Massive Unterversorgung

Rolf Rosenbrock* über Primärprävention in Lebenswelten

Wir beginnen das Heft zu Über-, Unter- und Fehlversorgung im deutschen Gesundheitswesen absichtlich mit einem Artikel von Rolf Rosenbrock, der die Bedeutung der Medizin für die Prävention relativiert und eine Lanze bricht für Verhältnisprävention.

1. Grundbegriffe

Primärprävention bezeichnet die Verminderung von (Teil-)Ursachen bestimmter oder aller Erkrankungen. Zu unterscheiden ist zwischen individual-medizinisch ansetzender Primärprävention, wie z. B. Impfungen, und der sozialen Prävention – als Sammelbegriff für Ansätze, mit denen Lebenslagen, Lebenswelten/Settings, life-style und Verhalten gesundheitsförderlich verändert werden.
Sekundärprävention beginnt mit der individual-medizinischen Entdeckung von meist noch symp­tomlosen, aber biomedizinisch eindeutig feststellbaren Frühstadien einer Erkrankung (Früherkennung).
Tertiärprävention zielt darauf, Folge- und Spätschäden einer bereits eingetretenen, manifesten Erkrankung zu verzögern, zu begrenzen oder zu verhindern.

2. Begründung des Bedarfs

Die medizinische Seite der Primär-, Sekundär- und Tertiär-Prävention ist in Deutschland – bei allen Defiziten, die ihrerseits mit allerlei Über-, Unter- und Fehlversorgung einhergehen – gut geregelt und verlässlich finanziert.
Die große Unterversorgung liegt in der nicht-medizinischen Primärprävention. Das ergibt sich aus einem Blick auf die großen Linien der Entwicklung der Gesundheit der Bevölkerung:
Am kontinuierlichen Anstieg der Lebenserwartung um knapp zwei Jahre pro Jahrzehnt hat die kurative Medizin einen Anteil von max. einem Drittel. Der ›Rest‹ von ca. zwei Dritteln geht auf eine Mischung aus verbesserten Lebens-, Arbeits-, Wohn-, Erholungs- und Verkehrsverhältnissen, auf bessere Bildung und Ernährung und in der Folge auch auf gesundheitsgerechteres Verhalten zurück.
Ungefähr drei Viertel des Krankheits- und Sterbegeschehens und auch der Versorgungsausgaben erklären sich in den reichen Ländern aus den wenigen großen, und regelmäßig chronisch-degenerativ verlaufenden Krankheiten (Herz-Kreislauf, Krebse, Muskel-Skelett, Diabetes, COPD sowie psychische Erkrankungen) und den Unfällen. In den meisten Fällen kann die Medizin hier nicht wirklich heilen, es muss – meist lebenslang – therapiert und/oder unterstützt werden. Das ist die wichtigste Ursache dafür, dass für ca. ein Fünftel der Versicherten ca. vier Fünftel der Versorgungskosten aufgewendet werden müssen. Alle diese Erkrankungen sind aber zu einem sehr hohen Anteil der nicht-medizinischen Primärprävention zugänglich. Unter den chronisch Kranken sind Menschen aus den unteren Sozialschichten stark überrepräsentiert.

Sozialer Gradient

Die Chancen für ein gesundes und langes Leben sind in Deutschland extrem ungleich verteilt: Arme Männer (Frauen) sterben in Deutschland 10,8 (8,4) Jahre früher als wohlhabende. Zudem werden bei ihnen chronisch-degenerative Erkrankungen 3,5 (0,8) Jahre früher behandlungsbedürftig, so dass arme Menschen im Durchschnitt 14,3 (9,2) gesunde Jahre weniger zu leben haben als wohlhabende. Diese sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen folgt der sozialen Schichtung der Gesellschaft und bildet ein Kontinuum. Mit der zunehmenden sozialen Spreizung vergrößern sich die Abstände sowohl in der Morbidität als auch in der Mortalität. Die Unterschiede erklären sich zu ca. der Hälfte aus den Folgen gesundheitlich riskanteren Verhaltens in den Unterschichten (v. a. Ernährung, Bewegung, Rauchen, Stressregulation), die andere Hälfte ›verdankt‹ sich direkter Wirkungen aus der sozialen Lage. Versuche, das Gesundheitsverhalten durch Information, Erziehung, Kurse, Kampagnen und Aufklärung zu verändern, führen zu nur geringen und meist nicht nachhaltigen Erfolgen. Durch Verbesserungen der Medizin kann dieses Problem kaum angegangen werden, es werden v. a. nicht-medizinische Strategien der Primärprävention gebraucht, die insbesondere bei sozial benachteiligten Menschen chronisch-degenerative Erkrankungen verhüten.

3. Interventionskonzept

In Auswertungen wissenschaftlicher Befunde und praktischer Erfahrungen wurden mit der Ottawa-Charta für Gesundheitsförderung der WHO im Jahr 1986 Fundamente und Eckpunkte für eine Herangehensweise vorgelegt, mit denen diese zentrale Herausforderung erfolgreich bearbeitet werden kann. Die Qualität einer diesem Ansatz folgenden Primärprävention lässt sich an fünf Kriterien feststellen:

Belastungssenkung und Ressourcenförderung

Ziel der Prävention ist nicht nur die Senkung von Gesundheits-Belastungen, sondern mindestens ebenso stark die Steigerung von Gesundheitsressourcen, v. a. Selbstwertgefühl, Selbstwirksamkeit, Einbindung in soziale Netze. Diese Ressourcen steigern nicht nur die Widerstandkraft gegen gesundheitliche Belastungen (Resilienz), sondern befähigen auch besser zur Veränderung sowohl des Verhaltens als auch der – gesundheitlich belastenden bzw. gesundheitlich belastendes Verhalten begünstigenden Lebenswelt.

Aufwertung unspezifischer Interventionen

Die Beeinflussung von allgemein gesundheitsförderlichen Faktoren (Partizipation, soziale Unter­stützung, Selbstwertgefühl, Achtsamkeit) hat in der Regel einen größeren präventiven Effekt als die unmittelbare Bearbeitung von Faktoren, deren kausale Beziehung zu Krankheitsentstehung sehr viel enger ist, wie z. B. Bewegungsmangel und Tabakrauchen.

Priorität für Kontextbeeinflussung

Die Wahrscheinlichkeit des Erfolgs steigt mit der Beeinflussung der Bedingungen und der sozialen Zusammenhänge gesundheitsriskanten Verhaltens. Das gilt sowohl auf individueller Ebene, als auch im Setting, und es gilt auch im Rahmen von Kampagnen für die gesamte Bevölkerung oder definierte Teilgruppen.
Viele Interventionen entfalten erst dann ihre Wirksamkeit, wenn sie nicht nur auf die Veränderung der Lebensweise bzw. Verhaltens abzielen, sondern auch materielle und soziale, belastende ebenso wie stärkende Faktoren und Anreize der physischen und sozialen Umwelt einbeziehen. Damit geraten Faktoren in den Blick, die die Lebensweise und das Verhalten prägen. Die Intervention erfolgt somit um einen oder mehrere Glieder der Kausalkette früher.
Zur Identifikation dieser Faktoren wie auch zum Entwurf und zur Umsetzung von Veränderungen sind Kontextkenntnisse und aktive Mitwirkung der Zielgruppen unerlässlich. Gesundheitlich relevant im Sinne der Stärkung von Ressourcen ist für die Zielgruppen sowohl die aktive Teilnahme an der Veränderung als auch das Ergebnis der Intervention: die Veränderungen im Setting. An die Stelle des klassischen Dreischritts der sozialen Prävention: ›Information verändert Einstellung und führt zu Verhaltensänderung‹ tritt – verkürzt gesagt – ein neuer: ›Selbst bewirkte Setting-Gestaltung verändert Einstellung und führt dann in der Regel zu weiterem Informationsbedürfnis‹.

Priorität für Partizipation

Gesundheitsprojekte müssen demzufolge auf allen Stufen des Public Health Action Cycle (assessment, policy formulation, assurance, evaluation) partizipativ gestaltet werden: Einerseits, damit an den tatsächlichen Bedürfnissen der Zielgruppen angesetzt werden kann, und andererseits, weil der Mangel an Teilhabe an der Gestaltung der eigenen Lebensbedingungen selbst eine Gesundheitsbelastung und einen Ressourcenmangel darstellt bzw. auslöst.
Die direkte Beteiligung (Partizipation) ist für den Gewinn an Gesundheitsressourcen (empowerment) ebenso wichtig wie die damit zu erzielenden Veränderungen der Umwelt. Beispielhaft zeigt sich dies in Projekten der betrieblichen Gesundheitsförderung, bei denen durch Vorschläge in Gesundheitszirkeln durch direkte Partizipation der Beschäftigten die Arbeitssituation in technischer und sozialer Hinsicht verändert wird und in der Folge der Krankenstand zeitstabil – gleichgerichtet in nahezu allen Krankheitsgruppen – um ca. ein Drittel sinkt, während Arbeits- und Lebenszufriedenheit steigen. Demonstriert wird dies auch durch die HIV/Aids-Prävention, deren – keineswegs auf Verhaltensmodifikation beschränkte – Gestaltung in Deutschland wesentlich in den Händen der am stärksten betroffenen Gruppen liegt. Die relativ frühe und konsequente Umsetzung der Interventionen in Deutschland hat zu den niedrigsten HIV-Neuinfektionsraten in Europa geführt.

Qualitätssicherung

Um die Potenziale dieser vier Innovationen der Primärpräven­tion nachhaltig zur Gestaltung zu bringen und zu verallgemeinern, tritt Qualitätssicherung als Querschnittserfordernis hinzu.

4. Voraussetzungen des Abbaus der Unterversorgung

Primärprävention und Gesundheitsförderung spielen trotz überzeugender Argumente für die Notwendigkeit und starker Evidenz für die Wirksamkeit in der deutschen Gesundheitspolitik eine nach wie vor beklagenswert geringe Rolle – vor allem mit Blick auf die große und wachsende sozial bedingte Ungleichheit von Gesundheitschancen. Es passiert nach wie vor viel zu wenig, und das Wenige, was gemacht wird, ist meistens wissenschaftlich überholte Verhaltensprävention mit viel Gesundheitsförderungs-Rhetorik und wenig Nachhaltigkeit.

Deshalb gibt es seit Beginn der 2000er Jahre die Forderung nach einem neuen rechtlichen Rahmen. Die bisherigen drei Anläufe (2005, 2008, 2013) waren – gemessen an den Anforderungen und den Möglichkeiten – sämtlich suboptimal und wurden von Mal zu Mal schlechter. Die Ablehnung des 2013er Entwurfs durch den Bundesrat im September 2013 war aus gesundheitswissenschaftlicher Sicht verdienstvoll, weil die Reparatur all der gesundheitswissenschaftlichen Fehler dieses Produkts weit mehr legislative Arbeit bedeutet hätte als die Produktion eines neuen Entwurfs.
Die Serie gescheiterter Anläufe muss mit einem legislativen Neuanfang durchbrochen werden. Den verspricht nun der Koalitionsvertrag von 2013: »Wir werden noch 2014 ein Präventionsgesetz verabschieden, das insbesondere die Prävention und Gesundheitsförderung in Lebenswelten wie KiTa, Schule, Betrieb und Pflegeheim und die betriebliche Gesundheitsförderung stärkt und alle Sozialversicherungsträger einbezieht. Die Kooperation und Koordination aller Sozialversicherungsträger sowie der Länder und Kommunen werden über verpflichtende Rahmenvereinbarungen analog der Regelungen zur Förderung der Zahngesundheit (§ 21 SGB V) und von Schutzimpfungen (§ 20d Abs. 3 SGB V) auf Landesebene verbessert. Dabei sind bundesweit einheitliche Gesundheitsziele und Vorgaben zur Qualität und Evaluation zu berücksichtigen. Länderpräventionsansätze werden einbezogen.« (Abschnitt 2. 4 des Koalitionsvertrages)
Auf Basis und ohne Widerspruch zu diesen dürren Formulierungen lässt sich ein sehr gutes, europaweit vorbildliches Präventionsgesetz entwickeln, aber eine Garantie für ein gutes Gesetz sind diese Sätze nicht. Die Qualität des Gesetzes wird sich daran entscheiden und messen lassen, ob und inwieweit die folgenden Punkte berücksichtigt werden:
• Durch ein Bundesgesetz zur nicht-medizinischen Prävention und Gesundheitsförderung (SGB XIII?) müssen diese Interventionsformen tatsächlich und symbolisch in den gleichen Rang gehoben werden wie medizinische, pflegerische und rehabilitative Interventionen.
• Zu regeln ist der gesamte Bereich öffentlich geförderter Prävention und Gesundheitsförderung, und zwar von allen Sozialversicherungen, dem ÖGD und anderen kommunalen Stellen sowie von Länder- und Bundesprogrammen.
• Die epidemiologische Situation und ihre Dynamik erfordern, dass das Regelwerk am Oberziel der Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen ausgereichtet wird.
• Zur Bündelung der praktischen und wissenschaftlichen Kräfte wie auch zur Ergebnismessung sollen sich die Interventionen auf konsensual gefundene und verbindliche Präventionsziele beziehen.
• Weil Lebenswelt-/Setting-In­terventionen zwar einerseits komplex und schwierig zu steuern sind, aber andererseits den größten Ertrag versprechen, müssen sie durch Gesetz – zum Beispiel durch klare Kriterien und ggf. eine Quotierung – besonders gefördert werden.
• Prävention bedarf wie jede gesundheitsbezogene Intervention einer verbindlichen Qualitätssicherung. Verfahren und Kriterien könnten von der hierfür gut qualifizierten Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung entwickelt und implementiert werden.
• Niemand in Deutschland weiß, wie viel Geld derzeit hierzulande von Sozialversicherungen, Gemeinden, Ländern und dem Bund für nicht-medizinische Primärprävention und Gesundheitsförderung ausgegeben wird. Das ließe sich herausfinden. Damit wäre der Betrag bekannt, von dem aus der Ressourcenfluss unter dem neuen Gesetz unter Einschluss der Beiträge der neu hinzu kommenden Sozialversicherungen kontinuierlich und proportional zu steigern wäre. Ein solches Vorgehen könnte verhindern, was im Entwurf von 2005 eine offene Flanke war: dass sich einzelne Akteure unter Verweis auf andere aus Aktivitäten bzw. ihrer Finanzierung zurückziehen.

Ein Gesetz, das diese Kriterien erfüllt, könnte einen erheblichen Teil der aus der wachsenden Ungleichheit von Lebenslagen resultierenden Ungleichheit von Gesundheitschancen kompensieren und damit die verhängnisvolle Unterversorgung auf diesem Feld verringern.

* Prof. Dr. Rolf Rosenbrock, Wirtschafts-, Sozial- und Gesundheitswissenschaftler, 1988 – 2012 Leiter der Forschungsgruppe Public Health im Wissenschaftszentrum für Sozialforschung (WZB), 1999 – 2009 Mitglied des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR – G), seit 2012 Vorsitzender des Paritätischen Wohlfahrtsverbandes – Gesamtverband.

Literatur und Vertiefung

Rolf Rosenbrock/Thomas Gerlinger: Gesundheitspolitik. Eine systematische Einführung. 3., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage Huber Verlag, Bern usw. 2013

(aus: Gesundheit braucht Politik, Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Im Schlaraffenland?, 1/2014)