Land ohne Arzt?

Anmerkungen von Thomas Spies* zur Diskussion um den Landarztmangel

Thomas Spies nimmt die aktuelle und immer wiederkehrende Diskussion um den Ärztemangel zum Anlass, nach vorne zu blicken. Und siehe da: Die Zukunft müsste gar nicht finster sein. Er kommt zum Schluss, dass am Ende eine intelligent organisierte, präventiv ausgerichtete und die sozialen Bedingungen beachtende Medizin zu einer besseren Versorgung auch auf dem Land führen wird.

Lange Zeit wurde und wird die Diskussion um die medizinische Versorgung – auch und gerade in ländlichen Räumen – vor allem als interessengeleitete Angstdebatte geführt. Die üblichen Verdächtigen des neoliberalen gesundheitspolitischen Diskurses haben spätestens seit Ende der neunziger Jahre die aufkeimende Debatte um den demographischen Wandel zu nutzen versucht, um das, was sie schon immer wollten, neu zu begründen. Auf der Welle des demographischen Wandels als Horrorvision schwammen alle mit, die ihren Teil am großen Kuchen des Gesundheitswesens mehren wollten: Reflexartig forderten Standesvertreter mehr Honorar und gleich auch noch öffentliche Zuschüsse für Praxen. Selbst in der Diskussion um die Finanzierungsstrukturen (Kopfpauschale und Bürgerversicherung) mussten der demographische Wandel und vermeintliche Versorgungslücken immer wieder als Begründung für Privatisierungsbestrebungen herhalten.
Obwohl das Thema große Aufmerksamkeit erfuhr und von vielen Menschen als eine der wichtigsten Herausforderungen gesehen wurde und wird, blieben auch in der Folge die Debatten und Ansätze eher an der Oberfläche, wie selbst das – in Ansätzen durchaus richtige – Versorgungstrukturgesetz aus 2011 zeigte. Noch immer dienen Mangelphantasien eher, Einzelinteressen zu bedienen, statt zu einer konsequenten Lösungsstrategie zu kommen.
Aber die Hoffnung ist nicht verloren: Langsam macht sie sich breit. Wie alle Diskurse um den demographischen Wandel und seine Auswirkungen kann auch diese Herausforderung als Chance begriffen werden. Sie hilft, sich des öffentlichen Versorgungscharakters des Gesundheitswesens zu besinnen. Damit wird zugleich die Auseinandersetzung um die Ökonomisierung des Gesundheitswesens auf eine neue Stufe gehoben und eine Orientierung auf den Daseinsvorsorgecharakter erleichtert.
Tatsächlich gehört Deutschland nach wie vor zu den Ländern mit der höchsten Arztdichte auf der Welt, und seit Jahrzehnten steigt die Zahl berufstätiger ÄrztInnen in Deutschland. Ein allgemeiner Ärztemangel ist daher in naher Zukunft nicht zu erwarten. Insbesondere die Zahl der ambulant tätigen Ärzte stieg laut Bundesarztregister der KBV von 1990 bis 2009 um über fünfzig Prozent. Auch die Zahl der Medizinstudierenden liegt rund vierzig Prozent über der Zahl der jährlich ausscheidenden Ärzte.

Dennoch steht die medizinische Versorgung in ländlichen Räumen vor erheblichen Herausforderungen. Durch eine rückläufige Bevölkerungsdichte müssen weniger Menschen über einen größeren Raum versorgt werden, die überproportionale Alterung der Bevölkerung (durch den Weggang der Jüngeren in die Ballungsräume) erhöht den Versorgungsaufwand. Der (gewünschte) Wandel zu einer patientenzentrierten, damit personal- und zeitintensiveren Medizin führt zu einem steigenden Zuwendungsbedarf. Reduzierter ÖPNV führt zu mehr Hausbesuchen – also mehr Zeitaufwand.
Eine ungünstige Altersstruktur der Ärzte führt dazu, dass in den nächsten Jahren viele Ärzte in den Ruhestand gehen und die Nachfolge nicht immer geklärt ist. Die nachwachsende Generation von Ärztinnen und Ärzten hat eine »normalere« Erwartung an Lebensqualität und Lebensumfeld. Dies und der überproportionale Anstieg von Ärztinnen verändern die Bereitschaft der Rund-um-die-Uhr-Verfügbarkeit und verstärken den Wunsch nach Teilzeitbeschäftigung und Arbeit im Team. Das macht die Tätigkeit in der Einzelpraxis mit erheblichen Investitionskosten und laufenden Ausgaben wenig attraktiv, gerade im ländlichen Raum.
Zudem finden wir eine deutliche Fehlverteilung: So gibt es bereits jetzt im Ballungsraum eine deutliche Überversorgung, die zudem durch die Doppelstruktur im fachärztlichen Bereich unnötig verstärkt wird. Deshalb muss nicht nur Unterversorgung, sondern auch Überversorgung konsequent angegangen werden.
In der Summe führt das dazu, dass in den ländlichen Räumen mittlerweile eine medizinische Unterversorgung sowohl im fach- als auch im hausärztlichen Bereich droht. Und weil die Bedarfsplanung immer noch eine Verhinderungsplanung ist, sichert sie keine Versorgung bei Mangel, sondern kann allenfalls Überversorgung eindämmen – doch auch das ist weitgehend gescheitert. Statt sich an der nachwachsende Ärztegeneration zu orientieren, war die Debatte lange vor allem am überholten Einzelpraxislandarztmodell ausgerichtet.

Primärärztliche Zentren statt Einzelpraxen

Arbeitsmöglichkeiten im ländlichen Raum müssen den Vorstellungen junger Ärztinnen und Ärzte entsprechen – sowohl in Bezug auf die Arbeitsbedingungen wie die Art der Medizin. Geregelte Arbeitszeiten, Vereinbarkeit von Arbeit und Beruf, mäßige Beanspruchung im Notdienst, Autonomie und Arbeiten im Team und Entlastung von Verwaltungsaufgaben – all das kann erreicht werden, wenn Versorgung nicht als Einzelpraxis sondern als primärärztliches Zentrum gestaltet ist. Das entspricht meist auch der Vorstellung von ganzheitlicher Medizin derjenigen, die Lust an Primärversorgung im ländlichen Raum haben oder entwickeln können.
Organisatorisch können solche primärärztlichen Strukturen aus einer Zentrale und mehrere Außenstellen bestehen. In der Zentrale sind die medizinischen Mitarbeiter überwiegend im Einsatz. Hier werden zudem Organisation, Terminplanung und Verwaltung umgesetzt – durch Mitarbeiter, die das medizinische Personal von Verwaltung entlasten. Hier kann kooperativ im Team gearbeitet werden und eine gemeinsame Geräteausstattung bedarfsgerecht eingesetzt werden – einschließlich Binnenspezialisierung der Kollegen.
Außenstellen, z. B. in kleineren Ortsteilen, werden durch eine besonders qualifizierte Pflegekraft geleitet, die auch pflegerische Aufgaben erfüllen kann, im Notfall Erstversorgung sichert, und als Gemeindepflege auch soziale Aufgaben übernehmen kann. Ärzte sind hier nur so oft und lang wie nötig – mancherorts nur stundenweise. In Mecklenburg-Vorpommern übernehmen zum Teil zentrale Gesundheitshäuser schon die ambulante medizinische Versorgung einer Region.
Solche Zentren können den Beteiligten gehören oder der Kommune, wenn die Große Koalition demnächst kommunale MVZ ermöglicht, oder Kombina­tionen oder Genossenschaften oder ähnliches. Damit kann man angestellt arbeiten, ohne eigene Investitionsverpflichtung und ohne im Ort auch leben zu müssen.
Facharztversorgung wird im ländlichen Raum auf Dauer nur durch angestellte Fachärzte der öffentlichen Krankenhäuser (zunächst noch in Kooperationen mit den bereits niedergelassenen Ärzten) möglich sein, die auch in Außenpraxen tageweise Sprechstunden abhalten – der rollende Facharzt. So entsteht die integrierte ambulante und stationäre Versorgung durch die gleichen Ärztinnen und Ärzte, also mehr Behandlungskontinuität und die Überwindung der doppelten Facharztschiene.

Medizin ist mehr als Ärzte

Und Medizin ist mehr als Ärzte. Durch eine Ausweitung der Möglichkeiten anderer Heilberufe kann nicht nur eine erhebliche Entlastung der ärztlichen Tätigkeiten und zugleich eine verbesserte Versorgung der Patientinnen und Patienten erreicht werden. Eine Aufwertung der Pflege begegnet auch dem drohenden Fachkräftemangel und erhöht dadurch Autonomie die Attraktivität der Pflege.
Die Honorierung muss dem Aufwand folgen, und der ist auf dem Land durch Wege, Altersstruktur, soziale Faktoren und die wachsende Bedeutung patientenzentrierter Ansätze und psychosozialer Aufgaben anders. Deshalb muss sich die Verteilung der für die Honorierung ambulanter ärztlicher Leistungen zur Verfügung stehenden Mittel an regionalen Strukturen orientieren.
Im ambulanten Bereich ist deshalb ein regionalisiertes Teil-Budget nötig, wie es in einzelnen Modellregionen schon praktiziert wird. Es muss von einer lokalen Gesundheitskonferenz unter Vorsitz der Kommune und unter Beteiligung aller Akteure des Gesundheitswesens (ÄrztInnen, Pflege, PatientInnen, Krankenhäuser) verwaltet werden, um es den lokalen Verhältnissen anzupassen.
Neben der inneren Organisation muss auch nach der politischen und gesellschaftlichen Verantwortung für die Sicherstellung gefragt werden. Doch in der ambulanten Sicherstellung stoßen die beauftragten Kassenärztlichen Vereinigungen zusehends an enge Grenzen. Sie verstehen sich immer mehr als Interessenvertretung einer Berufsgruppe und nicht als diejenige Institution, deren Hauptaufgabe die Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung ist.
Aber Gesundheit ist keine Ware, Versorgung auch nicht, sondern Aufgabe der Daseinsvorsorge. Nötig sind klare Kriterien, wann der Sicherstellungsauftrag erfüllt ist. Dabei sollten neben der Bevölkerungsrelation auch räumliche Entfernungen und Verkehrsverbindungen, Erreichbarkeit, Wartezeiten etc. beachtet werden. Nötig ist die Klärung der Fragen: Wer ist verantwortlich und wie wird Verantwortung eingefordert? Und nötig ist die Integration der medizinischen Versorgungsplanung in die Daseinsvorsorgeorganisation insgesamt.
Kommunale Gebietskörperschaften sind schon jetzt die erfolgreichsten Organisatoren medizinischer Versorgung, wo man sie lässt. Sie sichern einen Teil der medizinischen Versorgung rund um die Uhr, nach strengen Qualitätskriterien und mit hervorragendem Erfolg. Die Rede ist vom Rettungsdienst, und er steht exemplarisch für die Kompetenz kommunaler Daseinsvorsorge in der Organisation von medizinischer Versorgung. Denn Versorgungsplanung ist kommunale Kernkompetenz, wie Schulen, Polizei, Wasser und Energie, Feuerwehr und Rettungsdienst zeigen.
Nötig ist deshalb eine Stärkung der Rechte und Verantwortung von Ländern und Kommunen auch in der medizinischen Versorgung. Sie sind es, die Daseinsvorsorge organisieren. Sie müssen die Fachaufsicht über die KVen bekommen und eingreifen können, weil Versorgung Vorrang hat. Am Ende wird intelligent organisierte, präventiv ausgerichtete und die sozialen Bedingungen beachtende Medizin zu einer besseren Versorgung auch auf dem Land führen.

* Dr. Thomas Spies ist Arzt und Landtagsabgeordneter (SPD) im Hessischen Landtag.

(aus: Gesundheit braucht Politik, Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Im Schlaraffenland?, 1/2014)