»Wissen wir, was wir tun?«

Peter Hoffmann und Nadja Rakowitz über die JHV in München

Die diesjährige JHV des vdää fand vom 3.-5. November in München statt. Für das Gesundheitspolitische Forum hatten wir folgende Frage zum Thema gemacht: »Wissen wir was, wir tun? Evidenz und Methodik in der medizinischen Praxis«. Die Veranstaltung am Freitagabend hat traditionell ein anderes Thema und ist nicht nur an ein Fachpublikum sondern auch an die städtische Öffentlichkeit gerichtet. Zusammen mit dem Verein Solidarisches Gesundheitswesen e.V. luden wir ein mit der Frage: »Doppelt bestraft?« zur Diskussion über Medizinische Versorgung in Haftanstalten.

»Doppelt bestraft?«

Besonders diese Veranstaltung stellte für uns ein Wagnis dar, denn manche Münchner*innen waren sich nicht sicher, ob dieses Thema viele Menschen interessieren würde. Wir kamen auf das Thema, weil wir in den letzten Monaten mehrere Briefe von Häftlingen bekommen haben mit Beschwerden über die schlechte medizinische Versorgung und Anfragen, ob der vdää hier Abhilfe schaffen könne. Wir bildeten eine kleine Arbeitsgruppe, die unter Hinzuziehung einiger kompetenter Profis auf diesem Gebiet zu dem Schluss kam, dass der vdää hier aktiv werden müsste. Es kamen zwei weitere spezifisch bayrische Aspekte dazu: Zum einen hatte der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte im September 2016 Deutschland verurteilt, weil einem heroinabhängigen Häftling in Kaisheim/Bayern über Jahre die Ersatzstoffbehandlung verwehrt wurde. Es ist kein Zufall, dass das Urteil des Menschenrechtsgerichtshofs zur Substitutionstherapie Bayern getroffen hat, denn in dortigen Knästen ist die Gewährung der Substitution besonders mangelhaft. Zum anderen findet seit Juni 2016 am OLG München ein Prozess gegen zehn Mitglieder der türkischen TKP/ML statt, denen Unterstützung einer terroristischen Organisation im Ausland vorgeworfen wird. Und dies, obwohl die seit 2006 andauernde Überwachung durch das BKA ergab, dass der TKP/ML hierzulande keine einzige konkrete Gewalt- oder Straftat vorgeworfen werden kann. Die Verfolgung in Deutschland ist nur möglich durch eine so genannte Verfolgungsermächtigung an die Bundesanwaltschaft, ausgesprochen vom Bundesjustizminister nach § 129b StGB. Dabei sollen nach der Gesetzesbegründung außenpolitische Interessen Deutschlands berücksichtigt werden.

Die Befürchtungen wegen der Teilnahme erwiesen sich als unbegründet: Letztlich kamen ca. 100 Teilnehmer*innen – darunter ca. die Hälfte junge Leute: Aktivist*innen, Medizinstudierende oder junge Ärzt*innen. Wir bekamen wegen dieser Veranstaltung auch ungewöhnlich viel positive Resonanz aus der Mitgliedschaft des vdää: Endlich werden die zum Teil skandalösen Verhältnisse in deutschen Gefängnissen mal zum Thema gemacht! Als Referenten hatten wir uns empfehlen lassen: Wilfried Weyl (ehem. PDL JVA Butzbach), Dr. Tobias Bauhofer (Anstaltsarzt, JVA München Stadelheim), Dr. Hannes Rabe (München, Qualitätsbeauftragter für Substitution der KV Bayern). Michael Janßen, Arzt für Allgemein- und Suchtmedizin Berlin und stellvertretender Vorsitzender des vdää hatte die Veranstaltung inhaltlich vorbereitet und moderierte. Der Abend verlief dann allerdings ein wenig anders als geplant, denn das Vorhaben war ja, die Missstände in deutschen Gefängnissen in den Mittelpunkt zu stellen. Mit Herrn Weyl aus Butzbach in Hessen und Herrn Bauhofer aus Stadelheim hatten wir nun aber zwei Vertreter von – so schien es uns nach ihren Vorträgen – relativ vorbildlichen Einrichtungen, in denen den Häftlingen eine angemessene medizinische Versorgung zukommt – einschließlich der Drogensubstitution in Stadelheim. Einzig Hannes Rabe berichtete aus seiner Erfahrung mit abhängigen ehemaligen Häftlingen in der ambulanten Versorgung von großen Mängeln in den Gefängnissen. Dies waren mehrheitlich auch die Erfahrungen der Menschen im Publikum, so dass wir am Ende eine Vorstellung von guter Versorgung im Knast bekamen, aber keine davon, wie man diese flächendeckend verwirklichen könnte. Uneinigkeit bestand am Ende auch, ob es sinnvoll sein könnte zu fordern, dass Häftlinge im Knast ihre Krankenversicherung behalten sollen oder ob es ihnen zum Vorteil gereicht, dass sie nicht (gesetzlich) versichert sind, sondern der Staat als freie Heilfürsorge die Versorgung direkt bezahlt. Fazit: Der vdää wird an dem Thema dran bleiben und weiter diskutieren, welche Mängel es hier gibt und wie wir uns für diese Gruppe von Patient*innen ohne gesellschaftliche Lobby einsetzen können.

»Wissen wir, was wir tun?«

Eine schon länger dauernde Diskussion im Vorstand des vdää über Sinn und Unsinn von Homöopathie führte uns zu der grundsätzlichen Frage, wie eigentlich Erkenntnis in der Medizin zustande kommt und welche Art von Wissenschaftlichkeit die Medizin für sich beansprucht bzw. beanspruchen kann und will. Weil wir uns schnell bewusst wurden, wie wenig diese Frage reflektiert und entsprechend bei der Ausbildung von Mediziner*innen ernst genommen wird, machten wir »Wissen wir, was wir tun?« zur Leitfrage des diesjährigen gesundheitspolitischen Forums. Nach langen Diskussionen entschieden wir uns für folgende Referent* innen: Dr. Uwe Heyll von der Universität Düsseldorf, Prof. Dr. Ingrid Mühlhauser von der Universität Hamburg und Prof. Dr. Norbert Donner-Banzhoff von der Universität Marburg. Der Nachmittag sollte – wie schon letztes Jahr erfolgreich – aus verschiedenen Workshops bestehen, in denen die Thematik vertieft werden konnte.

Uwe Heyll: Das Erkenntnisproblem in der Medizin – wissenschaftsbasierte und alternative Medizin

Uwe Heyll ist Arzt und Philosoph mit einem Lehrauftrag am Institut für Geschichte der Medizin Düsseldorf. An den Beispielen Robert Koch und Samuel Hahnemann, dem Erfinder der Homöopathie stellte Heyll die unterschiedlichen erkenntnistheoretischen und konzeptionellen Unterschiede der naturwissenschaftlich orientierten Medizin und alternativer (naturheilkundlicher) Heil- und Therapieverfahren dar. (Siehe dazu die Leseempfehlung auf Seite 7). Zweck seines Vortrags war, eine analytische Einführung zu machen, was »Schul«medizin theoretisch kennzeichnet (bzw. kennzeichnen sollte): ein kritischer Realitätsbezug mit Hypothese, Experiment, objektivierbaren Wirkungen bzw. Wirkungslosigkeit, Wiederholbarkeit, Möglichkeit der Falsifizierung. Und dagegen die nicht-empirische Methodik der alternativmedizinischen Konzepte zu stellen und dann zu diskutieren, ob bzw. warum es keine Grundlage für ein »plurales Wissenschaftsverständnis« gibt – und warum und wie Alternativmedizin dennoch reale therapeutische Wirkungen entfaltet. Die Reflexion der Wirkungsweisen therapeutischen Handelns (objektiv wirksame Substanzen und Interventionen UND Mythen, Rituale, Inszenierung) könnte auch wissenschaftlich basierten Ärzt*innen bzw. ihren Patient*innen wie in der Alternativmedizin (AM) Erkenntnisgewinn und Nutzen bringen, um therapeutische Wirkungen zu erzielen. Dabei diskutierte Uwe Heyll auch, ob die gelebte medizinische Praxis jetzt und hier den Anspruch der Wissenschaftsbasierung der Evidenz einlöst, oder ob Ärzt*innen im Grunde intuitiv oder nach Belieben handeln, und dabei sich selbst oder ihren Patient*innen nur den Mythos vorspielen, ihr Handeln gründe auf Empirie und Evidenz. Heylls Frage am Ende war also: Wann und inwieweit unterliegen wir Ärzt*innen einer ähnlichen performativen Täuschung wie naturheilkundliche Heiler*innen?

Doch auch so gestellt, ging sie manchen der Anwesenden zu weit, die selbst neben der Schulmedizin auch z.B. mit Homöopathie oder Akupunktur arbeiten. Die Wirkung auf die Inszenierung oder das Setting zu reduzieren, schien manchen fragwürdig, auch wenn sie keine Antwort auf die Frage der Wissenschaftlichkeit geben konnten.

Ingrid Mühlhauser: Evidence Based Medicine – theoretisches Potenzial und Grenzen

Ingrid Mühlhauser, Internistin, Lehrstuhlinhaberin für Gesundheitswissenschaften an der Universität Hamburg und stellvertretende Vorsitzende des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin, stellte das Konzept der evidenzbasierten Medizin dar (siehe ihren Artikel auf Seite 8): Was gehört zur Methodik und was kann sie vom Konzept her leisten, wo liegen die theoretischen Grenzen, welches Potenzial hat EBM und welchen Stellenwert sollte sie in der Medizin einnehmen? In ihrem Vortrag machte sie deutlich, wie wichtig Aufklärung und eine gute Kommunikation mit den Patient*innen ist und zeigte an Beispielen, wie einfach und schnell in der Darstellung von Ergebnissen oder auch bei der Werbung für Therapien mit Zahlen und Prozentverhältnissen manipuliert werden kann – gerade unter den Bedingungen von Ökonomisierung und Kommerzialisierung im Gesundheitswesen. Das Potential der EbM sieht Ingrid Mülhauser darin, Medizin demokratisch statt paternalistisch, faktenbasiert statt eminenzbasiert zu betreiben und sowohl Überdiagnosen und Übertherapien als auch Unter- und Fehlversorgung zu reduzieren. Zu den vielfältigen Umsetzungsbarrieren gehört lt. Mühlhauser, dass viele Ärzt*innen EbM gar nicht praktizieren können, weil EbM nicht die Basis des Medizinstudiums ist. Aber auch das tradierte Rollenverständnis des Arztberufs, ein falsches Verständnis von Therapiefreiheit und fehlende Entscheidungshilfen gehören dazu.
In der Diskussion entstand der Eindruck, dass die Mediziner*innenausbildung in Deutschland in puncto Wissenschaftlichkeit und Vermittlung wissenschaftlicher Arbeitstechniken, vielleicht auch Aneignung und Teilhabe an der internationalen Diskussion hinter dem angloamerikanischen Raum zurückbleibt.
Sowohl Ingrid Mühlhauser als auch Uwe Heyll blieben noch, um anschließend in dem jeweiligen Workshop weiter mit uns zu diskutieren.

Norbert Donner-Banzhoff: Die alltägliche Versorgung und der wissenschaftliche Anspruch

Norbert Donner-Banzhoff ist Lehrstuhlinhaber der Abteilung für Allgemeinmedizin, präventive und rehabilitative Medizin im Zentrum für Methodenwissenschaften und Gesundheitsforschung in Marburg und war angefragt worden darzustellen (vgl. sein Artikel auf Seite 11), wie in der konkreten ärztlichen Versorgung Erkenntnisse gewonnen werden, wie in der Praxis Erkenntnisse »angewandt« und umgesetzt werden können, wie Entscheidungsfindung und Lernprozesse mit wissenschaftlichem Anspruch und partizipativer Einbeziehung der Patient*innen gelingen könnten. Das machte er mit großer Bravour. Zunächst wies Donner-Banzhoff darauf hin, dass es ihm um die Schwierigkeiten und Widersprüche gehe und nicht um »glatte Ergebnisse« oder einfache Lösungen. Und er »warnte«, dass die Zuhörer*innen eher grübelnd als froh und erleichtert nach Hause gehen würden nach seinem Vortrag. Und ob sie bessere Ärzt*innen nach dieser Veranstaltung würden, müsse mit einem großen Fragezeichen versehen werden. Zumindest aber könnten sie reflektiertere Ärzt*innen sein. In Anknüpfung an den Vortrag und die Diskussion mit Ingrid Mühlhauser diskutierte Donner- Banzhoff das Problem, dass sich Evidenz aus Studien nicht direkt am Patienten umsetzen lässt: Sie verlangt nach Interpretation, ob das Problem des Patienten überhaupt exakt auf die Studie passt, was genau das Problem des Patienten ist etc.; und dann verlangt sie nach Prüfung auf Kontraindikationen, Wechselwirkungen, auch nach Verlässlichkeit der Evidenz usw. Dies muss verständlich mit dem Patienten besprochen werden und erst dann könne es zu einer guten, gemeinsamen Entscheidung kommen. Die Wissenschaft, so Donner–Banzhoff, liefere »defaults«; für Abweichungen im Einzelfall bedürfe es guter Gründe. Die ärztliche Situation sei durch prinzipielle Widersprüche gekennzeichnet (»Was dem einen sein Bias, ist dem anderen sein Freund!«). Diese Widersprüche können nicht aufgelöst, sondern müssen reflektiert werden.

Die Vorträge waren diesmal extrem gut aufeinander abgestimmt und auf hohem kritischem Niveau. Entsprechend waren Diskussionen und das Feedback der Teilnehmer*innen. Selbstkritische reflektierte Diskussionen dieser Art finden sich kaum an den Universitäten, schon gar nicht auf Ärztetagen oder bei berufsspezifischen Veranstaltungen. Gleichzeitig zeigte der Vormittag, wie dringend nötig und anregend sie aber sind.

Am Nachmittag teilte sich die Gruppe auf in fünf Workshops, die zum Teil die Themen des Vormittags vertieften, zum Teil aber auch andere Aspekte diskutierten

1. Grenzen der Evidence Based Medicine (mit Ingrid Mühlhauser, Peter Hoffmann)
2. Homöopathie als Kassenleistung? (mit Nobert Schmacke, Thomas Kunkel, Wulf Dietrich)
3. Race und Medizin (mit Felix Ahls, Carina Borzim und Paul Brettel)
4. Klassenspezifische Probleme in der ärztlichen Praxis (mit Phil Dickel, Peter Friemelt vom Gesundheitsladen München und Ingeborg Oster)
5. Cannabis als Medizin (mit Franjo Grotenhermen – per Skype, Michael Janßen, Thorsten Opitz vom MDK Bayern)

Den Abschluss der inhaltlichen Diskussion bildete eine Diskussionsrunde, zu der wir Menschen in verschiedenen Etappen ihres beruflichen Lebens gefragt haben, was bemerkenswert für sie war an den Diskussionen: Auf dem Podium saßen Vero Braig, Hebamme und Medizinstudentin aus Frankfurt/Main, Peter Friemelt, Patientenberater aus München, Pauline Wildenauer, Ärztin in Weiterbildung in einem Krankenhaus in Bremen und Bernhard Winter, seit 25 Jahren niedergelassener Gastroenterologe aus Offenbach. Vero Braig erinnerte sich zunächst an ihre Hebammenausbildung in Irland und die großen Differenzen zum Studium in Deutschland. Was Ingrid Mühlhauser über EBM gesagt habe, sei Teil der Ausbildung in Irland, nicht aber in Deutschland.

Peter Friemelt freute sich, nun verstanden zu haben was evidenzbasierte Medizin bedeutet. Ihn treibe oft die Sorge um, ob Ärzt*innen sich eigentlich ausreichend um Qualität kümmern, geschweige um die notwendigen Rahmenbedingungen, damit Qualität entstehen kann. Er erwarte als Patient*innenvertreter, dass wir Ärzt*innen Skandale anprangern, wie das Fehlen von Dolmetscherleistungen im Leistungskatalog der GKV, das Ignorieren des Bedarfs nach fremdsprachigen Psychotherapeut*innen ebenso wie die unheilige Allianz von GKV und Kassenzahnärzt*innen bei der zunehmenden Privatisierung von Leistungen.

Bernhard Winter hob hervor, dass wir Ärzt*innen bei der Reflexion der unterschiedlichen Beziehungsebenen im therapeutischen Prozess und für die Auswahl der besten auf die Krankheitssituation des individuellen Patienten abgestimmten Diagnoseschritte und Therapien Zeit benötigen. Zeit, die uns die Ökonomisierung des Gesundheitswesens stiehlt.

Auch Pauline Wildenauer betonte, wie wichtig Zeit für eine gute Medizin sei, auch die Zeit für Kommunikation und Vernetzung in der beruflichen Praxis wie auch auf gesundheitspolitischer und gewerkschaftlicher Ebene mit den anderen Berufsgruppen.

Bayrischer Abschied

Für den Abend hatten wir uns noch etwas Besonderes einfallen lassen: Wulf Dietrich hatte schon bei den Vorstandswahlen im Jahr 2015 in Leipzig angekündigt, dass er nach 14 Jahren als Vorsitzender des vdää 2017 nicht mehr zum Vorsitzenden kandidieren würde, den er seit Oktober 2003 innehatte. Das gab uns die Möglichkeit einen angemessenen Abschied von Wulf als Vorsitzenden zu organisieren. Zunächst würdigte Gerhard Schwarzkopf in seiner Rede ausführlich Wulfs beständige, zuverlässige und kluge Amtsführung, die den vdää ständig weiterentwickelt hat. Als musikalischen Höhepunkt war es uns gelungen, Hans Well (früher Mitglied der Biermösl Blosn) und die Wellpappn für ein kleines Konzert zu gewinnen. Sie spielten und sangen ihre auf den vdää und Wulf umgetexteten linken Lieder mit bayrischer Volksmusik. Das war schräg und witzig und ein gelungener Abschluss dieses Tages und dieser Etappe für den vdää. Bei der Mitgliederversammlung am Sonntag wurde dann eine Satzungsänderung beschlossen, die es ermöglicht, ein Vorsitzendenkollektiv einzusetzen. Die bisherigen stellvertretenden Vorsitzenden Peter Hoffmann, Michael Janßen, Thomas Kunkel, Bernhard Winter und Andreas Wulf sind nun die neuen gleichberechtigten Vorsitzenden. (Das Protokoll der MV findet sich in der Beilage zu dieser Ausgabe von Gesundheit braucht Politik.) Für den vdää bedeutet das eine konsequente Weiterentwicklung seiner internen Strukturen. Es wird für den neuen Vorstand in den nächsten Jahren auch viel zu tun geben.

Die Powerpoints der Vorträge finden sich auf der Homepage des vdää.

(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Wissen wir, was wir tun?, 4/2017)