GbP 4-2017 Heinz-Harald Abholz

Wissen wir, was wir tun?

Heinz-Harald Abholz zum Erkenntnisproblem in der medizinischen Praxis

Auch Heinz-Harald Abholz beschäftigt sich mit der Frage: Wissen wir, was wir tun?, und entwirft vor dem Hintergrund der Tatsache, dass es nur für einen Teil der ärztlichen Tätigkeiten eine »rationale Basis« in Form von Studien gibt, Regeln der Entscheidungsfindung für die ärztliche Praxis, die auch die Präferenzen der Patient*innen und ihrer Besonderheiten und kulturelle Aspekte sowie ethische Überlegungen berücksichtigt.

Was wir wissen, soll mit zwei Beispielen deutlich gemacht werden:

Beispiel 1: Täglich verordne ich in meiner Praxis Antibiotika, Morphine oder Schmerzmittel und vieles mehr, obwohl ich weiß, dass es bei vielen der Patienten, denen ich sie verordne, nicht rational begründbar ist; und dabei sogar meist noch medizinisch potentiell gefährlich. Aber der jeweilige Patient ist – so meine Sicht oder Erfahrung mit ihm – davon nicht abzubringen, es helfe ihm. Ähnliches gilt übrigens für eine nennenswerte Zahl von Untersuchungen oder der Überweisungen von mir. – So über den Daumen gepeilt und mittels Strichliste an drei Tagen abgeschätzt sind so ein gutes Drittel bis knapp die Hälfte meiner Tätigkeiten charakterisiert. Dies mag bei anderen Hausärzten mehr oder auch weniger sein; und bei Spezialisten auch weniger (obwohl mit mir befreundete Kardiologen diesen Prozentsatz auch für ihre Praxis so angaben).

Beispiel 2: Damit aber mache ich auch täglich rational Begründetes, wenn ich helfe, Symptome zu beherrschen, Krankheiten zu heilen oder erträglicher zu machen; oder gar Krankheiten zu verhindern. Unter diesen Handlungen wiederum gibt es Dinge, von denen ich auch weiß, was nach Studienlage/EbM-Leitlinie gut abgesichert ist. Ich behandle so meine Patienten mit Hochdruck, Diabetes, Rückenschmerzen, Magenbeschwerden, einer Colitis ulcerosa oder Herzinsuffizienz etc. – Aber es gibt auch viele Behandlungen, von denen ich nur weiß, »dass man das so macht«, ich aber selbst nicht sicher bin, wie die Studienlage dazu ist, und ob es überhaupt eine gibt. Dazu gehört auch ein Teil der Dinge, die eine Klinik bei Entlassung oder der Spezialist so empfohlen haben. Bei Spezialisten ist dieser Anteil des Handelns, der nur dem folgt, »wie man es macht«, sicherlich geringer, aber eben auch nicht vernachlässigbar.

Um eine solche – wie hier gemachte – Aufteilung vornehmen zu können, also damit auch im Alltag des Handelns zu reflektieren, habe ich ein »Beurteilungs-Raster« im Hintergrund: Dies sind evidenz-basierte Leitlinien und Reviews, gar auch Orginalarbeiten, zu den jeweiligen Themen der Behandlung. Hiermit kann ich abwägen, was rational begründbar ist und was es nicht ist.

Damit aber bleiben mindestens drei Fragen:

  1. In welchem Prozentsatz gibt es denn überhaupt Leitlinien, Reviews, Orginalarbeiten, die zwischen rational begründbar und nicht begründbar ärztliches Handeln unterscheiden lassen?
  2. Sind die »guten Studien« in ihren Ergebnissen für den »Patienten vor mir« nutzbar?
  3. Kann und darf ärztliches Handeln nur mit EbM begründet erfolgen?

Je nach Fach und Arbeitsort – z.B. im Krankenhaus oder in der ambulanten Praxis – wird geschätzt, dass nur für den kleineren Anteil der Entscheidungen evidenz-basiertes Wissen vorhanden ist. (1) Zu diesen muss man die gedanklich hinzurechnen, bei denen es keines Studienbelegs aufgrund offensichtlicher Sinnhaftigkeit bedarf: Naht bei klaffenden, stark blutenden Wunden, Schmerzmittel gegen Schmerzen, Volumen bei Schock etc. Damit aber kann man abschätzen, dass es bei maximal zwischen einem bis zwei Drittel der Tätigkeiten eine »rationale Basis« gibt – abhängig von Arbeitsort und Art ärztlicher Tätigkeit. Aber ist diese Basis der »guten Studien« – so wie bis hierher unterstellt wurde – denn erstens wirklich methodisch gut gesichert und damit zweitens auf den Patienten, den ich behandele, überhaupt zutreffend?

Zur Frage der »guten Studien«, also denen, die methodisch sehr zuverlässig (meist randomisierte Studien) und zudem an für eine Fragestellung repräsentativen Populationen durchgeführt wurden, kann man nur sagen: Für eher die Minderheit der wichtigen Themen haben wir wirklich »gute Studien«; und wenn es sie gibt, dann beschränkt sich ihre Zahl meist auf zwei bis vier Stu­dien weltweit.

Zur zweiten Frage nach der Übertragbarkeit von Studienwissen – und damit Aussagen der EbM-Leitlinien – auf den einzelnen Patienten ist zu sagen: Der Patient unterscheidet sich vom Durchschnitt der infrage kommenden Studienpopulationen in z. B. in Alter, sozialer Stellung, Dauer des Bestehens einer zu diagnostizierenden oder zu therapierenden Erkrankung, bestehenden Ko-Morbiditäten, den neben der Studien-Medikation auch noch eingenommenen Medikamenten sowie in seinen Reaktionen auf Medikamente – um nur einige Faktoren aufzuzählen. Und bei den Studien, die Basis von Leitlinien sind, geht es um Outcomes verbesserter Morbidität und Mortalität, zweitrangig auch um Surrogat-Größen eines Nutzens für eine Behandlung. Diese Outcomes aber werden alle durch die hier aufgeführten, die Menschen unterscheidenden Faktoren beeinflusst.

Und darüber hinaus – aber durch oben Gesagtes begründet – gibt es in allen Studien zahlreiche Ein- und Ausschlusskriterien, die wenigstens einige der zusätzlichen, also neben der untersuchten Behandlung wirksamen Einflüsse auf die Outcomes einer Studie »heraushalten« bzw. – realistischer gesagt – gering halten sollen. Damit aber besteht in allen Studien eine starke Vorselektion in Bezug auf die Teilnehmer, die dann zu einer artifiziellen (Studien-)Gruppe führt – also zu einer, zu der der »Menschen vor mir« nicht ungebrochen zugeordnet werden kann. (2)

Und weiterhin gilt: Es geht in Stu­dien immer um »Aussagen zu einer Mehrheit«, aber in allen Studien, die eine bestimmte Intervention mit Nutzen nahelegen, gibt es auch immer kleinere Untergruppen, bei denen diese Intervention nicht nutzt oder gar einen Schaden aufweist. Und umgekehrt: Auch dann, wenn in einer Studie für die gesamte Gruppe kein Nutzen nachweisbar war, dann gibt es fast immer eine kleinere Untergruppe, die dennoch einen Nutzen hatte. Und vielleicht gehört ja der »Patient vor mir« zu letzterer Gruppe. (2) Mit anderen Worten: Wir haben zwar ein Beurteilungs-Raster in Bezug auf »gute Studien« und EbM, damit aber kein verlässliches Inventar zur Behandlung jedes Patienten. 

Wie lösen die handelnden Ärzte diese Probleme?

Entweder sie übernehmen das, was sie gelernt haben und was sie gar auch in EbM-Leitlinien lesen können – und sparen damit die »Unsicherheit der Basis« gedanklich aus. Oder sie reflektieren diese Unsicherheit der EbM-Basis und suchen nach weiteren »Beurteilungs-Rastern« für ihre Entscheidungsfindung.

Mit EbM plus, dem ärztlichen Expertenwissen (= Erfahrung), was neben Medizinkenntnis auch die so genante »Erlebte Anamnese« (also die gemeinsamen Erfahrungen von Arzt und Patient in Bezug auf dessen Krankheit und Gesundheit) sowie unter Berücksichtigung der Präferenzen des Patienten und seiner Besonderheiten erfolgt in der Praxis meist eine Handlungsentscheidung. Und schließlich sind dabei nicht selten auch noch kulturelle Aspekte sowie ethische Überlegungen (4) jeweils mit in den Entscheidungsweg aufzunehmen. Man hat also mehrere »Beurteilungs- und Entscheidungsraster«, die dann zu einer Entscheidung für und/oder mit dem Patienten führen. Dies ist ein komplexer, auf jeden Fall fast nie gradliniger Entscheidungsweg!

Selbst wenn man in einem »Fall« eine gut begründete EbM-Empfehlung hat, muss man also meist aus dem, was dabei für eine »Gruppe von Patienten« angeraten wird, auf den einzelnen Patienten extrapolierend – unter Berücksichtigung der anderen »Beurteilungs-Raster« entscheiden. Und solche Entscheidungen müssen zwangsläufig auch immer etwas subjektiv bleiben, d.h. nicht jeder Arzt und jeder Patient hätte in fast identischer Situation gleich gehandelt. (3)

Hinzu kommen – und das Geflecht, in dem ärztliche Handlungsentscheidung entsteht noch komplexer machend – die unterschiedlichen Arzt-Rollen, wie die Ärzte sich selbst und Patienten ihren Arzt sehen. Donner-Banzhoff beschreibt es im vorliegenden Heft: Heiler – Detektiv-Gatekeeper –Partner. Hiermit verbinden sich jeweils bestimmte »Ansprüche« an den Arzt – wie Donner-Banzhoff in seinen Beispielen beschreibt. Und diese machen Entscheidungsfindung im bisher beschriebenen Raum noch komplexer und noch subjektiver.

Regeln der Entscheidungsfindung

Hier nicht in Subjektivität unterzugehen, also in Beliebigkeit und/oder Selbstherrlichkeit zu handeln, bedarf es der Entscheidungs-Regularien eines jeden handelnden Arztes. Diese können wie folgt skizziert werden (3):

  1. Klärung, ob es für das »Problem« EbM-Wissen gibt,
  2. ob dieses adäquat sich auf den Patienten übertragen lässt und/oder, ob extrapolierend für/mit ihm entschieden werden muss,
  3. Anlegen aller weiteren Beurteilungs-Raster: Patienten-Präferenzen und Eigenarten: sozio-kulturelle Rahmenbedingungen, ethische Bedingungen, eigene, d.h. des Arztes »Vor-Urteil« in einer Sache,
  4. Prozess der vorläufigen Entscheidungsfindung vor dem Hintergrund aller Raster,
  5. Dabei sollte insgesamt nie vergessen werden: A) Patienten kommen – in der Regel – nicht zu uns, weil sie eine »rational begründete« Behandlung wünschen, sondern weil sie Hilfe wollen – und die kommt nicht selten über andere Wege. (5) B) Das »EbM-Raster« muss immer dann besonders im Abgleich mit den anderen »Rastern« überwiegen, wenn entweder a) eine hoch-spezialisierte Tätigkeit erfolgt (weil oft die meisten Studien hier vorhanden) oder b) eine lebensbedrohliche Situation zu behandeln ist (also andere Aspekte in den Hintergrund rücken), sowie c) bei präventiven Maßnahmen (denn hier ist der Nutzen und Schaden immer so klein in Bezug auf den Einzelnen, dass mit ärztlicher Erfahrung und/oder Patientenpräferenz vernünftige Entscheidungen nicht begründet werden kann: Das, was erreicht werden soll, liegt in sehr ferner Zeit und ist sehr selten). (6)
  6. Gespräch mit dem Patienten zu Entscheidungs-Vorschlag führen und ggf. Revision desselben.

Damit aber ist ärztliche Entscheidung meist nicht mittels gradliniger oder gar monokausaler Begründungen zu verstehen. Vielmehr arbeitet der Arzt in einem komplex determinierten Feld mit nur eher wenigen festen und gar allgemeingültigen Grundlagen. Hingegen hat er verschiedene »Raster der Entscheidungsfindung«, die er idealerweise immer zueinander abgleichend zur Anwendung bringen soll.

Gesundheitspolitisch hat dies als Konsequenz: Alle Vereinfachungen bei der Beurteilung von »Behandlung«, also fast alle monokausale Interpretationen sind in der Regel inadäquat und sollten vermieden werden. Denn sie führen längerfristig dazu, dass nicht mehr ärztlich gehandelt wird, sondern nach Vorgaben »vollstreckt« wird. Dies gilt für die juristische Seite als auch für die gesundheitspolitische. Qualitätsbeurteilung oder Bezahlung des Arztes aufgrund der schon die Komplexität massiv reduzierenden Dokumenta­tionspflicht sind – bis auf Ausnahmen – nicht tauglich, sondern zerstörerisch für adäquate Versorgung. (7, 8)

Prof. Dr. Heinz-Harald Abholz ist Facharzt für Innere Medizin und Allgemeinmedizin und war Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin an der Universität Düsseldorf.

Literatur:

  1. Eichler M, Pokora R,  Schwentner L, Blettner M.: »Rationale Basis Evidenzbasierte Medizin: Möglichkeiten und Grenzen«, Deutsche Ärzteblatt 2015; 112 (51-52): A-2190
  2. Abholz H-H.: »Der Mensch im Mittelpunkt – Über den gesuchten Weg zwischen ärztlicher Expertise und EbM-Leitlinien«, Zeitschrift für Allgemein Medizin 2017, 93: 445-449
  3. Abholz H-H, Wilm S.: »Entscheidungsfindung in der Allgemeinmedizin«, in: Kochen MM (Hrsg).: »Allgemeinmedizin und Familienmedizin«, Stuttgart 2017, S. 645–655
  4. Gágyor I, Simon A, in der Schmitten J.: »Ethische Fragen und Konflikte in der Allgemeinmedizin«, in: Kochen MM (Hrsg). Allgemeinmedizin, a.a.O., S. 636-644
  5. Gigerenzer G.: »Das Einmaleins der Skepsis – Über den richtigen Umgang mit Zahlen und Risiken«, 3. Aufl., Berlin 2003
  6. Spiro H.: »The power of hope«, New Haven & London 1998
  7. Abholz H-H, Egidi G.: »Qualitätsindikatoren in der hausärztlichen Versorgung – ein Provokationspapier«, Zeitschrift für Allgemein Medizin 2009, 85: 260-63
  8. Abholz H-H.: »Die Verdrängung des Individuums aus der Medizin – Über Kollateralschäden des Fortschritts«, Jahrbuch Kritische Medizin und Gesundheitswissenschaft, 2014; 50: 173-89

(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Wissen wir, was wir tun?, 4/2017)


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