Die Kassenärztlichen Vereinigungen

_{Bei den meisten verhasst, für andere ein notwendiges Übel, von niemandem geliebt.}

Peter Scholze beschreibt Anspruch und Wirklichkeit der kassenärztlichen Vereinigungen – und kommt zu einem ernüchternden Ergebnis: Zunehmende Bürokratie, Intransparenz und Schattenwirtschaft sind nur einige Merkmale, die nötig sind zur aktuellen Beschreibung.

Die Meinungen über die Kassenärztlichen Vereinigungen könnten nicht unterschiedlicher sein: Kritiker titulieren sie als Kriminelle Vereinigungen, als »Sinnbild des gierigen Arztes« (A. Munte), als Verhinderer, Blockierer und Saboteure. Befürworter sehen sie als notwendige Regelungs- und Steuerungsinstanz im Dschungel eines zunehmend kommerzialisierten Gesundheitswesens. Es ist das weite Auseinanderklaffen von Anspruch und Wirklichkeit, das zu dieser extremen Diversität von Meinungen führt.

Die Ansprüche – alles zum Wohle der Patienten

Der Anspruch der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der siebzehn kassenärztlichen Ländervereinigungen (KVen) klingt zunächst gar nicht so schlecht. Mit dem Sicherstellungsauftrag (§ 75 SGB V), für den die KVen das Monopol haben, soll eine wohnortnahe und flächendeckende ambulante Versorgung der PatientInnen gewährleistet werden. Die Kollektivverträge, die die KBV und die KVen mit den Krankenkassen verhandeln, sollen ein einheitliches Vergütungssystem (EBM) schaffen und weiterentwickeln. Das Gesamtvergütungshonorar, das die KVen von den Krankenkassen erhalten, soll mit dem Honorarverteilungsmaßstab (HVM) gerecht zwischen den einzelnen Fachgruppen verteilt werden. Qualitätsstandards sollen zum Wohle der Patienten entwickelt und kontrolliert werden. Prüfmaßnahmen sollen Abrechnungsbetrug, unzulässige Ringüberweisungen und »kick back«-Tricksereien unterbinden.
Die KVB und die KVen sollen die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten überwachen sowie Fehlverhalten bekämpfen und mit Disziplinarverfahren ahnden. Sie sollen die Interessen der rund 165 000 »freiberuflichen« VertragsärztInnen und PsychotherapeutInnen bündeln und wahrnehmen. Und letztlich beanspruchen sie für sich, die Sachverwalter der Patienten zu sein, legitimiert durch ihren besonderen medizinischen Sachverstand.

Die Wirklichkeit – »Zum Gelde drängt, am Gelde hängt doch alles!«

Im operativen Geschäft der KVen verrinnen jedoch die hehren (und absolut berechtigten) Ansprüche sehr schnell wie Eis in der Sonne. Es fehlt innerhalb der KVen ein notwendiger Minimalkonsens über gemeinsame Ziele, die sich am Versorgungsbedarf der PatientInnen orientieren. Stattdessen: Hausärzte gegen Fachärzte, niedergelassene Vertragsärzte gegen Krankenhausärzte, somatisch orientierte Ärzte gegen psychosomatisch und psychotherapeutisch orientierte Ärzte, Landärzte gegen Stadtärzte, Kleinpraxen gegen Großpraxen.

Gutgemeinte Ansätze für eine bessere Patientenversorgung werden damit zwischen den Mühlsteinen von engstirnigen Partialinteressen und Lobbyismus zerrieben. Jede Partialgruppe hat eine eigene Leitstruktur, ihren eigenen »Euro-Stern« am Horizont. Gleichzeitig schwindet bei vielen KV-Pflichtmitgliedern das Vertrauen in ihre Organisation und ihre Funktionäre und es wächst der Ärger über zunehmende Bürokratie, Intransparenz und Schattenwirtschaft.

Hausärzte und Fachärzte im Dauerclinch

Unter den Vertragsärzten sind etwa ein Drittel Hausärzte und zwei Drittel Fachärzte. Trotz der bestehenden »Honorartrennung« mit Hausarzt- und Facharzttöpfen lodern ständig unterschwellige und offene Konflikte zwischen beiden Gruppen auf. Die Hausärzte fühlen sich in den Gremien unterrepräsentiert und oft über den Tisch gezogen. So forderte der Vorsitzende des Deutschen Hausärzteverbandes, Ulrich Weigeldt auf dem Deutschen Hausärztetag 2015, Alternativen zum »maroden KV-System zu stärken und auszubauen«. Die Fachärzte sehen wiederum die Hausärzte oft als Ärzte zweiter Klasse (Imageproblem: Husten, Schnupfen, Heiserkeit). Der Dauerzwist blockiert die Gremienarbeit und lenkt davon ab, die echten Versorgungsprobleme anzugehen.

Das Bundesgesundheitsministerium erkannte ebenfalls die Dominanz der Fachärzte in der KBV und ergänzte deshalb im Versorgungsstärkungsgesetz vom Juli 2016 den § 79 SGBV: »Bei gemeinsamen Abstimmungen sind die Stimmen (zwischen Haus- und Fachärzten) so zu gewichten, dass insgesamt eine Parität der Stimmen zwischen Vertretern der Hausärzte und Vertretern der Fachärzte in der Vertreterversammlung besteht«. Die Vertreterversammlung der KBV lehnte es dann in drei Sitzungen (September, Oktober und Dezember 2015) ab, diese Gesetzesneuerung zur Hausarzt-Facharzt-Parität umzusetzen. Das Bundesgesundheitsministerium als Rechtsaufsichtsbehörde reagierte darauf noch im Dezember 2015 mit einer Ersatzvornahme (Zwangsvornahme) zur paritätischen Gewichtung der Stimmen von Haus- und Fachärzten in der KBV-Vertreterversammlung. Gegen diese Ersatzvornahme hat die KBV inzwischen Klage erhoben. Der Grundkonflikt zwischen den Hausärzten und den Fachärzten ist dadurch jedoch keinesfalls gelöst.

Starnberg ist Doktors Liebling

Ärzte und psychologische Psychotherapeuten zieht es mit ihren Praxen in Regionen mit einem hohen Anteil von Privatpatienten. Ein Beispiel: »Starnberg ist Doktors Liebling« (Ärzte Zeitung, 21. Juli 2011). Mit einem Versorgungsgrad von etwa 145 Prozent bei den Hausärzten liegt der oberbayerische Landkreis Starnberg im bundesweiten Vergleich an der Spitze.

Demgegenüber besteht in »armen« Regionen eine deutliche Unterversorgung. Dies zeigt sich vor allem im Osten Deutschlands und in ländlichen Regionen. Eine erhebliche Unterversorgung findet sich aber auch zunehmend in den unterprivilegierten Stadtteilen großer Städte mit sozialen Brennpunkten (z.B. Berlin, München und Hamburg). Im hausärztlichen Bereich zählen die Millionenstädte Berlin, München und Hamburg jeweils als ein Planungsbereich. Eine regionale Unterversorgung in Stadtteilen mit sozialen Brennpunkten wird dann einfach hingenommen, wenn der Planungsbereich insgesamt überversorgt ist. (Für den Planungsbereich Berlin gibt es jedoch einen ›letter of intend‹, wonach Praxisverlegungen aus unterversorgten in überversorgte Verwaltungsbezirke Berlins nicht mehr genehmigt werden – warum dies nicht auch anderswo?). 

Die bisherige Praxis der Bedarfsplanung verschließt weitgehend die Augen vor diesen Verteilungsproblemen. Der Gesetzgeber hält sich vornehm zurück. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) formulierte eine halbherzige »Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung«. Die KVen erstellen jährlich auf Landesebene im Einvernehmen mit den Krankenkassen einen Bedarfsplan zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung (nach § 99 SGB V), in dem lokale und regionale Versorgungsprobleme mit Statistiken versenkt werden. Nähmen die KVen ihren Sicherstellungsauftrag ernst, dann müssten sie konkrete Schritte aufzeigen, um die Auswüchse sowohl bei der Überversorgung als auch bei der Unterversorgung anzugehen. Aus Gründen der Besitzstands­wahrung und um ihr Klientel nicht zu vergraulen, belassen sie es aber lieber bei den alten Zuständen

Die Kliniken sind Feindgebiet

In Sonntagsreden predigen die KVen den Aufbau von Strukturen zur ›Integrierten Versorgung‹. Demnach könnte man meinen, dass die KVen Interesse an einer guten Kooperation zwischen ambulantem und stationärem Versorgungsbereich hätten, dies zum Wohle der PatientInnen. Die Realität spricht jedoch anderes: Wo auch immer möglich, sollen Krankenhäuser zurückgedrängt werden. Ambulanzen und Tageskliniken werden als Konkurrenten angesehen, die den niedergelassenen Ärzten nur die Butter vom Brot nehmen wollen.

Die KVen sträuben sich auch gegen eine bessere Verzahnung zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen ÄrztInnen bei der Notfallversorgung. Nach dem zum 1. Januar 2016 in Kraft getretenen Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen zur Sicherstellung des Notdienstes entweder vertragsärztliche Notdienstpraxen (sogenannte Portalpraxen) in oder an Krankenhäusern als erste Anlaufstelle einrichten oder Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden. Dies kann doch nur im Interesse der Patienten sein, die außerhalb der Sprechzeiten (nachts, Wochenende und Feiertage) in den Arztpraxen nicht versorgt werden können. Auch hier sträuben sich die KVen energisch. Sie betrachten Portalpraxen als den casus belli. Sie befürchten, dass mit einer besseren Verzahnung bei der Notfallversorgung die »Vergütungsregelung« zu ihren Ungunsten angepasst wird.

Öffentlich Wasser predigen und heimlich Wein trinken

Die KV-Funktionäre verlieren zunehmend das Vertrauen bei ihren Pflichtmitgliedern. Die finanziellen Machenschaften und Unregelmäßigkeiten auf der Führungsebene, die während der vergangenen Monate bekannt wurden, haben das Misstrauen nur noch verstärkt. Die KBV steht im Fokus staatsanwaltlicher Ermittlungen. Anfang Februar 2016 haben Beamte der Berliner Staatsanwaltschaft in den Büroräumen am Herbert-Lewin-Platz in Berlin Unterlagen sichergestellt. Als Grund gab die Staatsanwaltschaft Ermittlungen gegen Verantwortliche der KBV wegen des »Verdachts der Untreue in Millionenhöhe« an. Das Verfahren richtet sich nach dem Sprecher der Staatsanwaltschaft, Martin Steltner gegen elf Beschuldigte, darunter seien amtierende und ehemalige Vorstände sowie leitende Mitarbeiter.

Erst im Dezember 2016 hatte das Bundesgesundheitsministerium Anzeige gegen den früheren KBV-Vorstandsvorsitzenden, Andreas Köhler erstattet. Auslöser waren Mietzuschüsse in Höhe von 96 000 Euro, die Köhler zu Unrecht kassiert haben soll. Die KBV-Spitze war auch mit der Apo-KG in undurchsichtige Immobiliengeschäfte verwickelt. Es sollen sittenwidrig hohe Zahlungen an Dritte zulasten der KBV geflossen sein. Und die frühere KBV-Personalchefin, die zugleich Köhlers Ehefrau ist, soll ihrem Mann überhöhte Gehalts- und Ruhegeldzahlungen bewilligt haben. Ähnliche Machenschaften werden aus der KV Berlin (Skandal um die Berliner KV-Vorstands-Übergangsgelder) berichtet. Der ADAC lässt grüßen: Statt freie Fahrt für freie Bürger hier Freiheit für so manche Ärzte!

Selbst Gesundheitsminister Gröhe ist jetzt offenbar mit seiner Geduld am Ende. Laut Funke Mediengruppe soll er ein Gesetz vorbereiten, um die KBV unter eine schärfere Kontrolle zu stellen. »So wie jetzt geht es nicht weiter.« Man prüfe derzeit, ob eine »Weiterentwicklung« der bestehenden Gesetze und Aufsichtspflichten des BMG notwendig sei – »insbesondere was Haushalt und Vermögen« der KBV betrifft. (nach ÄND Eilmeldung 8.3.16)

Janusköpfigkeit oder: Zwei Seiten einer Medaille

Die KVen bewegen sich im Spannungsfeld zwischen Interessens­vertretung und Körperschaft des öffentlichen Rechts. Als Interessensvertretung wollen sie für ihre Pflichtmitglieder agieren. Als Körperschaft des öffentlichen Rechts sollen sie als mittelbare Staatsgewalt und Kontrollbehörde mit Disziplinarhoheit gegenüber eben diesen Mitgliedern agieren. Diese widersprüchliche Doppelfunktion ist der Nährboden für Misstrauen, Intransparenz und Blockadehaltung.

Gibt es eine Zukunft?

Nach dem Prinzip »Totgesagte leben länger« haben die KVen bisher trotz aller Widersprüchlichkeit überlebt. Sie haben in der Ver­gangenheit jedoch wenig zur Bewältigung der großen gesundheitspolitischen Herausforderungen beigetragen. In kleinteiliger Manier ging es ihnen unter Voranstellung von Partikularinteressen stets nur um Besitzstandswahrung, Honorarzuwächse und Statuserhalt. Selbst Andreas Gassen, der 1. Vorsitzende der KBV muss eingestehen: »Wir werden vor allem als Blockierer gesehen, die sich in Besitzstandswahrung üben.«

Parallel hierzu erleben wir momentan eine massive Kommerzia­lisierung und Deregulierung des Gesundheitswesens. Die KVen könnten – wie auch andere Selbstverwaltungsorgane – dem entgegenwirken und einen Beitrag zur besseren Regulierung und Steuerung des Gesundheitswesens leisten. Sie müssten dann jedoch ihre engstirnige Klientelpolitik aufgeben und wichtige Grundsätze für das Gesundheitswesen anerkennen.

Das Gesundheitssystem muss:

• sich nach dem gesundheitlichen Versorgungsbedarf ausrichten (bedarfsorientiert und nicht angebotsorientiert),
• einen gleichen Zugang mit einer bestmöglichen Versorgung für alle gewährleisten,
• Gesundheitsfürsorge, Prävention, kurative Medizin und Rehabilitation integrieren,
• psychische und soziale Komponenten von Gesunderhaltung und Krankheitsbewältigung einbeziehen,
• transparent und demokratisch sein,
• alle Beteiligten und vor allem die Patienten bei der Gestaltung aktiv mit einbeziehen.

Unter diesen Prämissen könnten die KVen eine Zukunftschance haben. Wenn die KVen hier weiterhin versagen, dann wird das Prinzip »gemeinsame Selbstverwaltung« mit KVen und Krankenkassen immer mehr zur Makulatur mit der Folge einer weiteren Kommerzialisierung im Gesundheitswesen.

Peter Scholze, Internist/Psychotherapie, Mitglied im erweiterten Vorstand des vdää

(aus: Gesundheit braucht Politik, Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Ärztliche Standesorganisationen, 1/2016)