Wurzelbehandlung gelungen?

Wolfgang Kirchhoff* zu den Konsequenzen einer weitgehend privatisierten Zahnmedizin

Der Zahnarzt Wolfgang Kirchhoff zeigt, wie die Privatisierung der Zahnmedizin, die inzwischen zu etwa zwei Dritteln vollzogen ist, zum Nachteil des überwiegenden Anteils der Bevölkerung und zum Vorteil der Einkommen der ZahnärztInnen zu massiver Über-, Unter- und Fehlversorgung geführt haben.

Die zunehmende Privatisierung der Zahnmedizin steuert beträchtliche Unter-, Fehl- und Überversorgungen

Hinsichtlich der Privatisierungsbestrebungen im deutschen Gesundheitswesen stand die verfasste Zahnärzteschaft seit altersher an vorderster Front. Bereits Ende des 19. Jahrhunderts arbeiteten die Vertretungen der niedergelassenen ZahnärztInnen hartnäckig an zwei Zielsetzungen: der Ausschaltung unliebsamer Konkurrenz und der Durchsetzung von frei zu vereinbarenden Honoraren. 1933 gelang es im engen Schulterschluss mit den Nationalsozialisten, nicht nur die auch international vorbildliche Kinder- und Jugendbetreuung des ÖGD, sondern auch die Kassenambulatorien auszuschalten. Ab 1945 verfolgte die Zahnärzteschaft sukzessive, die Privatisierung der gesamten Zahnmedizin voran zu treiben. Auf diesem Weg waren ihnen nicht nur die unterschiedlich zusammengesetzten Parlamente behilflich. Wenn es zur wirtschaftlichen Konsolidierung beitrug, dann war auch die GKV zu Leistungsausgrenzungen bereit. Die jeweiligen Leistungs-Deckelungen im GKV-Bereich begleitete die Zahnärzteschaft sowohl durch medienwirksame Kampagnen als auch durch eine dahingehende Patientenagitation, die Qualität und Wissenschaftlichkeit von GKV-Leistungen und der Tätigkeit des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) in Zweifel zu ziehen. Inzwischen sind wesentliche Teile der zahnmedizinischen Versorgung privatisiert. Damit wurden einer sachleistungsorientierten Steuerung sehr enge Grenzen gesetzt. Es resultieren Unter-, Fehl- und Überversorgungen.

Die Entwicklung

In den ersten Nachkriegsjahrzehnten hatte sich ein bedeutender Nachholbedarf bei der zahnmedizinischen Versorgung aufgebaut. Die begründete Nachfrage bei Zahnersatzversorgungen und kieferorthopädischen Behandlungen ermöglichte nicht nur die »Goldenen 1970er Jahre« der westdeutschen Zahnärzteschaft, sie ließ auch die GKV-Ausgaben in diesen Bereichen ansteigen. Von der FDP goutiert und der Zahnärzteschaft mit Hilfe der die PatientInnen diskriminierenden »Selbstverschuldungslegende« erfolgreich sekundiert, ermöglichte Herbert Ehrenberg (SPD) 1977 den Einstieg in die Selbstbeteiligung. Da zu diesem Zeitpunkt die sog. Arbeitgeberanteile zur Krankenversicherung noch nicht limitiert waren, wurde der politische Blick auf die Höhe der Beitragssätze gerichtet; die Lohnnebenkosten senkend und die Privatisierungsabsichten der Zahnärzteschaft berücksichtigend, folgten unter Norbert Blüm (CDU) und Horst Seehofer (CSU) weitere »Reformen« im Gesundheitswesen. Die Expansion der zahnärztlichen Leistungseinschränkungen fand ihren Höhepunkt durch die Einführung von Festbeträgen bei der Zahnersatzversorgung durch eine Große Koalition. In den alten Bundesländern sanken die Ausgaben der GKV für zahnärztliche Behandlungen von 1981 bis 2012 um 28 Prozent; die Ausgaben für Zahnersatz je Mitglied lagen im Jahr 2004 um 14,5 Prozent und im Jahr 2012 um 30,2 Prozent unter den Ausgaben von 1997. Der Anteil des Bereichs Zahnersatz an den Ausgaben für zahnärztliche Behandlung sank von 36,2 Prozent in 1997 auf 26,2 Prozent in 2012. Aus diesem Sachverhalt müssen Unter- und Fehlversorgungen gefolgert werden. Die Summe der nicht über die KZV vereinnahmten privaten Honorare betrug 2011 bereits 50,8 Prozent (206 845,00 Euro); im Vergleich zu 2010 nahm dieser Anteil innerhalb eines Jahres um weitere 6,1 Prozent zu. Das Honoraraufkommen durch Privatversicherte (PKV) wurde hier nicht eingerechnet.

Zahnersatz

Durch die Ausweitung der Selbstbeteiligung erhöhte sich sukzessive der Privatanteil der zahnärztlichen Honorare, währenddessen zwischen 1985 und 2004 in den Kernbereichen der zahnärztlichen Prothetik ein Leistungsrückgang eintrat. In den alten Bundes­ländern ging die Gesamtzahl der prothetischen Einzelleistungen um 25 Prozent, in den neuen Bundesländern seit 1992 sogar um 40 Prozent zurück. Die im Gegensatz zum herausnehmbaren Zahnersatz kostenintensiveren Brückenversorgungen verminderten sich in diesem Zeitraum um 56 Prozent, der herausnehmbare Zahnersatz um 18 Prozent und die Versorgung mit Totalprothesen um 29 Prozent. Nur die Anzahl eingegliederter Kronen nahm um 8 Prozent zu. Insofern ist die Senkung des Versorgungsniveaus evident. Diese Zahlen lassen den Schluss zu, dass aus wirtschaftlichen Gründen anstelle festsitzender Versorgungen suboptimalen Lösungen der Vorzug gegeben wurde, bzw. die Rehabilitation ganz unterbleiben musste.
Die bislang stärkste Leistungseinschränkung erfolgte nach dem 2005 von der Großen Koalition eingeführten System der »befundbezogenen Festzuschüsse«. Bei dieser Gelegenheit neu definierte Standards der für die Zuschüsse maßgeblichen Regelversorgung enthielten teilweise deutlich weniger bewährte Leistungen als zuvor. Die Versicherten erhalten lediglich einen Zuschuss in Höhe von 50 Prozent der Kosten der Regelversorgung, bei regelmäßiger Teilnahme an Vorsorgemaßnahmen auch etwas mehr. Der Restbetrag muss selbst aufgebracht werden; wenn eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung gewählt wird, können die Zahnärzte nach der privaten Gebührenordnung (GOZ) abrechnen, wodurch der Eigenanteil der PatientInnen noch einmal deutlich steigt. Manche der über die Regelversorgung hinausgehenden Versorgungsmaßnahmen gelten nicht als evidenzbasiert. Ihre Legitimation erhalten sie durch ein fest gefügtes wissenschaftslobbyistisches System, das den deutschen HochschullehrerInnen diverse Nebenverdienste einbringt und die Umsätze des dentalmedizinisch-industriellen Komplexes steigert. Für die finanziell besser gestellten PatientenInnen kann sich daraus der Tatbestand einer unkontrollierten Überversorgung ergeben; handelt es sich um nicht evidenzbasierte Überversorgungsmaßnahmen im implantat-prothetischen, parodontologischen oder kieferorthopädischen Bereich, ist ihre ungewollte Teilnahme an einem medizinischen Feldversuch nicht grundsätzlich auszuschließen.

Konservierende Zahnheilkunde

Mit der tendenziellen Verbesserung der Mundgesundheitsdaten nahm die Anzahl der Zahnfüllungen seit 1985 um knapp 20 Prozent ab. Parallel zur medial forcierten Amalgam-Diskussion eröffnete sich das kompensatorische Geschäftsmodell »Füllungsaustausch«. Letztlich ohne evidenzbasierte Nachweise von Schwermetallschädigungen durch Amalgam wurden ersatzweise zahnfarbene Kunststoffe appliziert; deren gleichwertige Haltbarkeit und toxikologische Unbedenklichkeit konnten im Langzeitverhalten bislang nicht belastbar nachgewiesen werden. Ohne die in ihrer Höhe plausibel nachgewiesenen Zuzahlungsbeträge werden im Rahmen der GOZ, bei Steigerungsfaktoren nach Marktlage 100 Euro oder mehr pro Seitenzahn-Füllung und Begleitleistungen nach Abzug des GKV-Füllungshonorars in Rechnung gestellt. Inzwischen weigern sich immer mehr Zahnarztpraxen, Versorgungen mit Amalgam-Füllungen zum Kassenhonorar durchzuführen. Qualitativ vergleichbare Füllungswerkstoffe, die auf GKV-Basis honoriert werden könnten, stellte die Dentalindustrie aus naheliegenden Gründen bislang nicht zur Verfügung. 2012 wurden insgesamt 52,5 Mio. Füllungen erbracht. Diese Zahl schließt u.a. auch Füllungen im Frontzahnbereich ohne Zuzahlungen ein. Die KZBV interpretierte den Rückgang der Füllungsversorgung von 2011 auf 2012 um 2,9 Prozent je Mitglied als erneute Verbesserung der Mundgesundheit; ökonomische Gründe zu problematisieren in einer Gesellschaft, in der knapp acht Millionen Lohnabhängigen für weniger als zehn Euro pro Stunde arbeiten, wurde vorsorglich vermieden. Eine Unterversorgung im Füllungsbereich kann daher nicht ausgeschlossen werden.
Im Zeitraum von 2002 bis 2012 sank die Zahl der abgerechneten Wurzelkanalbehandlungen (WKB) von ca. 7,9 Mio. auf ca. 7,2 Mio, das sind knapp neun Prozent. Während ursprünglich alle WKB als Kassenleistung vertraglich obligatorisch waren, erfolgten 2004 wissenschaftlich umstrittene Indikationseinschränkungen; diese führten zunächst zu einem Leistungsrückgang um 25 Prozent. Seither werden WKB an Molaren als Kassenleistung ungenau definiert: Danach sind sie ausschließlich zum Erhalt einer geschlossenen Zahnreihe, zur Vermeidung einer einseitigen Freiendsituation sowie zum Erhalt eines funktionstüchtigen Zahnersatzes indiziert. Eine weitere Möglichkeit zu außervertraglichen Abrechnungsmodi eröffnet die subjektive Einschätzung der Erhaltungsmöglichkeit und Therapierbarkeit eines jeden Zahnes durch den jeweiligen Therapeuten. Für außervertraglich durchgeführte WKB sind je nach Marktlage, Art und Anzahl der Begleitleistungen (z. B. Mikroskop-Anwendung) und/oder Steigerungsfaktor je Wurzelkanal Rechnungen bis zu 1 000 Euro keine Einzelfälle. Alternativ ist oftmals der Zahnverlust unausweichlich. Während im außervertraglichen Bereich WKB teilweise als nicht zu rechtfertigende Überversorgung gewertet werden kann, erfüllt die alternative Extraktion die Tatbestände von Unter- bzw. sich anschließender Fehlversorgungen.

Systematische Parodontaltherapie

Wissenschaftlich unstrittig liegt bei den Parodontalerkrankungen eine hohe Prävalenz vor. Allerdings wird deren Therapie nicht in einem ausreichenden Maße durchgeführt; es fehlt an adäquater Aufklärung, Vorbereitung und Nachsorge. Wesentliche Faktoren, die zu schweren Parodontitisformen beitragen, sind mangelhafte Mundhygiene, bakterielle Beläge, Zahnstein- und Konkrementansatz; von schwerer Parodontitis sind in Deutschland ca. zehn Mio. Menschen betroffen. Parodontologisch behandelt wurden beispielsweise im Jahr 2006 nur 840 100 Patienten.
Eine effektive Mundhygiene wird vorrangig im Kindesalter erlernt. Nach 1945 boykottierte die Zahnärzteschaft die Wiederaufnahme der diesbezüglich epidemiologisch wirksamen Betreuung in Kindergärten und Schulen durch den ÖGD nachhaltig. Aktuell verfolgt sie das standespolitisch motivierte Ziel, die Parodontalbehandlung durch Festbeträge zu deckeln, um das Erlernen der Mundhygiene im Erwachsenenalter, das Motivationstraining inkl. diverser Begleitleistungen und wissenschaftlich fragwürdiger Therapieansätze außervertraglich nach GOZ in Rechnung stellen zu können. Mit der Reduktion auf die jährlich einmalige GKV-Leistung einer Zahnreinigung wurde die Tür zur außervertraglichen sog. »Professionellen Zahnreinigung« (PZR) mit einer Kostenbeteiligung von bis zu ca. 100 Euro geöffnet. Diese bislang nicht evidenzbasierte Leistung soll in der Regel mehrmals jährlich erbracht werden, obwohl der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes der Krankenkassen 2012 den Nutzen der PZR zumindest als »unklar« bezeichnet hatte. Während die evidenzbasierte systematische Parodontaltherapie weiterhin ein relatives Schattendasein fristet, konnte die außervertragliche, von fortgebildeten Zahnarzthelferinnen erbrachte Verdienstquelle PZR nachhaltig ausgebaut werden. Dieser Sachverhalt zeigt einerseits eine zweifelsfreie Unterversorgung durch Leistungseinschränkungen bei der ggf. jährlich mehrfach notwendigen Entfernung von Zahnstein/Belägen und andererseits eine Überversorgung durch außervertragliche PZR. Vielfach angebotene parodontal-therapeutische Maßnahmen wie das Auffüllen von Knochentaschen, Abdecken von Zahnfleischrezessionen etc. sind bei der Abwägung von Kosten und Nutzen den Kategorien von Fehl- oder Übertherapien zuzuordnen.

Kieferorthopädie

Zahnfehlstellungen wurden höchstrichterlich als Krankheit bewertet. Die Fachzahnärzte für Kieferorthopädie waren seit jeher bemüht, ihre therapeutischen Bemühungen von schönheitschirurgischen Eingriffen abzugrenzen. Ihre hypothetische Begründung dafür lautet: Die Beseitigung der häufigsten Anomalien beuge Karies, Parodontitis und Kiefergelenkerkrankungen vor. Dieser Nachweis konnte allerdings niemals erbracht werden. Zahlreiche Zahnstellungsanomalien entstehen durch frühzeitige Milchzahnverluste infolge einer mangelhaften zahnmedizinischen Kinderbetreuung. Durch die zahnmedizinisch nachvollziehbare Ausgrenzung leichter KFO-Behandlungsfälle aus der Leistungspflicht der GKV im Jahr 2002 kam es bei den Neufällen anfangs zu einem Rückgang von nahezu 50 Prozent. Diese Einbußen wurden inzwischen wieder ausgeglichen. Im Rahmen des Geburtenrückgangs werden Tendenzen sichtbar, durch nicht validierte Frühbehandlungen im Kleinkindalter mit nachfolgender Spätbehandlung im Wechselgebiss Mehrfachhonorare am gleichen Patienten zu realisieren. Außervertragliche Zusatzhonorare werden u. a. durch ästhetisch ansprechendere Materialien und Methoden, dentale Hilfsimplantate und eine zunehmende kieferorthopädische Erwachsenenbehandlung generiert. Sieht man bei einer Beurteilung der KFO von der in der zahnmedizinischen Versorgung ohnehin äußerst benachteiligten Gruppe von sozial deklassierten Kindern und Kindern mit Migrationshintergrund ab, so ergeben sich Hinweise auf eine tendenzielle Überversorgung mit vorwiegend ästhetischen Zielsetzungen. Teilweise eklatant unterversorgt sind darüber hinaus Menschen mit Behinderungen und Heimbewohner.

Fazit

Ein durchgehend sachleistungsorientierter zahnmedizinischer Gesundheitsschutz ist schon seit langer Zeit nicht mehr gewährleistet, obwohl Deutschland mehr volkswirtschaftliche Ressourcen aufwendet als jedes andere Land mit vergleichbarem Zahngesundheitsniveau. Die Privatisierung der Zahnmedizin zum Nachteil des überwiegenden Anteils der Bevölkerung ist zu etwa zwei Dritteln vollzogen. Je ausgeprägter die Möglichkeiten der außervertraglichen Gestaltung der (zahn-)medizinischen Versorgung im Vordergrund stehen, desto weniger Einfluss bleibt der Gesellschaft auf die Steuerung eines demokratisch legitimierten Gesundheitswesens.

* Dr. med. dent. Wolfgang Kirchhoff ist Gründungsmitglied der Vereinigung demokratische Zahnmedizin (VDZM), http://vdzm.de/

(aus: Gesundheit braucht Politik, Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Im Schlaraffenland?, 1/2014)