Normale Klempnermentalität...

Norbert Schmacke* zu Überversorgung in der invasiven Kardiologie

Norbert Schmacke zeigt am Beispiel der invasiven Kardiologie, wie schnell Überversorgung entstehen kann, wie schlecht dies empirisch untersucht ist und wie schwer es ist, in Deutschland Kampagnen wie die US-amerikanische »Less is more« oder »Choosing wisely« zu initiieren.

»Dabei werden medizinische Maßnahmen angewendet, die keinen Mehrwert für den Patienten erwarten lassen, aber in letzter Konsequenz aufgrund der Nebenwirkungen dem Patienten sogar schaden können (Netto-Schaden). Im Unterschied zum nichtwirtschaftlichen ärztlichen Handeln schadet eine Überversorgung dem Patienten direkt und stellt zugleich eine ineffiziente Verwendung begrenzter Ressourcen dar, was wiederum zu einem weiteren indirekten Patientenschaden führen kann« (Strech 2014). Überversorgung betrifft bildgebende Verfahren wie die Kernspintomographie oder operative Eingriffe wie die radikale Entfernung der Prostata. Sie ist für Laien schwer erkennbar, da sie nicht den Anschein von Humbug hat, sondern mit positiven Erfahrungen verbunden ist: Was für den einen die Lösung lästiger Probleme geworden ist, wird für den anderen zur Qual. Jede/r berufserfahrene/r Ärztin/ Arzt weiß um solche Geschichten. Umso erstaunlicher ist, dass die Forschung zum Umfang derartigen Missbrauchs der Medizin außerordentlich überschaubar ist: Es gibt – ganz einfach – leichter Geld für Studien, die Unterversorgung herausstellen sollen, als Forschung zur Überversorgung. Zudem sind die methodischen Anforderungen an gute Kriterien zur Feststellung nicht geeigneter Verfahren relativ hoch (Lawson et al 2012).

Die Koronarangiographie ist einer der Bereiche, die relativ gut untersucht sind. Und die Beschäftigung mit der Frage »angemessene Indikationsstellung« führt zu zwei Ursachen, die nicht unmittelbar zusammenhängen. Es ist zunächst offenkundig, dass eine gut vergütete und sehr technische orientierte Leistung zur Mengenausweitung verführt. Die Untersuchung ist außerdem für Laien höchst eindrucksvoll, auf Wunsch werden ihnen Bilder oder Filme präsentiert, auf denen ihnen gefährliche Einengungen gezeigt werden können: Und es erschließt sich für die meisten Menschen unmittelbar, dass solche Engen beseitigt gehören. Das ist normale Klempnermentalität. Nun haben aber Topos und Nissen schon 1995 in einem Review gezeigt, dass nicht nur die Patienten sondern auch die Ärzte von den schönen Bildern begeistert sind. Sie prägten den Begriff des »oculostenotischen Reflex«: Wo das Auge auf den Angiogrammen eine Enge sieht, muss diese reflexartig beseitigt werden. Nicht einmal eigentlich leicht zu verstehende Einwände zur Begrenztheit zweidimensionaler Abbildungen konnten daran über die Jahrzehnte etwas ändern, schon gar nicht kompliziertere pathophysiologische Überlegungen. Und nachdem solche Engen dann Jahre später noch »minimalinvasiv« mit Stents überbrückt werden konnten, schien sogar der heroische Eingriff am stillgelegten Herzen zum Bauen von Bypassen nicht mehr nötig. Welch ein Fortschritt, denken Ärzte und Patienten, und das große Problem ist, dass in diesem Fall die Angiografie (samt Dilatation) als lebensverlängernde invasive Maßnahme und als fehlindizierte Überversorgung ziemlich nahe beieinander liegen können. Es ist auch nicht so, dass gute, evidenzbasierte Leitlinien fehlen würden, um Ärzten wie Patienten bei der Indikationsstellung zur Angiografie und zu Interventionen an den Herzkranzgefäßen zu helfen. Aber die Untersuchung der Herzkranzgefäße wurde ganz einfach rasch zur Routine, über die man vermeintlich nicht groß nachdenken musste. Große kardiologische Praxen schossen aus dem Boden, und man kann die Untersuchung auch schnell mal eben in der Reha­klinik nach erfolgreich überstandenem Herzinfarkt durchführen, ohne dass es irgendeinen Grund dafür gibt. Das genaue Ausmaß der Überversorgung in der invasiven Kardiologie in Deutschland ist gleichwohl unbekannt. Ob man es jemals durch methodisch hochwertige Untersuchungen ermitteln wird, ist fraglich.

Es gibt auch Streifen am Horizont. In den USA und in Kanada ist die Initiative »Less is more« lebendig, und ihr Ableger »Choosing Wisely« hat es vermocht, eine Vielzahl von Fachgesellschaften dazu zu bewegen, eine Top-5-Liste von zu unterlassenden Eingriffen zu formulieren. Dabei spricht das American College of Cardiology 2014 viermal moderne Diagnostik an, im fünften »Don’t« geht es um Stents:

1. »Don’t perform stress cardiac imaging or advanced non-invasive imaging in the initial evaluation of patients without cardiac symptoms unless high-risk markers are present.
2. Don’t perform annual stress cardiac imaging or advanced non-invasive imaging as part of routine follow-up in asymptomatic patients.
3. Don’t perform stress cardiac imaging or advanced non-invasive imaging as a pre-operative assessment in patients scheduled to undergo low-risk non-cardiac surgery.
4. Don’t perform echocardiography as routine follow-up for mild, asymptomatic native valve disease in adult patients with no change in signs or symptoms.
5. Don’t perform sten­ting of non-culprit lesions during percutaneous coronary intervention (PCI) for uncomplicated hemodynamically stable ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).«

Versuche, eine solche Kampagne etwa über das Netzwerk evidenzbasierte Medizin auch in Deutschland zu initiieren, sind bislang gescheitert. Man sägt nicht gern am Ast, auf dem man sitzt. Es gibt leider weite Bereiche, in denen aus guten Gründen Überversorgung angenommen werden muss. Aus dem Feld invasive wie interventionelle Ansätze ist die Arthroskopie zu nennen, die trotz der Bahn brechenden Studie von Moseley et al 2002 weiter auch dazu benutzt wird, eine unsinnige »Gelenktoilette« durchzuführen, wenn Unebenheiten oder Abfaserungen zu sehen sind.

Es ist oft die Plausibilität, die das Erfolgsgeheimnis von Überversorgung ausmacht. Für Ärzte und Patienten klingen Dinge gut nachvollziehbar, und dann werden sie mit Leidenschaft angeboten und angenommen. Ein besonders dramatisches Beispiel dafür ist das Konzept der »Normalisierung des Blutzuckers« beim Typ-2-Diabetes. Wem leuchtete es nicht zunächst einmal ein, dass »Zuckerkranke« davon profitieren müssten, wenn ihr Blutzuckerprofil dem Profil Gesunder so gut wie möglich gleicht? Die therapeutischen Erfolge beim Typ-1-Diabetes sprachen zudem klare Worte. Die Mahnungen von Vertretern der evidenzbasierten Medizin, dass man Typ-2 nicht mit Typ-1 vergleichen dürfe, weil es völlig verschiedene Erkrankungen sind und die Studienlage das Konzept der »Normalisierung« hier nicht trage, verhallten über Jahrzehnte. Erst als durch weitere randomisierte kontrollierte Studien gezeigt wurde, wie gefährlich die Unterzuckerungen infolge aggressiver Ansteuerung »normnaher« Blutzuckerwerte insbesondere für ältere Patientinnen und Patienten sind, machten die diabetologischen Fachgesellschaften Schritt für Schritt einen Rückzieher. Gefreut hat die Normalisierungshypothese aber über diese langen Zeiträume die Industrie, die immer neue überflüssige Antidiabetika in den Markt drücken konnte – und sie werden mit Hilfe ihrer Mietmäuler immer wieder versuchen, neue Indikationen für weitere nutzlose Antidiabetika zu erfinden, einfach deshalb, weil es Millionen von Diabetikern gibt.

Der Medizinethiker Strech hat in den letzten Jahren immer wieder argumentiert, dass es die vornehme Aufgabe der Ärzteschaft selber sein sollte, Überversorgung zu erkennen und zu vermeiden: »Der Abbau von Überversorgung in Kombination mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot macht den Bereich ethisch gebotener ärztlicher Rationalisierung aus. Um überhaupt Bereiche der Über- und Unterversorgung zu identifizieren und hier wiederum Dringlichkeiten festzulegen, bedarf es dieser zunächst gedanklichen Prozesse einer Priorisierung von Indikationen, Maßnahmen und Patientengruppen.« Denn es gibt neben leicht erkennbaren Bereichen von Überversorgung immer auch eine Grauzone, in der gehandelt oder abgewartet werden kann. »Choosing wisely« könnte, neudeutsch formuliert, zur neuen Kernkompetenz der Arztprofession werden. Jedenfalls lohnt es sich, dafür zu kämpfen. Auch Ärzte werden irgendwann zu Patienten, sie müssen dann auch darauf vertrauen, in gute Hände zu kommen.

* Norbert Schmacke ist Professor an der Universität Bremen, Institut für Public Health und Pflegeforschung

Weiterführende Literatur

• www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-college-of-cardiology/
• www.thelancet.com/series/research
• Lawson EH, Gibbons MM, Ko CY, Shekelle PG (2012). The appropriateness method has acceptable reliability and validity for assessing overuse and underuse of surgical procedures. J Clin Epidemiol. 65 (11): 1133-43
• Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH, Hollingsworth JC, Ashton CM, Wray NP. (2002). A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. New Engl J Med. 347 (2): 81-88
• O’Connor PJ, Ismail-Beigi F. (2011). Near-Normalization of Glucose and Microvascular Diabetes Complications: Data from ACCORD and ADVANCE. Ther Adv Endocrinol Metab. 2 (1): 17-26
• Strech D. (2014). Der Abbau von Überversorgung als Teil der ärztlichen Berufsethik. Z Gerontol Geriatr. 47 (1): 17-22
  Topol EJ, Nissen SE. (1995). Our preoccupation with coronary luminology. The dissociation between clinical and angiographic findings in ischemic heart disease. Circulation 15; 92 (8): 2333-42

(aus: Gesundheit braucht Politik, Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Im Schlaraffenland?, 1/2014)