Von Gold- zu Mondpreisen

_{Kurzer Abriss der Ökonomie des Pharmamarktes – von Bernhard Winter}

»Neunmal teurer als Gold« war der Titel eines pharmakritischen Buches in den 1970ern. Heute wirken solche Preisvorstellungen eher antiquiert. Der Pharmamarkt entwickelt ständig neue Dynamiken. Die Vorstellungen der Pharmaindustrie gehen dabei weit über die Produktion von Medikamenten hinaus. Bernhard Winter beleuchtet die Ökonomie des Pharmamarktes samt seiner Besonderheiten.

Unter Marktkriterien betrachtet unterscheidet sich im Kapitalismus eine Kopfschmerztablette nur wenig von einem Auto. Beides sind Waren, die meist von Privatfirmen mit der Absicht der Gewinnerzielung produziert und gehandelt werden. Die besonderen Wareneigenschaften von Medikamenten ergeben sich daraus, dass sie von der Gesellschaft als besonders sensible Produkte angesehen werden. Es wird von ihnen erwartet, dass sie ihr implizites Versprechen, Leid zu lindern, auch tatsächlich einlösen und vor allem nicht oder möglichst wenig schaden. Sofern sie ärztlicherseits verordnet werden, wird ihre Anwendung im Arzt-Patient-Gespräch besprochen und damit wird die Medikamentenverordnung zu einem wichtigen Feld der Interaktion zwischen Arzt und Patient. Diese Arzt-Patient-Beziehung basiert auf dem Vertrauen des Patienten, vom Arzt möglichst umfassend nach dem aktuellen medizinischen Wissenstand beraten und bestmöglich behandelt zu werden. Aus diesem Vertrauensvorschuss resultiert die besondere Verantwortung der Ärzteschaft gegenüber den Patienten gerade auch in der Therapie mit Pharmaka. Der besonderen Bedeutung von Medikamenten wird vom Staat bzw. der Europä­ischen Union mit speziellen Gesetzen, die die Entwicklung, Erprobung, Zulassung, Produktion, Vertrieb und Preisgestaltung von Pharmaka regeln, Rechnung getragen. Es handelt sich entsprechend um einen stark regulierten Markt.

Der schnell wachsende Pharmamarkt gewann in den letzten Jahren zunehmend ökonomisch an Bedeutung. Mit der Zunahme von medikamentös behandelbaren Krankheiten und unterschiedlichen kombinierbaren Therapieansätzen haben die Ausgaben für Medikamente in den letzten Jahrzehnten rasant zugenommen. Dabei sind im Durchschnitt die einzelnen Verordnungen deutlich teurer geworden. In der BRD wurden im Jahr 2013 47,81 Mrd. Euro für Arzneimittel ausgegeben, 13 Jahre zuvor waren es noch 31,96 Mrd. Euro.(1) Die Arzneimittelausgaben erreichen damit einen Anteil von 15 Prozent aller Gesundheitsausgaben (ambulante und stationäre Versorgung, Prävention, Rehabilitation, Transport, Gesundheitsverwaltung etc.) in Höhe von 314,93 Mrd. Euro. Das Volumen des Weltpharmamarktes wurde für das Jahr 2012 auf 970 Mrd. US-$ geschätzt. Davon wurden 73 Prozent in den USA, Japan und den fünf umsatzstärksten EU-Staaten verkauft. Dies veranschaulicht, dass der Pharmamarkt vornehmlich die reichen Gesellschaften bedient.

Von erheblicher Bedeutung für den Pharmamarkt ist die Unterscheidung in patentgeschützte Originalpräparate und Generika. Der Patentschutz auf neu zugelassene Medikamente garantiert über ca. 10 bis maximal 15 Jahre einen Extragewinn. Dieser ist besonders hoch, wenn es an Behandlungsalternativen mangelt und das patentgeschützte Medikament dadurch eine Monopolstellung innehat. Nach Ablauf des Patentschutzes können Medikamente als Generika von anderen Firmen preiswerter vermarktet werden. Eine beliebte Strategie einer quasi Verlängerung des Patentschutzes ist eine geringfügige Weiterentwicklung eines Medikaments ohne relevanten Zusatznutzen für die Patienten (sog. me-too-Präparate). Für dieses Präparat wird dann kurz vor Ablauf des ursprünglichen Patentes ein neuerliches Patent beantragt, was – im Falle der Erteilung derselben – erneut langjährige Extraprofite sichert.

Auf der Seite der Pharmakonzerne war in den letzten beiden Jahrzehnten ein sich dramatisch entwickelnder Konzentrationsprozess zu beobachten. Weltweit kam es zu einem munteren Aufkaufen, Zerschlagen, Verkaufen und Reorganisieren von Pharmafirmen, das selbst für Experten nur mit Mühe nachvollzogen werden kann. Trotz der Unübersichtlichkeit des Konzentrationsprozesses lassen sich einige Tendenzen herausarbeiten.(2) Unter dem Druck stehend, ihre Gewinnmargen aufrechterhalten zu müssen, sieht sich die Pharmabranche mit dem Problem konfrontiert, nicht mehr genügend neue Medikamente in der Entwicklung zu haben, die die Medikamente ersetzen könnten, deren Patent demnächst ausläuft. Es läge nahe, diesem drohenden Gewinneinbruch mit der Entwicklung von Innovationen zu begegnen. Dies ist allerdings schwierig, da wirkliche Innovationen selten und für die Firmen kostenintensiv sind, wenn auch die Entwicklungskosten von neuen Medikamenten deutlich geringer sind, als von der Pharmaindustrie angegeben. Durch Aufkäufe von Pharmafirmen wird versucht, auf neue Märkte vorzudringen und Synergien zu nutzen. Dieses Vorgehen mag noch in einigen Bereichen von Erfolg gekrönt sein, kommt aber mit voranschreitendem Konzentrationsprozess unweigerlich an seine Grenzen. Eine Strategie besteht in der Einverleibung von Biotechnologie- oder Diagnostikfirmen. Insbesondere im Rahmen der individualisierten (personalisierten) Medizin kommt den Diagnostika mit deren Hilfe Therapiestrategien festgelegt werden, eine überragende Bedeutung zu. Der boomende Biotechnologiemarkt soll inzwischen einen höheren Gewinn versprechen als der von konventionell hergestellten Arzneimitteln.

Merkwürdigerweise werden trotz des Konzentrationsprozesses immer mehr Arzneimittel angeboten. Bei fehlender allgemeingültiger Positivliste sind in der BRD momentan 59.000 Arzneimittel (3) auf dem Markt. Dies erklärt sich teilweise durch den Aufkauf von generikaproduzierenden Firmen. In einem Konzern werden dann über verschiedene Vertriebsschienen Original- und Generikapräparate parallel vermarktet. Umgekehrt kann es als Folge des Konzentrationsprozesses allerdings auch zu Lieferengpässen bei Medikamenten kommen. Multinationale Unternehmen zentralisieren mitunter die Produktion an einem oder wenigen Standorten. Kommt es zu einer Produktionsstörung, ist die Versorgung mit dem entsprechenden Medikament weltweit gefährdet, zumal aus ökonomischen Gründen die Lagerbestände gering gehalten werden. Dies ist einer der Gründe, warum es in den letzten Jahren zu einem rapiden Anstieg von Lieferengpässen auch bei nicht oder nur schwer substituierbaren Medikamenten gekommen ist (4).

Welche Arzneimittel produziert oder vermarktet werden, orientiert sich gerade nicht am Bedarf der Bevölkerung, sondern daran, was den größten Gewinn verspricht. Beliebt sind in der Branche Blockbuster-Konzepte. Der schreckliche Begriff Blockbuster ist aus dem militärischen Sprachgebrauch entlehnt und bezeichnete ursprünglich das Potential einer Bombe, einen Häuserblock vollständig in die Luft zu jagen zu können. Auf dem Pharmamarkt werden damit Medikamente bezeichnet, die das Potential haben, einen Umsatz von mindestens einer Mrd. US-$ zu generieren. Geeignet sind besonders Medika­mente, die weitverbreitete Gesund­heitsrisiken oder chronische Erkrankungen wie Bluthochdruck oder Fettstoffwechselstörungen beeinflussen. Diese werden vielfach über Jahre und Jahrzehnte verordnet und versprechen daher einen potentiell langfristigen Absatzmarkt. Aktuell erleben wir, wie die hochpreisigen neuen oralen Antikoagulantien (NOAK) als Blockbuster aufgebaut werden und ein erheblicher publizistischer Druck erzeugt wird, diese auch bei solchen Patienten einzusetzen, die mit der herkömmlichen Therapie mit Vitamin K-Antagonisten gut eingestellt waren. Die Blockbuster-Konzepte werden zunehmend ersetzt bzw. ergänzt durch die Produktion von extrem teuren Medikamenten wie Biologika zur Behandlung bösartiger oder chronischer Erkrankungen, mit denen sich extrem hohe Gewinne realisieren lassen. Das Gegenstück zu Blockbustern und Biologika sind lange in der Therapie etablierte Medikamente für die ein Bedarf besteht, die allerdings nicht mehr oder nicht ausreichend produziert werden, da aus Sicht der Pharmakonzerne die Profitaussichten zu gering sind.

Ein häufig bemühtes Argument der Arzneimittelhersteller zur Begründung hoher Pharmapreise sind die angeblich immensen Entwicklungskosten innovativer Medikamente. Der Verband Forschender Arzneimittelhersteller e. V. (vfa) in Deutschland bezifferte die Kosten für eine Innovation auf 802 Mio. US-$. Andere Herstellerverbände gehen von einer Mrd. bei Biologika sogar von 1,2 Mrd. $ aus. Diese Behauptungen stützen sich auf vertrauliche Angaben der Industrie und sind von der Öffentlichkeit nicht nachprüfbar. Aber selbst die veröffentlichten Zahlen zeigen eine Reihe von Merkwürdigkeiten. So wird in der Studie, auf die sich der vfa beruft, ganz selbstverständlich ein »verlorener Gewinn« zu den Entwicklungskosten gezählt. Dabei handelt es sich um nicht realisierte Erlöse, wenn statt der Medikamentenentwicklung mit dem entsprechenden Betrag auf dem Finanzmarkt spekuliert worden wäre.(5) Unabhängige US-amerikanische Gesundheitsökonomen berechneten diese Studie neu. Sie kommen unter nicht-Berücksichtigung der »verlorenen Gewinne«, dafür aber der Anrechnung der Steuerersparnisse, der Forschungskosten, die von öffentlichen Instituten getragen werden, sowie der Verwendung von günstigeren Lizenzprodukten auf durchschnittliche Entwicklungskosten von 58,7 Mio. $. Andere Kosten schlagen deutlich stärker zu Buche. So zeigen mehrere Studien, dass die Werbeausgaben der Pharmakonzerne fast das Doppelte der Forschungskosten betragen(6). Offensichtlich orientiert sich die Preiskalkulation der Arzneimittelhersteller weniger an den Entwicklungs- und Produktionskosten als an den durchsetzbaren Preisen. Marcia Angell, die frühere Herausgeberin des New England Journal of Medicine (NEJM), zitiert in ihrem lesenswerten Buch »Der Pharma-Bluff« den Vorstandsvorsitzenden von Merck, Ray Gilmartin, mit den Worten: »Über den Preis eines Medikamentes bestimmen nicht die Kosten für die Forschung. Sie hängen davon ab, welchen Wert es für die Verhütung und Behandlung von Krankheiten hat. Ob Merck 500 Millionen oder eine Milliarde für die Entwicklung eines Präparates ausgibt, über seinen wahren Wert bestimmen immer die Patienten, die Ärzte und diejenigen, die unsere Arzneimittel bezahlen.« (7)

Einen vorläufigen Höhepunkt stellt sicherlich die Preisfindung von Sofosbuvir, eines der wenig wirklich innovativen Medikamente der letzten Jahre, die die Therapie der chronischen Virushepatitis C revolutionierte, dar. Die Fa. Gilead brachte dieses Medikament 2014 für 19 999 Euro monatliche Therapiekosten auf den Markt; der Herstellungspreis wird auf 23 bis 45 US-$ pro Monatspackung geschätzt.(8) Gilead begründete diese Preisforderung damit, dass der Konzern neben dem Patent von Sofosbuvir die gesamte Entwicklerfirma Pharmassett für 11 Mrd. US-$ aufkaufte.(9)

Wie es gelingt, ohne zusätzlichen Entwicklungs- und mit geringem Forschungsaufwand deutlich höhere Gewinne zu erzielen, demonstrierten Sanofi-Aventis/Genzyme mit dem monoklonalen Antikörper Alemtuzumab. Er war zur Therapie der chronisch lymphatischen Leukämie vom B-Zell-Typ zugelassen und wurde ohne Angabe klinischer Gründe 2012 von der Fa. Genzyme vom Markt genommen. Dies erzwang eine medizinisch nicht indizierte Therapieänderung bei vielen Leukämiepatienten. 2013 kam Sanofi-Aventis mit demselben Antikörper zur Behandlung der schubweise verlaufenden Multiplen Sklerose auf dem Markt. Der Preis von 1 mg Alemtuzumab schnellte dabei von 21 Euro/1 mg auf 687 Euro in die Höhe.(10)

Es ist der Pharmaindustrie gelungen, über viele Jahre zu den gewinnträchtigsten Branchen weltweit zu gehören. Um dies zu gewährleisten, ist ein funktionierendes Marketing erforderlich. Pharmakonzerne instrumentalisieren bei Bedarf Leid und Angst, um sich auf dem heiß umkämpften Markt durchzusetzen. Alle legalen und illegalen Mittel werden eingesetzt, um Politik, Wissenschaft, Ärzteschaft sowie öffentliche Meinung zu beeinflussen. Um ein Produkt neu platzieren bzw. den Marktanteil eines etablierten Medikamentes halten zu können, gilt es erst einmal, der Fachöffentlichkeit einen (scheinbar) wissenschaftlichen Fortschritt oder Standard zu präsentieren, um es anschließend mit den entsprechenden Werbemaßnahmen zu vermarkten. Zur Demonstration der Wirksamkeit bzw. Überlegenheit eines Medikamentes sind klinische Studien erforderlich. Ihre Durchführung ist häufig sehr aufwändig. Da die öffentlichen Universitäten und Forschungseinrichtungen zunehmend ausgeblutet werden, wird die klinische Forschung vermehrt von der Pharmaindustrie bestimmt und unabhängige Forschung zurückgedrängt. Die Ergebnisse klinischer Studien können häufig durch ihre Anlage, Durchführung und Interpretation der Daten beeinflusst werden. Angeblich günstige Wirkungen können statistisch herausgerechnet werden, während unerwünschte Arzneimittelwirkungen kleingerechnet oder gar verschwiegen werden. Entsprechend verwundert es nicht, dass pharmagesponserte Studien häufig zu anderen Ergebnissen kommen als unabhängige.

Entsprechende Einflussnahme auf die wissenschaftliche Qualität der Veröffentlichungen macht selbst vor international sehr renommierten Zeitschriften wie dem New England Journal of Medicine oder The Lancet nicht halt. Nach Angaben von Richard Smith, langjähriger Herausgeber des British Medical Journals, sind zwei Drittel bis drei Viertel der publizierten Studien industriegesponsert und die Zeitschriften (ungewollt) ein verlängerter Arm der Industrie.(11) Die meisten medizinischen Fachzeitschriften werden über Werbeanzeigen (mit-) finanziert. Anzeigenabhängige Zeitschriften neigen dazu, in ihren Beiträgen gezielt angebliche Vorzüge eines Medikamentes hervorzuheben und unerwünschte Arzneimittelwirkungen herunterzuspielen.(12) Zunehmend nimmt die pharmazeutische Industrie direkten Einfluss auf die inhaltliche Gestaltung wissenschaftlicher Kongresse und der ärztlichen Fortbildung. Die Ärzteschaft als zentrales Bindeglied zu den Patienten wird von Heerscharen gut geschulter Pharmareferenten, die das Verordnungsverhalten genau analysieren, aufgesucht. Allein in Deutschland sollen es ca. 20 000 Pharmareferenten sein, die Praxen und Kliniken aufsuchen. Zum Vergleich arbeiten 15 500 Mitarbeiter in der Pharmaforschung.(13) Letztlich wird durch Manipula­tionsstrategien das Arzt-Patient-Verhältnis systematisch untergraben, da selbst ein gewissenhaft arbeitender Arzt, sich häufig nicht umfassend korrekt über ein Medikament informieren kann.

Die Pharmakonzerne haben aber noch weitergehende Wünsche und arbeiten längst daran, selbst aktiv als Versorger das Gesundheitssystem zu strukturieren. Die Klinikkette Helios gehört dem Arzneimittel- und Medizintechnikhersteller Fresenius. In Niedersachsen ist der Pharmakonzern Janssen-Cilag, ein führender Anbieter von Psychopharmaka, mittels eines Vertrages zur »integrierten Versorgung« in die unmittelbare Versorgung psychisch Kranker eingebunden. Es ist zu befürchten, dass in einer solchen Konstruktion bei der Behandlung von psychisch Kranken ein besonderer Akzent auf Psychopharmaka gesetzt wird. Es gilt aus Sicht der Konzerne, ihr Terrain zu vergrößern. So kann man auf einer der Gesundheitswirtschaft nahestehenden Internetseite unter dem Titel »Pharmaindustrie weiter unter Druck« folgende paradigmatischen Sätze lesen: »Es wäre doch so einfach: weg vom Verkauf von Pillen, hin zum aktiven Beitrag an der Gesundheitsversorgung. Wissen und Kenntnisse zu Erkrankungen sind nirgendwo sonst so konzentriert vorhanden wie in der Pharmaindustrie« (14). Keine schönen Aussichten.

Bernhard Winter ist Gastroenterologe in Offenbach und stellvertretender Vorsitzender des vdää

Anmerkungen und Quellen:

1  www.gbe-bund.de (Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Aufruf 12.07.2015)
2  »Wer hat sich wen einverleibt?«, arznei-telegramm 6/2011; 42. Jg.,S. 49ff.
3  2009 waren beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte 59 303 Arzneimittel registriert oder zugelassen. Siehe Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: »Arzneiverordnungen«, 22. Auflage, Neu Isenburg 2009
4  »Kein Zufall: Lieferengpässe bei Arzneimittel nehmen zu«, arznei-telegramm 11/2011 S. 93ff.
5  »Der 800-Millionen-Dollar Mythos«, arznei-telegramm 5/2011 S. 41ff.
6  »Hersteller investieren doppelt so viel Geld in Werbung wie in Forschung«, arznei-telegramm 2/2008 39, S. 23
7  Marcia Angell: »Der Pharma-Bluff«, Bonn/Bad Homburg 2005, S. 71
8  »Weiterhin Mondpreis für Hepatitis C-Mittel Sofosbuvir«, arznei-telegramm 2/2015, S. 17f.
9  »Die 700 €-Tablette«, Der Arzneimittelbrief 2/2015
10  »Sanofi-Aventis/Genzyme – Profitstreben der Pharmaindustrie zu Lasten der Kranken und des Gesundheitssystems«, Der Arzneimittelbrief 10/2013, S. 77f.
11  Smith R: «Medical journals are an extension of the marketing arm of pharmaceutical companies«, PLoS Med 2: e138, www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.0020138#s3
12  Becker et al: «The association between a jounal’s source of revenue and thee drug recommendations made in the articles it publishes«, Canadian Medical Association Journal 2/2011
13  Arzneiverordnungen, a.a.O., S. 25
14  www.gesundheitswirtschaft.info/nachrichten/medizin-pharma/pharmaindustrie/4123-0 (Aufruf 06.01.2013)

(aus: Gesundheit braucht Politik, Zeitschrift für eine soziale Medizin. Schwerpunkt: Wie funktioniert unser Gesundheitswesen? 2/2015)