»Drin bist du noch lange nicht – sag mir erst, wie alt du bist...«

_{Thomas Nowotny über die Kontroverse um die radiologische Altersdiagnostik bei jungen Flüchtlingen
Wenn junge Flüchtlinge ihr Alter nicht durch entsprechende Dokumente nachweisen können, nimmt das zuständige Jugendamt eine Altersschätzung vor. Welche Rolle dabei die Medizin und ÄrztInnen spielen, diskutiert Thomas Nowotny.}

Hintergrund

Immer mehr Kinder und Jugendliche sind gezwungen, ohne ihre Eltern nach Europa zu fliehen. UN-Kinderrechtskonvention und nationales Recht verpflichten die Verantwortlichen zu einem besonderen Schutz von Minderjährigen. Diese Kinder und Jugendlichen aus unterschiedlichen Regionen und Kulturkreisen brauchen Beratungs- und Hilfsangebote, die ihnen die Integration in den neuen Lebensraum erleichtern. Auch wenn die Angebote im Rahmen der Jugendhilfe nicht immer optimal sind, bieten sie den Betroffenen doch ungleich mehr Chancen als die Massenunterkünfte ohne adäquate Sozialbetreuung, in denen erwachsene Asylsuchende oft für lange Zeit leben müssen.

Können junge Flüchtlinge ihr Alter nicht durch entsprechende Dokumente nachweisen, muss das zuständige Jugendamt eine Altersschätzung vornehmen. Meist wissen die Betroffenen ihr Geburtsdatum; oft glauben ihnen die Behörden aber nicht. Erklärt das Jugendamt den Flüchtling für volljährig und ist dieser damit nicht einverstanden, wird nach gegenwärtiger Rechtsprechung eine ärztliche Untersuchung angefordert.

Strittiges Alter – strittige Altersdiagnostik

So heißt ein Artikel, den ich vergangenes Jahr gemeinsam mit meinen Kinderarzt-Kollegen Winfrid Eisenberg und Klaus Mohnike im Deutschen Ärzteblatt (DÄB) veröffentlichte. Darin kritisierten wir die häufige Praxis, für Altersgutachten Röntgenaufnahmen der linken Hand und des Gebisses sowie Computertomographien (CT) der Schlüsselbeine anzufertigen. Unser Fazit: »Radiologische Verfahren zur Altersdiagnostik bei unbegleiteten jungen Flüchtlingen sind obsolet, weil sie nach der aktuellen Studienlage keine gesicherten Aussagen zur Klärung der Volljährigkeit ermöglichen. MRT-Untersuchungen sind aufgrund ihres experimentellen Charakters und der Gefahr der Retraumatisierung abzulehnen. Röntgen und CT verursachen eine nicht verantwortbare Strahlenbelastung ohne Vorliegen einer rechtfertigenden Indikation. Sie sind daher aus medizinethischer und juristischer Sicht nicht zulässig.«

Diese Thesen haben wir durch zahlreiche Studien aus den letzten Jahren belegt. Wir zeigten, dass durch Handröntgen die Volljährigkeit eines Probanden nicht beweisbar ist, weil die Diskrepanz zwischen Lebensalter und Knochenalter gerade im relevanten Bereich von 16-20 Jahren zu hoch ist; trotzdem wird Handröntgen immer noch dazu missbraucht, Flüchtlinge für volljährig zu erklären. Wir zeigten weiter, dass die Referenzstudie für CT-Untersuchungen der Sternoclaviculargelenke im entscheidenden Altersbereich keine valide statistische Grundlage hat; trotzdem wird sie in jedem Altersgutachten aufgeführt, das sich dieser Methode bedient. Wir zitierten aktuelle Studien zum erhöhten Tumorrisiko nach CT im Kindes- und Jugend­alter. BVKJ und DAKJ lehnen Röntgen und CT zur Altersdiagnostik ebenso ab wie 1995-2014 die Delegierten des 98., 110., 111., 113. und 117. Deutschen Ärztetages. Auf unsere Bitte beschäftigt sich jetzt auch die Zentrale Ethikkommission der Bundesärztekammer mit dem Thema.

Streitbare Rechtsmediziner

Die Reaktion auf unseren Artikel ließ nicht lange auf sich warten: Fünf Professoren der Rechtsmedizin – darunter der Sekretär der »Arbeitsgemeinschaft für Forensische Altersdiagnostik« (AGFAD), Prof. Andreas Schmeling aus Münster – veröffentlichten im DÄB drei Leserbriefe mit den Überschriften »Einseitig«, »Sinnentstellend« und »Korrekte Rechtslage«. Zahlreiche falsche Behauptungen darin veranlassten uns im Juni 2014 zu einer Erwiderung, die im DÄB gekürzt abgedruckt, aber von den Rechtsmedizinern bisher nicht beantwortet wurde.

Unser kleiner Beitrag im DÄB scheint allerdings eine Reihe von Artikeln ausgelöst zu haben, die kürzlich in zwei Ausgaben der Zeitschrift »Rechtsmedizin« (6/2014 und 1/2015) erschienen. Soweit sie sich auf unsere Thesen beziehen, wollen wir sie im Folgenden kurz kommentieren.

Wissenschaftlich?

Schmeling et al stellen sehr ausführlich die »Studienlage zum zeitlichen Verlauf der Schlüsselbeinossifikation« dar mit dem Fazit, das Dünnschicht-CT sei aktuell die Methode der Wahl und in der Altersschätzungspraxis seien modalitätenspezifische Referenzstudien zu verwenden. Als einzige Referenzstudie für Dünnschicht-CT an Lebenden wird aber die von uns kritisierte Arbeit von Kellinghaus et al genannt, ohne auf deren gravierende statistische Mängel einzugehen. Womöglich genügt es den Autoren, ein mit heterogenen Literaturstellen unterlegtes subjektives Expertenurteil zu fällen, nicht unbedingt evidenzbasiert, aber gewissermaßen »eminenzbasiert«. Anwälte berichten, es sei praktisch unmöglich, ein Gutachten anzufechten, das von drei Professoren der Medizin unterzeichnet ist, auch wenn diese den Rechtsgrundsatz »im Zweifel für Minderjährigkeit« nicht berücksichtigt haben.

Korrekte Rechtslage?

Der Jurist und Rechtsmediziner Markus Parzeller legte auf acht Seiten »Juristische Aspekte der forensischen Altersdiagnostik« dar. Darin findet die UN-Kinderrechtskonvention (KRK) gerade in einer Fußnote Erwähnung. Umso ausführlicher wird die wissenschaftliche und juristische Grauzone dargestellt, in der die Altersbegutachtung stattfindet. Im Fall des häufig bemühten § 49 Absatz 6 Aufenthaltsgesetz sind ärztliche Maßnahmen »zum Zweck der Feststellung des Alters« u.a. nur dann erlaubt, »wenn kein Nachteil für die Gesundheit des Ausländers zu befürchten ist.« Aber ist das der Fall?

Tatort Münster

Ebenso wie im Fernseh-»Tatort« spielt auch in der Realität das Institut für Rechtsmedizin Münster eine wichtige Rolle: Von Mai 2013-15 wird dort eine Referenzstudie zur Altersschätzung mittels Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt, die mit je 400 000 Euro vom Europäischen Flüchtlingsfonds und aus deutschen Steuermitteln finanziert wird. Diese Verwendung von Geldern, die eigentlich für die Flüchtlingshilfe bestimmt sind, lässt jugendliche Asylbewerber wahrlich alt aussehen – sie schauen im übertragenen und im Wortsinn in die Röhre.

Jugendliche Flüchtlinge nicht auf ihr Knochenalter reduzieren

Selbst wenn ein bildgebendes Verfahren entwickelt würde, das vollkommen sicher und exakt wäre – es könnte doch nur das Knochenalter als Maß für die biologische Reife abbilden. Damit lässt sich wenig über das kalendarische Alter und gar nichts über Entwicklungsstand und Hilfebedarf der Jugendlichen aussagen. Wie diese psychosozialen Aspekte am besten erfasst und gewürdigt werden können, war Thema der internationalen Konferenz »Best Practice for Young Refugees« vom 6.-7. Juni 2015 in Berlin. Hier entstand die nachstehende Erklärung, zu deren UnterzeichnerInnen Bundesärztekammerpräsident Frank Ulrich Montgomery und die Vorsitzenden der Zentralen Ethikkommission der Bundesärztekammer, Dieter Birnbacher, und des Deutschen Ethikrates, Christiane Woopen zählen.

Weitere UnterstützerInnen können sich unter www.kurzlink.de/young-refugees eintragen.

Dr. Thomas Nowotny ist Kinder- und Jugendarzt und arbeitet in Stephanskirchen.

(Eine längere Version dieses Artikels erschien in der Zeitschrift »Kinder- und Jugendmedizin«, 6/2015)

(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt Flucht und Migration, 3/2015)