GbP 1-2014 Bernhard Winter

Kann man mit IGeL...

... Unter- und Fehlversorgung ausgleichen? fragt Bernhard Winter*

»Gesundheit ist keine Ware!« – das hört man inzwischen auch bei Ärztetagen und von offiziellen StandesvertreterInnen… Bernhard Winter zeigt dagegen, dass niedergelassene ÄrztInnen, die ihren PatientInnen Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) verkaufen, genau das tun: Sie machen Gesundheit zur Ware.

 

Gerne wird von interessierten ÄrztInnen das Argument vorgebracht, »Individuelle Gesundheitsleistungen« – IGeL – seien notwendig, um Unter- und Fehlversorgung im Angebot der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) auszugleichen. Sie ermöglichten den GKV-Versicherten zudem einen Zugang zu innovativen diagnostischen und therapeutischen Methoden. Auf diesem Weg könne man PatientInnen zu Leistungen verhelfen, die von den Krankenkassen (noch) nicht oder nicht mehr übernommen werden. Diese Argumentation hätte dann eine gewisse Berechtigung, wenn der GKV-Leistungskatalog relevante Lücken bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen insbesondere bei häufigen Erkrankungen aufwiese und diese Prozeduren nach dem heutigen Wissenstand zur Prävention, Vorsorge oder Therapie erforderlich sind oder gegenüber einem bereits etablierten Verfahren geringere unerwünschte Effekte aufwiesen.
In der Tat dauert es meist einige Zeit bis die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beschlossenen Ergänzungen des Leistungskataloges in die Abrechnungspraxis umgesetzt werden können. Auch wird in diesem Kontext gerne darauf verwiesen, dass ursprünglich als IGeL angebotene Leistungen zu einem späteren Zeitpunkt in den Leistungskatalog aufgenommen wurden, wie dies beim Hautkrebsscreening und der Blutzuckerbestimmung für Schwangere der Fall war. Ist bei kritischer Betrachtung die anspruchsvolle Rolle von IGeL als Innovationsmotor und als ausgleichendes Element bei Unterversorgung haltbar? Dies würde ja nur dann wirklich sinnvoll sein, wenn diese Leistungen diejenigen erreicht, die gesundheitlich besonders von ihnen profitieren würden.
Das Wörtchen »individuell« bei dieser Sprachschöpfung soll diese Leistungen bewusst wertend von den »kollektiven« Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung abgrenzen. Oder wie es der Erfinder von IGeL, der ehemalige Hauptgeschäftsführer der KBV, Krimmel ausdrückte: »Es gibt bei der Inanspruchnahme von IGeL-Leistungen einen klaren Gegensatz zwischen kollektivem und individuellem Nutzen« (HÄB 12/2013). Dies kann denn auch als Aufruf dazu verstanden werden, diagnostische und therapeutische Maßnahmen, deren medizinische Evidenz in Studien nicht belegt werden konnte, als IGeL anzubieten. Entsprechend ist diese Aussage denn auch so interpretierbar, dass Leistungen, die sich für ein Kollektiv als unwirksam herausstellten, individuell nützlich seien. Damit ist der Beliebigkeit Tür und Tor geöffnet. Natürlich gibt es in der Praxis gelegentlich Situationen in denen man als Ärztin/Arzt bei einem ungewöhnlichen Krankheitsverlauf Methoden einsetzen möchte, die für dieses Krankheitsbild nicht zugelassen sind, die man aber im individuellen Fall sehr gut medizinisch begründen kann. Aber um diese Art der Individualität der Krankengeschichte geht es beim IGeL gerade nicht, sondern es geht um Leistungen, die relativ häufig bei relativ vielen PatientInnen in relativ kurzer Zeit erbracht werden können. So individuell ist dann IGeL gar nicht mehr. Krimmel hat denn auch bei anderen Gelegenheiten betont, dass das IGeL-Konzept primär entwickelt wurde, um niedergelassenen ÄrztInnen eine Kompensation bei angeblichen Honorarverlusten im GKV-Bereich zu ermöglichen und damit einen zweiten Gesundheitsmarkt für gesetzlich Versicherte zu etablieren. Eine Praxis, die sich in den letzten 15 Jahren durchsetzte.
Bei IGeL können Leistungen ohne überprüfbare Indikationsstellungen sowie unter Verzicht auf jegliche Qualitätssicherung erbracht werden. Hilfreich für willkürliche Leistungsausweitungen ist zudem ein unstrukturiertes Umfeld in dem möglichst auf verbindliche Definitionen und Abgrenzungen verzichtet wird. Dieses Vorgehen scheint recht erfolgreich zu funktionieren. Während im Jahr 2001 8,9 Prozent der Versicherten für IGeL bezahlten, waren es 2012 bereits 29,9 Prozent (WIDOmonitor 1/2013). Ein Anstieg der schwerlich durch medizinische Notwendigkeiten, aber sehr einleuchtend durch extensive Marketingstrategien erklärt werden kann und sich in klingender Münze auszahlt. Schätzungsweise 1,5 Mrd. Euro kosten jährlich IGeL die PatientInnen. Der bei IGeL angewandten Einzelleistungsvergütung ist überdies der Hang zur Mengenausweitung inhärent.
Dabei gibt es heute durchaus einige IGeL-Leistungen, die medizinisch sinnvoll (beispielsweise Sport- und Reisemedizin) sind. Diese wenigen Leistungen, die in den GKV-Katalog übernommen werden sollten, werden besonders häufig zur Begründung des IGeL-Konzeptes herangezogen – wohl wissend, dass es sich dabei nur um einen kleinen Bruchteil aller IGeL-Leistungen handelt. Es bleibt daher die Frage, welche medizinischen Probleme IGeL-Leistungen lösen, die durch das Leistungsspektrum der GKV nicht gelöst werden können?
Gerne tummelt sich die IGeL im Bereich der Vorsorge und Früherkennung. Dabei sind gerade auch viele GKV-Aktivitäten in diesem Bereich wissenschaftlich nicht unumstritten und ihre Evidenz zu hinterfragen bzw. noch zu belegen. Man denke an die Diskussionen um das Check up ab 35 Jahren, die Mammographie oder die Vorsorgekoloskopie. Die Daten, die eine Evidenz für bevorzugte IGeL-Leistungen wie ein Glaukomscreening für über 40-Jährige, das immerhin 16 Prozent aller IGeL-Leistungen darstellt, oder für das PSA-Screening belegen sollen, sind nochmals erheblich umstrittener als die der erwähnten GKV-Leistungen. Für viele in diesem Bereich angebotenen IGeL-Leistungen gibt es überhaupt keine belastbaren Daten, die eine flächendeckende Durchführung bei fast allen PatientInnen rechtfertigten. Etwas kleinlaut heißt es denn auch in einer Broschüre von BÄK und KBV, die den richtigen Umgang von PatientInnen mit IGeL befördern soll: »IGeL zur Früherkennung (auch »Vorsorge«) von Krankheiten sind meist Untersuchungen, deren Nutzen in Studien nicht ausreichend belegt ist.« Dies ist noch untertrieben. Der Nutzen einiger IGeL zur Früherkennung, wie beispielsweise das Ultraschallscreening auf Ovarialkarzinom, kann mittlerweile als widerlegt gelten. Gerade auf dem Gebiet der Vorsorge ist indes das Anstreben einer Evidenzbasierung der durchzuführenden Maßnahmen essentiell, da ansonsten PatientInnen nahezu unbegrenzt Leistungen anempfohlen werden können. Auch ist gerade hier zwischen tatsächlichen Nutzen und Schaden durch falsch-positive Befunde sowie Überdiagnostik abzuwägen.

 

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Um der fehlenden Evidenz abzuhelfen, hat sich eine Kultur der Nötigung etabliert, indem PatientInnen schriftlich erklären müssen, dass sie eine Vorsorgeuntersuchung, die als IGeL angeboten wird, ablehnen. Eine Maßnahme, die für allgemein anerkannte und von der GKV übernommene Vorsorgeuntersuchungen voll­kom­men unüblich ist. Es wird dann angeführt, dies sei notwendig, da man sich sonst juristisch angreifbar mache, wenn man GKV-Pa­tienten nicht dieselben Leistungen anbiete wie Privatpatienten. Der Präsident des Oberlandesgerichtes a. D. Dr. jur. H. Dieter Laun, Vorsitzender der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein, stellt dazu im Deutschen Ärzteblatt fest: »Die Gutachterkommission Nordrhein wirft einem Arzt, der den Leistungskatalog der GKV sorgfältig erfüllt hat, keinen Behandlungsfehler vor, auch wenn ein Privatpatient in der gleichen Lage mehr Leistungen erhalten hätte. Die staatlichen Gerichte verhalten sich im Allgemeinen ebenso.« Wenn man davon absieht, dass die Suggestion mehr Leistungen = bessere Behandlung nicht stimmen muss, ist das eigentlich eine einleuchtende Position. Laun fordert darüber hinaus die Politik auf, diesen Punkt gesetzlich zu klären. Aber zum Schluss kommt auch bei dieser juristischen Bewertung eine schwammig weiche Formulierung heraus, wie sie in der gesamten IGeL-Problematik so beliebt sind: »… erscheint es nicht ausgeschlossen, dass die wirtschaftliche Aufklärung (i. S. einer selbst zu zahlenden IGeL-Leistung, B.W.) eines Tages durch die Gerichte rückwirkend zur Pflicht gemacht wird.« (DÄB 44/2012) Wenig hört man hingegen, dass IGeL-Leistungen mitunter komplikations- und kostenträchtige Folgeuntersuchungen nach sich ziehen können, die dann allerdings wiederum von der GKV getragen werden müssen.
Da den PatientInnen möglichst viel Gutes angetan werden soll, gilt es, neue IGeL-Leistungen zu kreieren. So empfiehlt die Zeitschrift der niedergelassene arzt in dem Fall, dass bei »kognitiver Schwäche« eines über 70-Jährigen die EBM-Positionen 03360 oder 03362 nicht abgerechnet werden können, von alterstypischen Veränderungen auszugehen. Diese könnten dann mit IGeL-Leistungen angegangen werden (der niedergelassene arzt, 12/2013). Warum müssen alterstypische Veränderungen ärztlich behandelt werden? Bei aller Phantasie niedergelassener ÄrztInnen ist es nur begrenzt möglich, neue Leistungen zu erschaffen. Schamlos werden denn auch Leistungen der GKV als IGeL umdefiniert. Wie ein Blick auf entsprechende Praxis-websites zeigt, werden einfach EKG, HIV-Tests, Abdominal- und Schilddrüsensonographien etc. in Kassenarztpraxen als IGeL-Leistungen angeboten. Welches sinnvolle EKG wird durch die GKV nicht abgedeckt? Das Hautkrebsscreening macht mittlerweile 3,6 Prozent aller IGeL-Leistungen aus (WIDOmonitor 1/2013). Tendenz steigend, obwohl es seit 2008 eine Leistung der GKV ist. Bei Endoskopikern ist es beliebt, die Prämedikation für Gastroskopien oder Koloskopien als IGeL abzurechnen, obwohl sie nach der Leistungslegende ein integraler Bestandteil der entsprechenden EBM-Ziffern sind. Ernährungsberatung, die bei entsprechender Indikation eine nichtärztliche GKV-Leistung darstellt, wird als IGeL angeboten.
In den Medien haben IGeL keinen guten Ruf und sind immer mal wieder Gegenstand heftiger Kritik. Offensichtlich haben es einige Arztgruppen übertrieben und zu bedenkenlos ihren PatientInnen Leistungen aufgeschwatzt. Daher bemühen sich BÄK und KBV die Wild-West-Zeiten für beendet zu erklären und ein Regelwerk für korrektes, seriöses Anbieten von IGeL zu entwickeln. Dieses soll das Dilemma lösen, dass ÄrztInnen zunehmend als VerkäuferInnen wahrgenommen werden und dass das Arzt-Patient-Verhältnis darunter leidet. Es wird dann immer gerne argumentiert, ärztlicherseits solle man IGeL nicht aktiv anbieten. Aber wie soll das bei dem Informations- und Wissensgefälle in der Arzt-Patient-Beziehung funktionieren? Geradezu perfide ist es zu argumentieren, IGeL würden vorrangig auf Nachfrage von PatientInnen erbracht. Natürlich fragen Pa­tientInnen, durch die jahrzehntelange Abwertung des solidarisch finanzierten GKV-Systems verunsichert, nach, ob es noch etwas gäbe, das ihnen helfen könnte, auch wenn sie es privat zahlen müssten. Dies hat aber nichts mit der Nachfrage nach höchst fragwürdigen Leistungen zu tun.
Nachweislich werden IGeL-Leistungen vorwiegend den Bevölkerungs- und Altersgruppen angeboten, die sie sich pekuniär leisten können. Dies wurde inzwischen schlüssig in mehreren WIDO-Studien nachgewiesen. Dieses erscheint, wenn man von dem medizinischen Nutzen dieser Leistungen überzeugt ist, sehr fragwürdig, da es sich dabei nicht um die Gruppen mit den meisten medizinischen Problemen handelt.
Die gesamte Kon­struk­tion IGeL hat sich zu keiner Zeit an medizinischen Notwendigkeiten orientiert, sondern war im Kern schon immer ein Instrument der medizinisch nicht begründbaren Leistungsausweitung und damit der Überversorgung von Bevölkerungsgruppen, die es sich leisten können.

* Dr. Bernhard Winter ist niedergelassener Gastroenterologe und stellvertretender Vorsitzender des vdää

 

(aus: Gesundheit braucht Politik, Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Im Schlaraffenland?, 1/2014)


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