Ärzte als Grenzschützer ein sozialmedizinischer Fall und seine Konsequenzen?
(Langfassung)
In der Diskussion über die gesundheitliche Situation und medizinische Versorgung von Geflüchteten in den letzten Jahren wurde oft das bemerkenswerte, oft ehrenamtliche Engagement von Aktivist*innen und Ärzt*innen beleuchtet, aber auch rechtliche und logistische Hürden in der Versorgung von Asylsuchenden beklagt. Amand Führer und Andreas Niedermaier diskutieren anhand des Fallbeispiels einer illegalisierten Patientin, welche Grenzen der Versorgung hier praktisch gezogen werden, auch wenn nationalstaatliche Grenzen überwunden geglaubt sind. Zum einen seien Ärzt*innen hierin involviert, zum anderen widersprächen solche Grenzen dem ärztlichen Berufsethos. Eine Konsequenz aus diesem Ethos sei daher die Forderung nach freiem Zugang zu medizinischer Versorgung. Gleichzeitig wird festgestellt, dass die gegenwärtige Gesellschaft von einer solchen Freiheit und Gleichheit weit entfernt ist, dass es aber auf verschiedenen Ebenen praktische und politische Handlungs- und Einspruchsmöglichkeiten für Ärzt*innen gibt.
Der Abdruck des Textes war in der Redaktion sehr umstritten. Dabei ging es insbesondere um die Frage, ob der Text tatsächlich den eigenen Anspruch erfüllt zu zeigen, dass Ärzt*innen in ihrem medizinischen Alltag in einem relevanten Umfang aktiv als unbewusste Grenzschützer*innen tätig sind. Ein anderer Kritikpunkt war, ob die berechtigte deklamatorische Forderung nach der bestmöglichen medizinischen Versorgung Aller ungebrochen ins Hier und Jetzt des Sozialsystems eines Landes übertragen kann. Damit seien nur zwei der wichtigsten Kritikpunkte benannt. Die Mehrheit der Redaktion sprach sich dennoch für den Abdruck des Textes aus. Dabei überwog die Ansicht, dass der Text mit seiner spezifischen Perspektive hilfreich sein könnte, das steinige Feld zwischen universalistischem medizinischen Ethos und konkreten Grenzziehungen zu erkunden. Wir hoffen, dass er in diesem Sinne zur Diskussion anregt.
Medizin als Grenztechnologie
Globalisierung und die Konsolidierung der EU als politische Einheit machen es nötig, Grenze und ihre Funktionsmechanismen neu zu denken. Die Politik? und Sozialwissenschaften diskutieren in diesem Zusammenhang vor allem folgende Aspekte:
1. Grenze löst sich zunehmend von geographisch lokalisierbarer Infrastruktur(1): Anstatt an der Außengrenze eines Staates gewollte Migrant*innen passieren zu lassen und ungewollte Migrant*innen zurückzuweisen, diffundieren Technologien, die diese Unterscheidung durchsetzen in das Aus? und Inland (2) und errichten hier „flüchtige“ und „unsichtbare“ (3) Grenzen.
2. Dadurch wird der Rechtsraum des Staates „heterogenisiert“ (4): Sich in einem Land aufzuhalten, bedeutet nicht, auch einklagbaren Anspruch auf die „legitimen Bürger*innen“ zugesicherten Rechte und Zugang zu diesen offen stehenden Ressourcen zu haben. Vielmehr setzen die verstreut wirksamen Technologien der Grenze eine Stratifizierung von Rechtsräumen in Gang (4), wodurch eine Hierarchisierung von Rechtssubjekten umgesetzt wird, die sich (unter anderem) am Aufenthaltsstatus orientiert.
3. Diese in den Alltag verlegte Grenzziehung, oder border work (2), wird nicht notwendigerweise von Polizei und Grenzschutz - oder überhaupt von staatlichen Akteuren - durchgeführt: Statt dessen verteilt sich die „Performanz von Grenze“ (5, 6) auf eine Vielzahl von Akteur*innen, die sich der diesbezüglichen Funktion ihrer Tätigkeit nicht unbedingt bewusst sind und Grenze inszenieren, ohne dabei auf offensichtliche Grenztechnologien im herkömmlichen Sinne zurückzugreifen (7). Offensichtliche Beispiele für die Einbindung von Ärzt*innen in Grenzziehungsprozeduren finden sich etwa im Kontext seuchenhygienischer Maßnahmen (8), wie dem für Asylbewerber*innen verpflichtenden Tuberkulose-Screening oder der für ausländische Kinder in vielen Landesschulgesetzen geforderten ärztlichen Untersuchung als Voraussetzung für den Schulbesuch. Obwohl der seuchenhygienische Nutzen z.B. des Tuberkulose-Screenings keineswegs gesichert ist (9), werden an diesen Stellen ausgrenzende Mechanismen mit dem Vorwand sozialmedizinischer Notwendigkeit gerechtfertigt und unter Verwendung einer biomedizinischen Terminologie als wissenschaftlich begründete und politisch unschuldige Interventionen getarnt (10).
Wie abseits derartiger gesetzlich vorgeschriebener ärztlicher Tätigkeiten klinischer Alltag im Kontext der Versorgung von illegalisierten Patient*innen (aber analog auch von Asylbewerber*innen) zwar weniger offensichtlich, aber dennoch mit gravierenden Auswirkungen Grenztechnologien umsetzt und Grenze inszeniert, soll anhand der folgenden Krankengeschichte illustriert werden.
Fallbericht
Eine 42-Jährige Patientin aus dem Balkan stellt sich im August 2016 mit starken Schmerzen und depressiven Symptomen in der Sprechstunde von Medinetz, einer Unterstützungsgruppe für Menschen ohne reguläre Krankenversicherung, vor. Sie berichtet folgende Krankengeschichte: Im Jahr 2007 wird bei ihr ein Uteruskarzinom diagnostiziert, welches in ihrer Heimat operiert und mit Brachy-, Radio- und Chemotherapie behandelt wird. Die Krebserkrankung ist damit offenbar erfolgreich behandelt, in der Folge der Bestrahlung entwickelt die Patientin jedoch rektovaginale Fisteln, die eine Kolostomie nötig machen. Da das Stoma nicht verheilt, werden in den folgenden Jahren 18 operative Revisionen nötig. Sie entwickelt eine Depression und leidet unter einem chronischen Schmerzsyndrom, das mit Fentanyl-Pflastern und Tramadol behandelt wird. Eine im Jahr nach der Radiotherapie diagnostizierte, durch Verwachsungen über dem linken Ureter bedingte Hydronephrose bleibt unbehandelt.
Als sich trotz der Revisionen keine erfolgreiche Stoma-Anlage erzielen lässt und die Schmerzsymptomatik sich weiter verschlechtert, beschließt die Patientin im August 2015, mit ihren beiden Töchtern nach Deutschland zu kommen. Sie beantragt Asyl und hofft, dass das reputierte deutsche Gesundheitssystem ihre Beschwerden zu lindern vermag.
Im Rahmen der für Asylbewerber*innen obligatorischen Erstaufnahmeuntersuchung berichtet sie von ihrer Vorerkrankung und wird zur weiteren Abklärung an ein Krankenhaus überwiesen. Dort wird eine hochgradige Ektasie der linken Niere diagnostiziert sowie die dringende Notwendigkeit einer operativen Korrektur des Stomas festgestellt. Im Rahmen der Stoma-Korrektur wird die inzwischen funktionslose linke Niere reseziert. Nach zunächst unauffälligem postoperativem Verlauf wird die Patientin eine Woche nach Entlassung mit einer Wundinfektion erneut stationär aufgenommen. Im Rahmen dieses stationären Aufenthaltes wird eine bis dato nicht bekannte Hepatitis C-Infektion diagnostiziert.
Mittlerweile wurde ihr Asylantrag abgelehnt, aufgrund ihres schlechten gesundheitlichen Zustandes jedoch eine Duldung (Anm.1) erteilt. Diese ist allerdings an die Bedingung geknüpft, dass sie die zur Besserung ihres gesundheitlichen Zustandes notwendigen fachärztlichen Behandlungen wahrnimmt. Da das zuständige Sozialamt ihr die Kostenübernahme für eine Behandlung der Hepatitis verweigert, das Krankenhaus ihr ohne diese Kostenübernahmeerklärung jedoch keinen Termin gibt, gelingt es der Patientin in den folgenden Monaten nicht, diese von der Ausländerbehörde geforderte und auch medizinisch gebotene fachärztliche Behandlung zu erlangen. Sie wird daher mit ihren beiden Töchtern im Juni 2016 nachts unangekündigt von der Polizei in Gewahrsam genommen und später abgeschoben.
Als die Behörden in ihrem Heimatland von der Hepatitis C-Erkrankung der Patientin erfahren, wird sie in eine polizeiliche Liste aufgenommen, die darauf abzielt, Drogenabhängige und Sexarbeiterinnen zu erfassen. Ihre Erfassung in dieser Liste geht nicht nur mit sozialer Stigmatisierung einher, sondern führt auch dazu, dass ihren Töchtern der Schulbesuch verweigert wird und ihr Zugang zum Wohnungsmarkt eingeschränkt wird. Die nur in einem spezialisierten Krankenhaus in der Hauptstadt verfügbare Hepatitis-Therapie wird von ihrer Krankenversicherung nicht übernommen, die Infektion bleibt unbehandelt. Trotz des mit der Abschiebung einhergehenden Einreiseverbotes entschließt sie sich daher, nach Deutschland zurückzukehren. Als sie sich hier bei der zuständigen Ausländerbehörde meldet, wird sie darüber aufgeklärt, dass die Einreise trotz Einreiseverbot ein Straftatbestand ist und mit Haftstrafen geahndet werden könne. Daraufhin taucht die Patientin mit ihren Töchtern unter.
Medinetz, ein gemeinnütziger Verein, der sich für die medizinische Versorgung von Patient*innen ohne reguläre Krankenversicherung einsetzt, vermittelt die Patientin an Hausärzte, die kostenlos und anonym eine Schmerztherapie und Stomaversorgung sowie die Behandlung rezidivierender Zystitiden durchführen. Bemühungen von Medinetz, der Patientin Zugang zur notwendigen Hepatitis-C-Therapie zu verschaffen, scheitern jedoch, da keines der angefragten Krankenhäuser sich im Stande sieht, die Behandlung pro bono umzusetzen und eine Kostenübernahme durch das zuständige Sozialamt aufgrund der damit verbundenen Gefahr einer Abschiebung nicht möglich ist.
In der Zwischenzeit leidet die Familie schwer unter den emotionalen und psychischen Belastungen des Lebens ohne Papiere: Die Töchter besuchen aufgrund ihres Aufenthaltsstatus keine Schule und die ständige Angst vor Verhaftung und Abschiebung lastet schwer. Mehreren Anwälten gelingt es nicht, eine Wiederaufnahme des Asylverfahrens zu erwirken. Da die Hoffnung, in Deutschland Zugang zur lebensrettenden Therapie zu bekommen, damit schwindet, beschließt die Familie im Januar 2017, wieder in ihre Heimat zurückzukehren. Dort wird der Patientin keine Hepatitis-Therapie zugänglich sein. Es ist daher zu erwarten, dass die Infektion ihren abwendbar letalen Verlauf nehmen wird.
Diskussion der Kasuistik
Der Patientin gelingt es mehrmals, die geographische Grenze nach Deutschland zu überqueren. Sie wird dabei motiviert von der Vorstellung, dass ihr Aufenthalt in Deutschland ihr gleichzeitig Zugang zu den deutschen Staatsbürger*innen zugesicherten Grundrechten, insbesondere zu medizinischer Versorgung, verschaffen wird. In dieser Annahme geht sie fehl: Anstatt mit dem Grenzübertritt einen homogenen Raum einklagbarer Grundrechte zu betreten, bewegt sie sich in einem aus delokalisierten Grenzbereichen konstituierten Rechtsraum, der sie effektiv ausschließt: Er schließt ihre Töchter vom Schulbesuch aus, er schließt die Familie vom Anspruch auf Sozialleistungen aus, und er schließt die Patientin vom Zugang zu lebensnotwendiger medizinischer Behandlung aus.
Obwohl es ihr relativ problemlos gelingt, nach Deutschland einzureisen, scheitert ihre Migration doch. Sie bewegt sich zwar innerhalb der nationalstaatlichen Grenzen Deutschlands, wird aber durch diffuse, im Alltag verteilte Grenztechnologien markiert, ausgesondert und am Zugang zu dem den Alltag „regulärer Staatsbürger*innen“ strukturierenden Rechtsraum gehindert. Daran haben die sie behandelnden Ärzt*innen ganz wesentlich Anteil: Sie sind es, die die Patientin wieder und wieder in einen medizinisch-rechtlichen Raum abschieben, in welchem ihr grundlegende Rechte vorenthalten oder nur unter bestimmten Einschränkungen gewährt werden. Indem sie der Patientin keinen Termin geben, wenn sie nicht zuvor die Kostenübernahmeerklärung des Sozialamtes vorlegt, folgen sie zwar einer gesundheitsökonomisch nachvollziehbaren Rationale, errichten aber gleichzeitig eine Grenze: An dieser Grenze ist die Patientin gezwungen, ihren als Grenzschützer auftretenden Arzt von der Notwendigkeit einer Therapie zu überzeugen und die Legitimität ihres Anspruches auf medizinische Behandlung nachzuweisen. In Ermangelung eines sie nach migrationspolitischer Logik als vollumfängliches Rechtssubjekt qualifizierenden Aufenthaltstitels, kann sie diesen Nachweis nur mit der Kostenübernahmeerklärung des Sozialamtes erbringen, die aber das Sozialamt verweigert. Offenbar ist ihr Status als kranker Mensch nicht ausreichend, um ihr abstrakt in verschiedenen internationalen Abkommen festgeschriebenes Grundrecht auf „höchstmögliche Gesundheit“ (11) tatsächlich zu realisieren.
Diese Abschiebung in einen vom allgemeinen Rechtsraum abgetrennten Bereich nimmt in zweifacher Hinsicht die kurze Zeit später tatsächlich stattfindende Abschiebung in das Heimatland der Patientin vorweg und fügt sich dabei in das übergeordnete gesellschaftliche Narrativ, nach welchem irreguläre Migrant*innen markiert und ausgegrenzt werden müssen: Einerseits verweigern die Ärzt*innen ihrer Patientin das sich nach medizinethischer Logik aus der Diagnose ableitende Recht auf Therapie und konstruieren für sie einen separatem Rechtsraum, in dem andere Regeln gelten und die Diskriminierung der Patientin nicht als offensichtlicher Verstoß gegen etablierte Normen wahrgenommen wird. Andererseits führen sie jedoch auch ganz praktisch die Abschiebung in das Heimatland herbei, indem sie der Patientin die Erfüllung der Auflagen der Duldung unmöglich machen.
Gleichsam repliziert die Unerreichbarkeit einer Hepatitis-C-Therapie nach der Wiedereinreise der Patientin die Ausgrenzung von Menschen ohne Papiere, wie sie auch in anderen gesellschaftlich relevanten Bereichen anzutreffen ist und errichtet eine weitere Grenze, die zu überwinden für die Inanspruchnahme grundlegender Menschenrechte nötig, aber oft nicht möglich ist.
Die politische Imagination medizinischen Raums (Anm.2)
Nun ist die Erkenntnis, dass Patient*innen ohne Papiere vom Gesundheitssystem ausgegrenzt werden und oft keine adäquate medizinische Behandlung bekommen, leider keine Neuigkeit (14). Auch wurde der Konflikt zwischen migrationspolitischem Steuerungsbemühen und medizinethischen Prinzipien bereits vielfach diskutiert und politische Lösungen dafür gefordert (15, 16). Wir glauben, dass der hier skizzierte Versuch, die Schwierigkeiten in der Versorgung von Illegalisierten im Zusammenhang mit Grenzregimen und Grenztechnologien zu denken, neue analytische Perspektiven öffnet: Anhand schlaglichtartiger Einblicke in den medizinisch-rechtlichen Raum, in dem sich Patient*innen ohne Papiere bewegen, möchten wir deutlich machen, wie tief der Konflikt zwischen der Ausgrenzung anhand von Aufenthaltsstatus und einer medizinethisch inspirierten Vorstellung von Raum reicht:
Zumindest in der Theorie unwidersprochen, steht im Zentrum der unsere Profession verpflichtenden Codizes die Annahme eines Grundrechts auf medizinische Versorgung und das Verbot, dieses Grundrecht aufgrund individueller Patient*inneneigenschaften einzuschränken. Die ärztliche Berufsausübung begründet sich dabei auf der Annahme, dass die Indikation für eine Therapie sich aus der Krankheit der Patient*innen ergibt (17) und unabhängig ist von „ethnische[r] Herkunft, Geschlecht, Staatsangehörigkeit, politische[r] Zugehörigkeit, Rasse, sexuelle[r] Orientierung oder soziale[r] Stellung”.
In die eingangs eingeführte Terminologie übersetzt, folgt aus dieser Grundannahme die Vorstellung eines homogenen Raums, der allen Menschen den gleichen Zugang zu medizinischer Versorgung ermöglicht und der in gesundheitsrelevanten Fragen dem fragmentierten und hierarchisierten Raum des Migration durch gesundheitliche Einschränkungen steuernden Staates entgegengesetzt ist. Ein medizinisch imaginierter Raum kennzeichnet sich demnach durch Homogenität und biomedizinischer Logik folgende inklusive Einschlusskriterien. Er ist allen Menschen zugänglich, die sich aufgrund gesundheitlicher Probleme qualifizieren, als Patient*innen behandelt zu werden. Nun scheint es im Augenblick unwahrscheinlich, dass zeitnah Verhältnisse verwirklicht werden, die flächendeckend einen derartigen universellen Zugang zu medizinischer Versorgung garantieren. Dennoch können sich Ärzt*innen der Instrumentalisierung als Grenzschützer*innen entziehen und medizinischem Raum eine Gestalt geben, die es erlaubt, Patient*innen anhand ihrer Bedürfnisse und nicht anhand ihres Aufenthaltsstatus zu behandeln: Durch die Kooperation in Medinetzen und Medibüros (19), durch die politische Einflussnahme zur Etablierung Anonymer Krankenscheine (20) oder die Beteiligung an Initiativen zur Schaffung von Sanctuary Cities (21–24) können Ärzt*innen individuell Räume schaffen, in denen Patient*innen behandelt werden, denen der Zugang zu medizinischer Versorgung sonst verwehrt bliebe. Gleichzeitig könnte die Ärzteschaft durch Körperschaften der ärztlichen Selbstverwaltung wie Ärztekammern und Kassenärztliche Vereinigungen ihre Ressourcen und ihr gesellschaftliches Gewicht mobilisieren, um medizinethisch imaginierte Räume zu schaffen und zu expandieren, z.B. durch die Schaffung von Sozialfonds, aus denen anderweitig nicht abrechenbare Behandlungen finanziert werden.
Grenze entsteht aus sozialer Praxis. Dieser Fallbericht soll als Appell verstanden werden, ärztliche Praxis so zu gestalten, dass sie keine Grenzen errichtet.
Anm.1: Eine Duldung ist ein Aufenthaltstitel, der Ausländer*innen, deren Asylantrag abgelehnt wurde, erlaubt, in Deutschland zu verbleiben, sofern ihrer Abschiebung gewichtige Gründe entgegenstehen. Ihr Zugang zum Arbeitsmarkt ist jedoch deutlich erschwert und auch sonst sind Geduldete einer Vielzahl von Einschränkungen unterworfen.
Anm. 2: Der Begriff der politischen Imagination” bezieht sich auf hier Walters (12) und beschreibt ein analytisches Vorgehen, bei welchem die bildliche und räumliche Vorstellung stattlicher Konfiguration als theoretischer Ausgangspunkt genommen wird. Siehe dazu auch Neocleous (13).
Amand Führer ist Arzt und Sozialanthropologe und war einige Jahre im hiesigen Gesundheitsamt für Migrant*innen betreffende Fragen zuständig; aktuell befindet er sich in der Ausbildung zum Internisten. Andreas Niedermaier ist Doktorand am Institut für medizinische Epidemiologie der Universität Halle und arbeitet hier vor allem zu versorgungswissenschaftlichen Fragen, die die Versorgung von Asylbewerber*innen betreffen; zudem ist er Vorstandsmitglied von Medinetz Halle e.V.
Literatur
1. Etienne Balibar: "The Borders of Europe", in: Cheah P, Robbins B (Hrsg.): "Cosmopolitics: Thinking and Feeling Beyond the Nation", Minneapolis 1998, S. 216-229
2. Rumford C.: "Theorizing Borders", European Journal of Social Theory 2016; 9(2), S. 155–69
3. Parker N, Bialasiewicz L, Bulmer S, Carver B, Durie R, Heathershaw J et al.: "Lines in the Sand: Towards an Agenda for Critical Border Studies", Geopolitics 2009, 14(3)
4. Hess S, Tsianos V.: "Ethnographische Grenzregimeanalysen: Eine Methodologie der Autonomie der Migration", in: Hess S, Kasparek B (Hrsg.): "Grenzregime: Diskurse, Praktiken, Institutionen in Europa", 2. Aufl. Berlin, Hamburg 2010, S. 243-64
5. Johnson C, Jones R, Paasi A, Amoore L, Mountz A, Salter M et al.: "Interventions on rethinking ‘the border’ in border studies", Political Geography 2011, 30(2): 61–9
6. Salter MB: "Theory of the / : The Suture and Critical Border Studies", Geopolitics 2012, 17(4): 734-55
7. Etienne Balibar: "Politics and the other scene", London 2002
8. Bashford A.: "‘The Age of Universal Contagion’: History, Disease and Globalization", in: Bashford A (Hrsg.).: "Medicine at the border: Disease, globalization and security, 1850 to the present", Basingstoke England, New York 2006, S. 1-17
9. Dasgupta K, Menzies D.: "Cost-effectiveness of tuberculosis control strategies among immigrants and refugees", Eur Respir J 2005, 25(6): 1107-16
10. Mawani R.: "Screening out Diseased Bodies: Immigration, Mandatory HIV Testing and the Making of a Healthy Canada", in: Bashford A (Hrsg.): "Medicine at the border", a.a.O., S. 136-58
11. United Nations: "International Convention on Economic, Social, and Cultural Rights", Genf1966, in: http://www.ohchr.org/EN/ProfessionalInterest/Pages/CESCR.aspx (letzter Zugriff 06.08.2017)
12. Walters W.: "Rethinking Borders Beyond the State", Comparative European Politics 2006, (4): 141–59
13. Neocleous M.: "Imagining the state", Maidenhead, Berkshire, Philadelphia 2010
14. Huschke S.: "Kranksein in der Illegalität", 1. Aufl. Bielefeld 2014
15. Knipper M.: "Der menschenrechtliche Ansatz in der Gesundheitsversorgung von Papierlosen", Infodienst Migration, Flüchtlinge und Gesundheit 2016, (3): 109–12
16. Bundesärztekammer: "Unzureichende medizinische Versorgung von Menschen ohne legalen Aufenthaltsstatus", Bundesärztekammer 2005, in: www.bundesaerztekammer.de/aerztetag/beschlussprotokolle-ab-1996/109-daet-2006/punktvii/patientenrechte/3/ (letzter Zugriff 05.08.2017)
17. Wieland W.: "Diagnose: Überlegungen zur Medizintheorie", Warendorf 2004
18. Weltärztebund, Deklaration von Genf, 2006, in: www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/Genf.pdf (letzter Zugriff 02.08.2017)
19. Medizinische Flüchtlingshilfe Göttingen e.V.: "Informationsportal von Medibüros / Medinetzen", http://gesundheit-gefluechtete.info/ (letzter Zugriff 09.08.2017)
20. Medizinische Flüchtlingshilfe Göttingen e.V.: "Krankenschein", http://gesundheit-gefluechtete.info/krankenschein/ (letzter Zugriff 09.08.2017)
21. American Immigration Council: “'Sanctuary'” Policies: An Overview", 2017, in: www.americanimmigrationcouncil.org/research/sanctuary-policies-overview (letzter Zugriff 09.08.2017)
22. Helene Heuser: "Sanctuary Cities in der BRD: Widerstand gegen die Abschiebepolitik der Bundesregierung", 2017, in: http://fluechtlingsforschung.net/sanctuary-cities-in-der-brd/ (letzter
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23. Helene Heuser: "Städte der Zuflucht", 2017. http://fluechtlingsforschung.net/stadte-der-zuflucht/ (letzter Zugriff 09.08.2017)
(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Global Health, 3/2017)
