Uns weit voraus...

_{Wilfried Leisch über die Sozialversicherung in Österreich}

Gerne schaut man in Deutschland auf Österreich herab wie auf den kleinen Bruder, der vom großen lernen muss. Bezüglich der Sozialversicherung gibt es dafür keinen Anlass. In Österreich gibt es schon lange das, was wir hier zu erstreiten nicht in der Lage sind: eine solidarische Krankenversicherung für alle. Wilfried Leisch erläutert das System.

Zu einer gesetzlichen Regelung der Sozialversicherung (SV) im heutigen Sinn kam es in Österreich erstmals im Jahre 1889 mit dem Krankenversicherungs-, Bruderladen- und Arbeiterunfallgesetz. Die Gründe für die konservative österreichische Regierung Taaffe (1879–1893), nach dem Vorbild Bismarcks in Deutschland Sozialge­setze zu erlassen, waren die sinkende Volksgesundheit (sehr geringe Militärtauglichkeit junger Männer), die Angst vor der erstarkenden Arbeiterbewegung und das Bestreben, Haftungs- und Schadenersatz­risiken von den Unternehmen auf die Allgemeinheit abzuwälzen (Tálos 1982).

In der Ersten Republik wurden 1920 die gesetzliche Krankenversicherung (KV) der Staatsangestellten sowie die Arbeitslosenversicherung beschlossen. Die im Austrofaschismus erfolgte erste Gesamtkodifikation im Gesetz über die gewerb­liche SV (1935) wurde nach dem Anschluss Österreichs an den deutschen Hitlerfaschismus durch das reichsdeutsche SV-Recht ersetzt und die Selbstverwaltung abgeschafft.

Nach dem Zweiten Weltkrieg wurde mit dem SV-Überleitungsgesetz (1947) die einheitliche Kodifikation für das Allgemeine Sozialversicherungsgesetz (ASVG) vorbereitet. 1948 wurde dazu der Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger (HVB) gegründet. Das ASVG trat mit 1. Jänner 1956 in Kraft (Soziale Sicherheit 2005).

Große soziale Fortschritte im ASVG gab es bis in die 70er Jahre. In den 80er Jahren kam es zu ersten Kürzungen. Es folgten »Sparpakete« und »Pensionsreform« der 90er Jahre. Die ASVG-Novellen 1994, 1998, besonders aber 2001 und 2004 brachten den Umbau der SV-Strukturen, die teilweisen Aushungerung der Kassen (Defizite) sowie die Pensionsreformen 2003 und 2004, die Gesundheitsreformen 2005, 2008 und 2013. Bis heute durchlief das ASVG 75 Novellen.

• Prinzipien

Umlageverfahren: Das Umlageverfahren bedeutet, dass die Beiträge der Versicherten nicht für jeden Einzahler oder jede Einzahlerin langfristig angespart werden, sondern sofort wieder zur Finanzierung von Leistungen für andere Versicherte verwendet werden. Da niemals alle Versicherten jede Art von Leistung gleichzeitig brauchen, funktioniert dieses System schnell und dauerhaft, solange es genug Beschäftigung gibt.

Solidarität: Die Beiträge der Versicherten sind nicht nach dem individuellen Risiko gestaffelt, sondern richten sich nur nach dem Einkommen bis zu einer Höchstbemessungsgrundlage, die jährlich angepasst wird (2016: 4 860 Euro). Das solidarische Prinzip der staatlichen sozialen Pflichtversicherung ermöglicht auch sozial und finanziell schlechter Gestellten Zugang zum Versicherungsschutz. Die Höchtbemessungsgrundlage bevorzugt allerdings Besser- und Bestverdiener.

Selbstverwaltung: Im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben und unter Aufsicht der Regierung (Gesundheits- und Sozialministerium) werden durch eigene öffentlich-rechtliche Verwaltungskörper unter relativer Weisungsfreiheit und gewisser finanzieller Eigenständigkeit die Kassen von den Versicherten und ihren Vertretern selbst verwaltet.
Entsendet werden Vertreter in die Verwaltungsgremien von den jeweiligen Kammern, deren Organe wiederum von den Mitgliedern gewählt werden (Sallmutter 1998).

Pflichtversicherung statt Versicherungspflicht: Bei der staatlichen Pflichtversicherung gibt es gleiche gesetzliche Leistungen für alle Anspruchsberechtigten, keinen Risikenausschluss, beitragsfreie volle Mitversicherung von Angehörigen und einen gewissen sozialen Ausgleich durch lohn-, gehalts- ­beziehungsweise pensionsabhängige KV-Beiträge.
Bei der Privatversicherung (Versicherungspflicht) gibt es einen Risikenausschluss, das heißt Gesundheitszustand, Geschlecht und Alter sind wesentliche Kriterien für Prämienhöhe und Leistungsumfang. Niedrigverdiener könnten sich, wenn überhaupt, nur niedrige Prämien leisten und somit viel weniger Gesundheit »kaufen« als Besser- und Bestverdiener. Privatversicherungen orientieren sich primär am Gewinn für die Aktionäre und haben einen Verwaltungsaufwand, der 10 bis 15 Mal höher ist (bis zu 25 Prozent und mehr) als bei der staatlichen SV! (Wirtschaftsmuseum 2012)

Struktur und Funktionsweise: Das SV-System ist die tragende Säule des österreichischen Gesundheitssystems, umfasst die Zweige der Kranken-, Unfall- und Pensionsversicherung (KV, UV, PV) und trägt zur Hälfte aller Gesundheitsausgaben bei. Es gibt 22 SV-Träger und den Hauptverband (HVB) als Dachorganisation.

Der Hauptverband: Bis 2001 wurden die Vertreter gemäß den Ergebnissen der Arbeiterkammerwahlen in fünf Verwaltungsgremien entsendet. In diesen hatte die Arbeitnehmerseite die überwiegende Mehrheit, was auch der Realität entsprach, dass 80 bis 90 Prozent des Beitragsaufkommens der SV direkt von den lohnabhängigen Menschen Österreichs stammt. Den rund 5,3 Millionen Versicherten und BeitragszahlerInnen, den aktiven und pensionierten ArbeitnehmerInnen stehen rund 0,5 Millionen Selbständige und Bauern gegenüber. Der Hauptverband war »rot«.

Der Unternehmerseite war dies schon lange ein Dorn im Auge. Sie verlangte, paritätisch, bis zu 60 Prozent in den Gremien vertreten zu sein, zahle sie doch den Arbeitgeberbeitrag zur SV (Soziale Sicherheit 2005: 361). Anzumerken ist, dass die sogenannten Arbeitgeberbeiträge zur SV eigentlich Lohnbestandteil der Arbeitenden sind. Daher macht es Sinn, dass die SV-Gremien von Arbeitnehmervertretern selbstverwaltet geführt werden. Aufgrund der Schwäche der Sozialdemokratie (sie verlor 1999 die Nationalratswahlen) übernahm von 2000 bis 2006 die ÖVP-FPÖ/BZÖ-Mitte-Rechts-Koalition die Regierungsgeschäfte. Diese erfüllte nicht nur in der Industrie (Stichwort: Privatisierung), sondern auch im Bereich der SV die Wünsche der Wirtschaft (Gumplmaier 2004).

SV-Träger: Bei den einzelnen SV-Trägern der Gebiets- und Betriebskrankenkassen bestehen die Selbstverwaltungskörper aus Generalversammlung (GV), Vorstand (V), Kontrollversammlung (KTRV), Beirat und bei Unfall- (AUVA), Gewerbe- (SVA), Bauern- (SVB) und Beamtenversicherung (BVA) zusätzlich aus Landesausschüssen. In GV und V sind in der Regel die Arbeitnehmer zu 80, die Arbeitgeber zu 20 Prozent vertreten, in der KTRV umgekehrt.

Bei der SV-Struktur geht es nicht nur politisch, sondern vor allem materiell um viel. Wer wie viel Einfluss auf den HVB hat, ist deswegen wichtig, weil dort Grundsatzentscheidungen gefällt werden, die sich sowohl für die einzelnen Menschen auswirken, zum Beispiel durch Art und Umfang von Leistungen, als auch für die Wirtschaft, die durch den stärkeren Einfluss im HVB die Aufteilung und Verwendung der Versichertengelder für ihre Interessen steuern kann.

Kranken- und Unfallversicherung: Im Jahr 2011 waren rund sechs Millionen Menschen in der UV und 8,4 Millionen in der soziale KV (davon zwei Millionen beitragsfreie mitversicherte Angehörige). Seit Ende der 90er-Jahre sind vor allem Selbstbehalte in den Bereichen Brillen (+248 Prozent), Spitalskostenbeitrag (+88 Prozent), Rezeptgebühr (+30 Prozent) oder für Zahnersatz, E-Card oder Heilbehelfe massiv gestiegen (AKOÖ 2006).

Die SV-Reformen der 2000er-Jahre haben allein den Krankenkassen ca. 850 bis 900 Millionen Euro im Jahr entzogen (WGKK 2009). Die dann im Kassenpaket 2009 von der Regierung für die KV bewilligten 450 Millionen Euro zum Schuldenabbau und 100 Millionen Euro für einen Strukturfonds, samt der Auflage, bis 2013 weitere 1,7 Milliarden Euro einzusparen, setzten die Aushungerung der KV fort (BMG 2009).

Ebenso die Gesundheitsreform 2013: Trotz Überschuss der KV-Kassen 2012 soll bis 2020 durch Deckelung der öffentlichen Gesundheitsausgaben mit 3,6 Prozent des BIP elf Milliarden Euro, davon vier Milliarden durch die KV-Kassen, eingespart werden. Kritisierte die Gewerkschaft noch 2004 den damals vom Gesundheitsministerium vorgesehenen Kostendeckel von 5,6 Prozent des BIP als unsolidarisch und als Abwälzung der Kosten auf jeden Einzelnen (Muhm 2004), herrschte 2011 Schweigen. 

Finanzierung und Ausgaben: 2011 machte das Gesamtvolumen der SV-Ausgaben 50,22 Milliarden Euro aus. Auf die KV entfielen 14,94 Milliarden, auf die UV 1,46 und auf die PV 34,07 Milliarden Euro. Damit verwaltet die SV das zweitgrößte Budget nach dem österreichischen Staatshaushalt in Höhe von 70 Milliarden Euro.

• Defizitkeule
Die Einnahmen der Sozialversicherung sind an Umfang und Art der Erwerbstätigkeit gekoppelt. Durch das Ansteigen der Arbeitslosigkeit und die Reduktion der Vollzeitarbeitsverhältnisse sind die Einnahmen der Kassen gesunken. Wie stark, das macht die Lohnquote, also der Anteil der Löhne am Volkseinkommen, sichtbar. Von 1993 bis 2008 ist die Quote von 66 auf 56 Prozent gesunken, Tendenz weiter fallend. Das bedeutet für diesen Zeitraum eine Verschiebung von Arbeits- zu Gewinneinkommen in der Höhe von 98 Milliarden Euro! Dadurch wurde der PV 15 Milliarden Euro, der KV 5 Milliarden Euro an Beiträgen entzogen (Schieder 2009). Es gibt keine Kostenexplosion, sondern eine Einnahmenerosion.

Statt die Einnahmenausfälle auszugleichen, reduzierte der Gesetzgeber ab dem Jahr 2000 weiter die Einnahmen der ASVG-Kassen im Umfang von ca. 850 Millionen Euro im Jahr (Ärztemagazin 2008, WGKK 2009). Hinzu kommt, dass die Unternehmen den Kassen rund eine Milliarde Euro schulden. Mindestens noch einmal eine Milliarde Euro mussten die Kassen wegen Uneinbringlichkeit in der letzten Dekade abschreiben (Riepl 2009). Zudem betragen die Steuerschulden der Unternehmen beim Finanzministerium 1,4 Milliarden Euro und fehlen somit im Budget (Parlament 2012). Gleichzeitig sollen öffentlichen Gesundheitsmittel gedeckelt, also gekürzt werden.

• Kranke Kassen?
Seit mittlerweile 30 Jahren wird in Österreich eine Wertschöpfungsbemessung diskutiert und erfolgreich von der Industrie verhindert. Doch auf lange Sicht führt kein Weg daran vorbei. Durch Rationalisierungen, Teilzeitjobs, Kürzungen von Löhnen und Gehältern, Arbeitslosigkeit sinken die Einkommen und damit die SV-Einnahmen. Eine Umbasierung würde sich lohnen.

Nach einer Studie der Wirtschaftsuniversität Wien zur Finanzierbarkeit des Gesundheitswesens gäbe es ein geschätztes Potenzial für eine Wertschöpfungsgrundlage von 173 bis 198 Milliarden Euro. Allein eine Aufhebung der Höchstbeitragsgrundlage brächte über eine Milliarde Euro im Jahr (Zechmeister/Meichenitsch 2004).

Warum aber wird dieser Weg nicht beschritten? Weil nicht sein darf, was sein kann: Es gäbe dann kein Kassendefizit und keinen Grund mehr für Privatanbieter, sich als Ausweg aus dem maroden Gesundheitssystem anpreisen zu können.

• Begehrlichkeiten
Bei der SV geht es in Summe um ein Volumen von über 50 Milliarden Euro jährlich! Dieser Sektor ist durch seine nicht auf Gewinn ausgerichtete Tätigkeit der größte Non-Profit-Betrieb des Landes und somit privaten Geschäftemachern noch entzogen. Das erklärt die Begehrlichkeit privater Investoren, Gesundheitsanbieter und politischer Interessenvertreter, die diesen riesigen Bereich dem privaten Gewinnstreben öffnen wollen.

Über Einflussnahme auf Struktur und (Unter-)Finanzierung wurde und wird die Ökonomisierung des SV-Systems unter zum Teil hinhaltendem Agieren seitens der Arbeitnehmervertreter in Politik, Kammern und Gewerkschaften, letztlich aber mit deren Zustimmung betrieben. Neue Ansätze zur Zurückdrängung oder gar Umkehrung dieses Trends werden nur von unten und außerhalb des sozialpartnerschaftlich verkrusteten Systems möglich sein.

Die Privatwirtschaftsseite wird die erreichte strukturell verbesserte Position in der SV, der Hauptsäule des österreichischen Gesundheitssystems, als Bastion zum weiteren Vorantreiben der Ökonomisierung nutzen. Um die Öffnung des Gesundheitssektors für private Versicherer und Gesundheitsanbieter zu erreichen, wird ständig über die angeblich nicht leistbare sogenannte Überalterung debattiert, Jung gegen Alt ausgespielt oder wechselweise die „Überschuldung“ der Kassen oder des Bundesbudgets als Ende der so­zialen SV an die Wand gemalt, aber gleichzeitig gezielt eine Verbreiterung der Finanzierungsgrundlage als wirtschaftliche Katastrophe hingestellt und so verhindert.

Weil das (Privat-)Kapital in Österreich traditionell schwach ist, versucht es, in den vorhandenen Strukturen die Arbeitnehmerseite weiter zurückzudrängen, sozusagen mit der Selbstverwaltung gegen die Selbstverwaltung, mit dem Staat gegen die gesetzliche staatliche Gesundheits- und Pensionsvorsorge vorzugehen. Zuerst durch deren finanzielle und strukturelle Aushöhlung, dann – wenn dem nichts entgegengesetzt wird – durch sukzessive Öffnung für private Anbieter und schließlich in letzter Konsequenz durch Auslieferung an meist ausländische, international agierende Gesundheits- und Versicherungskonzerne (Rümmele 2005).

Aber nachdem immer weiter eingespart wird und öffentliche Beiträge gekürzt werden (Österreich gehört zu den Ländern mit den höchsten Pro-Kopf-Ausgaben für die private Zusatzversicherung bei der Gesundheitsvorsorge), folglich Defizite mitunter keine Angst-Propaganda-Unterlage mehr für die Liberalisierer und Privatisierer bieten, wird ein neues Motto ausgegeben.

So sagt der designierte Chef Franz Schellhorn der neuen neoliberalen Denkfabrik Agenda Austria in Österreich: »Wenn aber eine gemeinnützige Wasserversorgung binnen drei Jahren wie in Wien 191 Millionen Gewinn erwirtschaftet, dann ist (...) das ein gewinnorientiertes Unternehmen (...)«, und dann, so Schellhorn, könne diese Aufgabe auch von Privaten hervorragend erledigt werden (Kurier, 18. Februar 2013). Wirklich logisch, denn aus der Sicht der Privatisierer darf es nicht sein, dass Gewinne der Allgemeinheit und nicht privaten Investoren zugutekommen.

• Aufbrüche
Die sozialpartnerschaftlich verseuchten Spitzenrepräsentanten der Arbeitnehmerseite, die unter ständigem Verweis auf den sogenannten sozialen Frieden die Unternehmerseite zu bändigen versuchen, haben dem nichts Wesentliches entgegenzusetzen, solange sie nicht die Mitglieder, die Versicherten, die sie vertreten sollten, – somit vier Fünftel der Bevölkerung – aktiv aufklären, informieren und beteiligen.

Davon sind wir allerdings weit entfernt. Die Auseinandersetzung um Sozialversicherung und Sozialstaat Anfang der 2000er-Jahre hat gezeigt, der Anstoß zum Widerstand und der Erfolg, dass die Sozialversicherung nicht zerschlagen wurde, kam von unten und außerhalb der Führungsriegen von Arbeiterkammern, Gewerkschaften oder Sozialdemokratie. Möglich war dies nur, weil dieser Widerstand selbstorganisiert und getragen war von Versicherten, Gesundheitspersonal, ÄrztInnen, WissenschaftlerInnen, Betriebsräten und Gewerkschaftsmitgliedern.

Wie etwa in der »Plattform keine Zerschlagung der Sozialversicherung« (proSV), durch deren Druck der ÖGB sich im Juli 2001 gezwungen sah, eine Demonstration zu organisieren, an der sich 50 000 Menschen beteiligten (proSV 2012), oder durch das Sozialstaat-Volksbegehren im Jahr 2002, das von 717 000 Menschen unterschrieben wurde (Vogt 2002).

Wilfried Leisch ist Politikwissenschaftler und lebt und arbeitet als Publizist, Journalist in Wien.

Der Text ist eine leicht gekürzte und überarbeitete Fassung eines Buchbeitrags aus: Initiative Solidarisch G'sund: »Intro – Gesundheit für alle!«, Wien 2013

(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Von der Solidarität zur Betriebswirtschaft, 3/2016)