationalen Gesundheitsdienst aufgegeben. CCGs und andere Organisationen entscheiden heute, welche Leistungen erbracht werden und welche nicht.
2. Alle NHS-Krankenhäuser werden in Foundation Trusts umgewandelt. Diese sind ökonomisch unabhängiger, können Leistungen an private Anbieter outsourcen (Reinigungsdienst, Apotheke usw.) und können mit Privatinvestoren zusammenarbeiten. Sie dürfen jetzt auch Privatpatienten behandeln und bis zu 49 Prozent ihres Umsatzes über diese Privatpatienten generieren.
3. Die lokalen Organisationen wie die CCGs müssen Privatfirmen die Möglichkeit eröffnen, sich an Ausschreibungen für bestimmte Leistungen zu beteiligen. Diese Möglichkeit ist nicht ganz neu, eröffnet aber jetzt die Möglichkeit, einen großen Teil des früher öffentlich angestellten NHS-Personals an Privatunternehmen auszugliedern.
4. Die Konkurrenz unterschiedlicher Anbieter, insbesondere profitorientierter Firmen, verschlechtert die Koordination des Gesundheitswesens und führt zu Verunsicherung der Patienten.
5. Alle Liegenschaften des NHS wurden in den NHS Property Service überführt. Dieser ist immer noch im Staatsbesitz, kann theoretisch aber auch Immobilien verkaufen.
6. Insgesamt bedeutet die Reform die Aufgabe der ursprünglichen Idee des NHS als einer staatlichen Einrichtung, die allen Bürgern freie medizinische Versorgung garantiert. (»McKinsey wrote the austerity plan«).
Zahlen über Veränderungen in der Versorgung seit Verabschiedung des Health and Social Care Acts liegen wohl noch nicht vor, doch die Ärztezeitung berichtete im Mai 2014 über längere Wartezeiten bei den GPs. Viele unserer Gesprächspartner setzen ihre Hoffnung auf einen Wahlsieg der Labour Party bei den kommenden Wahlen. Schwer zu beurteilen, wie berechtigt diese Hoffnungen sind, aber Labour hat in der Vergangenheit auch ihren Teil beigetragen, das Gesundheitswesen marktfähig zu machen. Schon vergessen?
Wulf Dietrich
(aus: Gesundheit braucht Politik, Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Keep our National Health Service Public, 2/2014)
