Whitehall in a nutshell

Überblick über angelsächsische Theorien der sozialen Ungleichheit in der Gesundheit

Von Ove Spreckelsen und Luisa Kunz

Im Jahr 1980 schockierte ein Dokument des Gesundheitsministeriums die britische Öffentlichkeit: Der Black Report deckte auf, dass in der Bevölkerung Großbritanniens große Unterschiede im Gesundheitszustand und in der Lebenserwartung bestanden. In jedem Lebensabschnitt, von der Geburt bis ins hohe Alter, wiesen Arbeiter_innen im Vergleich zu Angestellten einen schlechteren Gesundheitszustand auf. Kindersterblichkeit wie auch chronische Erkrankungen im Erwachsenenalter waren etwa um das Doppelte erhöht. Diese Ergebnisse waren deshalb unerwartet, da die generelle Lebenserwartung seit Jahrzehnten angestiegen war und das britische Gesundheitssystem die gesamte Bevölkerung ohne systematische Unterschiede und auf hohem Niveau versorgte. Politisch kamen diese sozialen Ungleichheiten in der Gesundheit ziemlich ungelegen: Unter der gerade neugewählten Premierministerin Margaret Thatcher war die Abkehr vom Wohlfahrtsstaat ausgerufen worden; anstelle einer staatlichen Verantwortung für soziale Probleme sollten diese von den individuellen Gesellschaftsmitgliedern selbst gelöst werden. Um die öffentliche Resonanz gering zu halten, wurde der Black Report zunächst an einem Feiertag und im Volltext nur für Pressemitglieder veröffentlicht (Black et al. 1990).

Dass der Anstieg der allgemeinen Lebenserwartung hauptsächlich auf die Verbesserung der Lebensumstände und weniger auf Fortschritte in der Medizin zurückzuführen ist, war seit einigen Jahren bekannt (McKeown 1976). Da sich die Lebensumstände allerdings deutlich verbessert hatten – Hunger, Seuchen und extrem gefährliche Arbeitsbedingungen in Großbritannien nun kein Problem mehr darstellten –, waren die Gründe für diese gesundheitlichen Ungleichheiten unklar. Ein Erklärungsansatz besagte, dass die Kranken und körperlich Schwachen früh aus dem Arbeitsleben ausschieden oder körperliche Merkmale aufwiesen, die sich nachteilig im Berufsleben auswirken würden. In der Statistik des Black Report würde eine solche „Selektion“ sichtbar werden. Soziale Unterschiede im Gesundheitszustand wären im Grunde biologisch oder gar genetisch bedingt.

Ein anderer Ansatz hielt Unterschiede im Gesundheitsverhalten für ursächlich. In den verschiedenen Berufsgruppen, die der Einordnung in fünf verschiedene soziale Klassen zugrunde lagen, würden deutliche Unterschiede im Risikoverhalten, wie beim Rauchen, körperlicher Aktivität und beim Ernährungsverhalten bestehen, die ihrerseits systematische soziale Unterschiede in der Gesundheit der Bevölkerung nach sich zögen. Für den letzteren der beiden Erklärungsansätze bestand deutlich mehr Evidenz als für den ersten, ein großer Teil der Unterschiede blieb aber unerklärt. 

Zusammenfassend hielten die Autoren des Black Report nicht eine einzige Erklärung für ausreichend. Hauptsächlich seien die gesundheitlichen Unterschiede trotz der Verbesserung der allgemeinen Lebensbedingungen weiterhin durch materielle Unterschiede, wie ungleiche Wohn- und Arbeitsbedingungen sowie im Fall der ungleichen Kindersterblichkeit durch eine unzureichende pränatale Versorgung zu erklären (Black et al. 1990).

Ebenfalls aus Großbritannien kamen weitere Studienergebnisse, die populäre Grundannahmen über die Bevölkerungsgesundheit in Frage stellten und einen zusätzlichen bedeutenden Erklärungsansatz hinzufügten. Vor dem Hintergrund der gleichzeitig mit dem steigenden Wirtschaftswachstum ansteigenden Lebenserwartung wurden die nun dominierenden chronischen Erkrankungen als
„Wohlstandserkrankungen“ angesehen, die als Preis für eine reicher werdende Gesellschaft zu zahlen seien. Insbesondere Herzinfarkte (damals und heute eine der häufigsten Todesursachen) galten als „Managerkrankheit“, die in den reicheren Bevölkerungsgruppen häufiger auftreten würden.

Whitehall Study und sozialer Gradient

Die Whitehall Study von Michael Marmot änderte dieses Bild, zumindest für die Fachöffentlichkeit, drastisch. Die Teilnehmer_innen der Whitehall-Studien waren sämtlich Angestellte des öffentlichen Dienstes, die ein gesichertes Einkommen hatten und weder mit Armut noch mit schweren oder gefährlichen Arbeitsbedingungen konfrontiert waren. Das wichtigste Ergebnis dieser Studien war, dass  für fast alle der wichtigsten Erkrankungsgruppen ein sozialer Gradient in der Bevölkerung bestand. Dieser soziale Gradient bedeutete, dass sich der Gesundheitszustand schrittweise von den niedrigsten Positionen in der Berufs-hierarchie bis in die höchsten Positionen verbesserte. Ein schlechterer Gesundheitszustand war also nicht einfach nur in der ärmsten Bevölkerungsgruppe anzutreffen (auch wenn diese am stärksten betroffen war), sondern die Unterschiede waren selbst zwischen den zweithöchsten und höchsten Positionen in der beruflichen Hierarchie vorhanden. Gerade in der häufigsten Krankheitsgruppe, den kardiovaskulären Erkrankungen war dieser soziale Gradient besonders stark ausgeprägt (Marmot 2004).
 Ein wichtiger Grund für die gesundheitlichen Unter-schiede zwischen den verschiedenen Berufspositionen scheint in der Natur des Arbeitsplatzes selbst zu liegen. Anders als zuvor angenommen, sind es nicht nur chemische oder andere physische Noxen, die die Unterschiede bedingen. Die Interaktion zwischen der Art der Arbeit, dem physischen sowie sozialen Kontext und den Emotionen, den Kognitionen und dem Verhalten des Individuums, ist für den Gesundheitszustand relevant. Diese psychosozialen Faktoren führen über biologische Prozesse (Stressreaktionen) schließlich zu Erkrankungen (Brunner und Marmot 2006).

Stress kann als reale oder empfundene externe Beanspruchung verstanden werden, die für das Individuum positiv oder negativ belegt sein kann; diese ist abhängig von zur Verfügung stehenden Adaptations- und Bewältigungs-strategien (McEwen und Gianaros 2010). Ausgangspunkt für jegliche Reaktionen auf Stress ist das Gehirn. Kurzfristig können über das autonome Nervensystem (Sympathikus und Parasympathikus) und mittels der Hormone der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (z.B. Glukokortikoide, Katecholamine) die nötigen Vorausset-zungen für Stress-Adaptation geschaffen werden (z.B. erhöhtes Herzzeitvolumen, erhöhter Blutdruck, aktivierte Immunabwehr). Schilddrüsenhormone und Insulin spielen ebenfalls eine wichtige Rolle im Regulationsmechanismus.

In der Psychobiologie wird diese kurzfristige Adaptation des Körpers an Stress als Allostase bezeichnet (McEwen 2012). Bleibt der Stress konstant bestehen, so werden die hormonellen und Immunsystem-vermittelten Adaptationsprozesse ebenfalls aufrechterhalten – dies ist der Versuch des Körpers, möglichst optimal mit der Beanspruchung umzugehen. Langfristig kann das jedoch in einen Circulus vitiosus übergehen: Chronische Dysregulation im Sinne von dauerhaft veränderten Hormonausschüttungen führt zu einer Modellierung und Schwächung des Immunsystems (allostatic overload). Chronischer Stress kann zu neuroplastischen Veränderungen im Gehirn führen, in deren Folge es insbesondere in emotionsverarbeitenden Bereichen (präfrontaler Kortex, Amygdala und Hippocam-pus) zu morphologischen Veränderungen kommen kann. Die Veränderungen von Hormonhaushalt und Immun-system sind nicht zwingend irreversibel. Vielmehr kann das Sistieren eines Stressors zu einer Restitutio führen (McEwen und Gianaros, 2010). 

Beispielsweise hat chronischer Stress einer werdenden Mutter bereits in utero Einfluss auf das Kind, da durch die Stressmediatoren eine fetale Prägung erfolgt (fetal programming). Dieser Erklärungsansatz wird als Lebens-lauf-Epidemiologie (life course epidemiology) bezeichnet. Auf diese Weise werden gesundheitliche Ungleichheiten reproduziert, bevor ein Kind überhaupt auf die Welt kommt. Beispiele sind ein erhöhtes Risiko für Diabetes oder kardiovaskuläre Erkrankungen im späteren Leben bei Menschen, die in utero Mangelernährung erfahren haben. Man geht davon aus, dass der fetale Organismus sich an die kargen Bedingungen (z.B. durch maternale Hypertonie mit plazentarer Minderdurchblutung) adaptiert hat und dass diese Adaptationsmechanismen mit einem Überfluss an Kalorien im späteren Leben nicht im Einklang stehen. Ein weiteres Beispiel für lifecourse epidemiology stellt Brustkrebs dar: Aktuell geht man davon aus, dass es Phasen im Leben gibt, in denen die Vulnerabilität gegenüber einem Einflussfaktor deutlich höher ist, als in anderen Lebensphasen. Die Brustdrüsen entwickeln sich in der Pubertät unter dem Einfluss der einsetzenden Hormon-produktion und sind in der Phase dieser Proliferation bis zum Ende der ersten Schwangerschaft (erst dann ist die terminale Differenzierung erreicht) am vulnerabelsten (Colditz und Frazier 1995). Untersuchte Einflussfaktoren sind unter anderem der Konsum von rotem Fleisch, der zu einem erhöhten Risiko führt, sowie von Obst und Gemüse, der zu einem reduzierten Risiko führt (Farvid et al. 2014).

Wie kommen die Ungleichheiten unter die Haut?

Im Erwachsenenalter nimmt Arbeit einen großen Teil des Lebens ein und stellt eine relevante Determinante für Gesundheit dar. Zwei Modelle, die zwischen dem Individuum und der Arbeitswelt vermitteln, sind das demand-control-Modell und das effort-reward-Modell. Das demand-control-Modell besagt, dass Autonomie und persönliche Entwicklungsmöglichkeiten am Arbeitsplatz mit einer besseren psychischen Gesundheit assoziiert sind. Umgekehrt führt das Arbeiten unter hohen Anforderungen (demand) mit wenig persönlichen Entwicklungsmöglichkeiten und einem geringen Entscheidungsfreiraum (control) zu Stress und in der Folge auch zu einem körperlich schlechteren Gesundheitszustand. Außerhalb der Arbeits-welt kann das durch Nutzen von Entscheidungsspielräumen gewonnene Selbstvertrauen ein aktives Sozialleben fördern und zu einer positiven work-life-balance führen.

Das effort-reward-Modell bezieht sich auf Erwartungen sozialer Gegenseitigkeit (reciprocity), die grundlegende Prinzipien menschlichen Miteinanders darstellen. Wenn am Arbeitsplatz für die geleistete Verausgabung (effort) keine ausreichende Anerkennung (reward) im Sinne von Gehalt, Aufstiegsmöglichkeiten, Arbeitsplatzsicherheit oder Wertschätzung besteht, ist reciprocity nicht gegeben; negative Emotionen und Stress sind die Folge. Insbesondere ausgeprägte Diskrepanzen und Überverausgabung am Arbeitsplatz sind mit einer schlechteren Gesundheit assoziiert und treffen besonders häufig Menschen mit  wenig Alternativen zum gegenwärtigen Arbeitsplatz (Marmot et al. 2006). Angestellte mit eintöniger Arbeit und hohem Zeitdruck oder Jobunsicherheit leiden über-durchschnittlich häufig unter Bluthochdruck und damit verbundener koronarer Herzerkrankung (Ferrie et al. 2002; McEwen und Gianaros 2010).

Auswirkungen gesamt gesellschaftlicher Ungleichheiten auf die individuelle Gesundheit

Ein anderer psychosozialer Erklärungsansatz führt vom Individuum und seiner unmittelbaren sozialen Umwelt zu der Funktionsweise und dem Aufbau der gesamten Gesellschaft. Die britischen Epidemiolog_innen Kate Pickett und Richard Wilkinson sehen in dem gesellschaftlichen Zusammenhalt (social cohesion) eine wichtige Determinante der Bevölkerungsgesundheit. Eine Gesellschaft mit ausgeprägtem sozialen Zusammenhalt ist durch die Qualität der sozialen Beziehungen der einzelnen Gesellschaftsmitglieder untereinander charakterisiert. In einer solchen Gesellschaft sind gegenseitiges Vertrauen, Hilfsbereitschaft und kooperatives Verhalten weit verbreitet.

Eine Gesellschaft geringen sozialen Zusammenhaltes ist  hingegen von Konkurrenzverhalten, Feindseligkeit und Misstrauen geprägt. Bestimmend für die Art des sozialen Zusammenhaltes ist das Ausmaß sozialer (Un)gleicheit, diese ist wiederum hauptsächlich durch die Einkommensverteilung geprägt ist. Eine Gesellschaft mit einer aus-geprägten Einkommensungleichheit ist auch durch eine ausgeprägte soziale Hierarchie gekennzeichnet. Für das einzelne Gesellschaftsmitglied ist es daher rational, sich rücksichtslos zu verhalten, um sich in der Konkurrenz gegen andere durchzusetzen, während ein entgegenkommendes Verhalten von anderen als Schwäche gedeutet und ausgenutzt werden könnte. Das gesellschaftliche Klima ist von Unsicherheit geprägt; der individuelle soziale Status und die Qualität der sozialen Beziehungen werden zu wichtigen Determinanten der Gesundheit. Insbesondere für den größeren Teil der Bevölkerung mit niedrigerem sozialen Status führt dies zu Gefühlen der Unterlegenheit und Wertlosigkeit. Dauerhaft führen diese zum Teil unbewussten Bewertungen des eigenen Status und der sozialen Umwelt zu chronischem Stress (Wilkinson 2002).  

Empirisch belegen Pickett und Wilkinson ihre Hypothese durch den Vergleich verschiedener statistisch ungefähr gleich reicher Länder. Traditionell wurde in der Epidemiologie davon ausgegangen, dass sich mit steigen-dem Reichtum einer Gesellschaft die Gesundheit der Bevölkerung verbessert und reichere Gesellschaften gesünder sind als ärmere. Pickett und Wilkinson konnten zeigen, dass dieser Zusammenhang in reichen Ländern nicht mehr weiter besteht. Stattdessen ist das Ausmaß der Einkommensungleichheit entscheidend – gleichere Gesellschaften sind insgesamt gesünder als weniger gleiche. Als gesundheitspolitische Maßnahme schlagen sie daher vor, über Steuern und andere staatliche Eingriffe eine egalitärere Einkommensverteilung zu erreichen (Wilkinson und Pickett 2009).

In der „Wilkinson-Lynch/Muntaner“-Debatte wird eine deutliche Kritik an diesen psychosozialen Erklärungs-ansätzen geübt, die den sozialen Zusammenhalt in den Vordergrund stellen. Die einseitige Fokussierung auf die subjektive Wahrnehmung von Ungleichheit und den  individuellen sozialen Status bei Wilkinson/Pickett  vernachlässige die, auch in reichen Gesellschaften vorhandenen, materiellen Einflüsse auf die Gesundheit. Diese werden als „neomateriell“ bezeichnet, um sie von den katastrophalen Lebens- und Arbeitsbedingungen zu den Zeiten der Industrialisierung abzugrenzen. Soziale Ungleichheit sei ein Ergebnis gesellschaftlichen Konfliktes, und die Ursache der ungleichen Einkommensverteilung sollte in die Erklärung gesundheitlicher Ungleichheiten einbezogen werden. Soziale Ungleichheit wird von Lynch/Muntaner als Synthese der „neomarxistischen“ (Kontrolle über den Produktionsprozess) und „neoweberianischen“ (Position im Arbeitsmarkt) Klassenkonzepte beschrieben und durch gesellschaftliche und politische Auseinander-setzungen bestimmt. Der Produktionsprozess ist durch Auseinandersetzungen zwischen Gewerkschaften und Unternehmerverbänden charakterisiert und beeinflusst die Gesundheit in Form von Arbeitsdichte, Arbeitssicherheit und Arbeitsschutz über psychosoziale und neomaterielle Faktoren. Öffentliche Infrastruktur wie soziale Sicherungs-mechanismen bei Arbeitslosigkeit, die finanzielle Ausstattung des Bildungs- und Gesundheitssystem oder auch eine Gewinnorientierung privatisierter, vormals öffentlicher Betriebe unterliegen gesellschaftlichen Auseinanderset-zungen und haben Auswirkungen auf den Gesundheitszustand der Bevölkerung. Politische Faktoren sollten daher in die Analyse gesundheitlicher Ungleichheit eingehen und politische Auseinandersetzungen sind zur Verminderung gesundheitlicher Ungleichheiten unerlässlich (Muntaner und Lynch 2002; Lynch und Kaplan 2000). 

Zusammenfassend wurden also im Black Report neben Unterschieden im gesundheitsrelevanten Verhalten vor allem materielle Faktoren als Gründe für die gesundheitlichen Ungleichheiten angesehen. In den letzten Jahren hat sich der Fokus dagegen in Richtung psycho-  sozialer Faktoren verschoben. Hierbei stellen Charakteristika von Arbeitsplätzen, Vergleiche des sozialen Status und die soziale Kohäsion der Gesellschaft wichtige Determinanten von Gesundheit dar und bieten mit den biologischen Auswirkungen chronischen Stresses Kausal-wirkungen für die Krankheitsentstehung an. Neomaterielle Ansätze betonen die Bedeutung politischer Auseinandersetzungen um die Ursachen für Ungleichheit und die Ausgestaltung der Sozialsysteme.

In Deutschland ist ein Fünftel der Bevölkerung arm oder von Armut gefährdet (DESTATIS 2014) und die Einkommensungleichheit ist in den letzten Jahren angestiegen (OECD 2014). Zwischen der ärmsten und reichsten Einkommensgruppe liegt der Unterschied in der Lebens-erwartung bei etwa zehn Jahren (Lampert und Kroll 2014). Laut WHO ist diese ausgeprägte soziale Ungleichheit in der Gesundheit vermeidbar und ungerecht – die Beseitigung sollte daher das Ziel sowohl für Regierungen wie auch für die Zivilgesellschaft darstellen (WHO 2008).

Luisa Kunz ist Gynäkologin und studiert derzeit Public Health; Ove Spreckelsen ist Internist studiert derzeit Public Health

Literaturverzeichnis

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(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Sonderausgabe Soziale Determinanten von Gesundheit, 2015)