Die Gesundheitskarte für Geflüchtete

_{Von Mirjam Schülle, Marleen Jacobs, Dr. Rainer Neef, Dr. Vera Bergmeyer}

Seit dem kurzen Sommer der offenen Grenzen letztes Jahr hat sich einiges getan bei der Regelung der medizinischen Versorgung von Geflüchteten. Dass es so schnell möglich sein würde, das Bremer Modell auszuweiten auch auf Flächenländer, hätten wenige für möglich gehalten. Zu erwarten war dagegen, dass es Schwierigkeiten geben würde mit der Realisierung…

Wortlaut und praktische Umsetzung des Asylbewerberleistungsgesetzes (AsylbLG) schränken seit 1993 die medizinische Versorgung von Geflüchteten ein. Dies wurde von vielen großen Wohlfahrtsverbänden (bspw. Diakonie Deutschland, Paritätischer Wohlfahrtsverband, PRO ASYL) und der Bundesärztekammer wiederholt kritisiert. Das AsylbLG unterscheidet zwischen Pflichtleistungen für akute, schmerzhafte Erkrankungen sowie für Geburten und Impfungen (§ 4) und sonstigen Leistungen, die im Einzelfall übernommen werden, wenn sie zur Sicherung der Gesundheit erforderlich sind (§ 6).

Die Entscheidung über die Leistungsgewährung, besonders die der sonstigen Leistungen, liegt in vielen Bundesländern bei den Sozialämtern. Ärztliche Standesvertretungen kritisieren regelmäßig die eingeschränkte Versorgung als auch die Bewilligung von Behandlungen durch nichtärztliches Personal als medizinisch nicht vertretbar (z. B. Bundesärztetag 2016, Bundesärztekammer 2013). 

Seit den Asylrechtsänderungen 2015 erhalten Asylsuchende, Geflüchtete und Geduldete bereits nach 15 Monaten ihres Aufenthalts in Deutschland (zuvor nach 48 Monaten) Gesundheitsleistungen analog zur gesetzlichen Krankenversicherung. Zudem wurde für die Bundesländer eine Option normiert, bereits ab dem Verlassen der Aufnahmeeinrichtungen eine Gesundheitskarte (GK) auszugeben.Somit können auch die Flächenländer, entsprechend den Stadtstaaten Bremen und Hamburg, Geflüchteten schon in den ersten 15 Monaten einen bedarfsgerechten und niedrigschwelligen Zugang zu Gesundheitsleistungen gewährleisten und zudem die Krankenbehandlung vereinfachen.

Ziel der gesetzlich vorgeschlagenen Landesrahmenverträge für die GK ist, einheitliche und klar festgelegte Abläufe für die Länder zu erleichtern. Die unterschiedlichen bürokratischen, politischen und finanziellen Bedingungen der Bundesländer führen bundesweit allerdings zu einer Vielfalt ungleicher Gesundheitsversorgung der Geflüchteten.

Das Bremer Modell und die Gesundheitskarte in den Bundesländern

Im Jahr 2005 führte die damalige SPD/CDU-Regierung in Bremen im bundesweiten Alleingang die GK für Geflüchtete ein. Dies sollte eine an die Regelversorgung angenäherte und damit vereinfachte, verbesserte und nicht stigmatisierende Gesundheitsversorgung ermöglichen. Grundlage ist ein Vertrag der Kommune mit der AOK Bremen/Bremerhaven nach § 264 SGB V. Einzelne Leistungen sind aus dem Leistungskatalog ausgeschlossen (z. B. Disease Management Programme, künstliche Befruchtung) oder genehmigungspflichtig (z. B. Psychotherapien, Rehabilitationsmaßnahmen, Vorsorgekuren).

Das Modell läuft seit über zehn Jahren für alle beteiligten Akteure außerordentlich gut. Lediglich die Einschränkung auf Kurzzeit-Psychotherapien wird wegen der hohen psychischen Belastung bei Geflüchteten wiederholt bemängelt (Mohammadzadeh et al. 2016; Jung 2011, S. 68; vgl. S. 62 ff).

2012 hat Hamburg das Modell übernommen. Frank Burmester von der Sozialbehörde Hamburg beschrieb 2015 erhebliche finanzielle und praktische Vorteile für Hamburg. Im Januar 2016 wurde in Berlin eine Versorgung analog zu Bremen eingeführt. Im September 2015 schloss Nordrhein-Westfalen als erstes Flächenland einen Rahmenvertrag ab, dem die Kommunen beitreten können. Das Land verhandelte mit den Krankenkassen Verwaltungskosten von 8 Prozent der Behandlungskosten/Monat (statt bspw. 10 Euro pauschal/Monat wie in Bremen). Bisher sind nur wenige, vorwiegend große Kommunen dem Vertrag beigetreten, viele Kommunen bemängeln die Verwaltungskosten als nicht finanzierbar. Schleswig-Holstein führte die GK im Januar 2016 flächendeckend und per Weisung verpflichtend für alle Kommunen ein – gegen Übernahme von 90 Prozent der Behandlungskosten durch das Land.

Das Saarland hatte die Einführung geplant, die Kommunen lehnten diese jedoch mit dem Argument der hohen Verwaltungsgebühren ab. In Baden-Württemberg und Mecklenburg-Vorpommern konnte die Einführung trotz anfänglicher Offenheit in den Regierungsparteien politisch nicht durchgesetzt werden. Bayern, Sachsen und Sachsen-Anhalt haben eine Einführung quasi direkt abgelehnt.

In den Rahmenverträgen zwischen den Krankenkassen und den Bundesländern wird festgehalten, wie die Krankenbehandlung erfolgen soll (Höhe der Verwaltungsgebühren, Leistungsanspruch und -ausschluss, Entscheidungshoheit für die Leistungsgewährung u. a.). NRW, Brandenburg, Niedersachsen, Berlin, Hamburg und Rheinland-Pfalz orientieren sich am Leistungskatalog des Bremer Modells, d.h. mit einem Leistungsanspruch weitgehend nach SGB V. Die Länder zahlen dabei unterschiedlich viel der Behandlungskosten mit. Brandenburg hat die Finanzierung der Gesundheitsbehandlung ganz übernommen; in den meisten Bundesländern blieb die Kostenverteilung zwischen Land und Kommunen durch die Einführung der GK unverändert.

Vor- und Nachteile der Gesundheitskarte

+ Die Asylsuchenden erhalten einen bedarfsgerechten und niedrigschwelligen Zugang zu allen erforderlichen Gesundheitsleistungen. Sie müssen nicht im kranken Zustand einen Krankenschein beim Sozialamt erfragen bzw. persönlich abholen.

+ Die Sozialbehörden werden entlastet, da der Entscheidungs- und Prüfaufwand sowie die Krankenscheinausgabe wegfällt. Die gesetzlichen Krankenkassen verwalten sachkundig und routinemäßig.

+ ÄrztInnen, Krankenhäuser und andere Leistungserbringer haben einen geringeren Abrechnungsaufwand; dieser verläuft normalisiert und routiniert wie für alle PatientInnen.

+/– Asylsuchende sind in der Praxis den gesetzlich Versicherten gleichstellt, somit reduziert die GK die Diskriminierung in der gesundheitlichen Versorgung. Dies könnte sich ändern, wenn die bundesgesetzlich geforderte Markierung auf der Karte für Asylsuchende umgesetzt würde.

– Die Kostenübernahme für DolmetscherInnen ist im SGB V nicht vorgesehen. Sie muss für Geflüchtete weiterhin gesondert nach AsylbLG beim Sozialamt beantragt werden und wird ggf. mit Hinweis auf SGB V nun häufiger abgelehnt werden.

– Einzelne Länder und Kommunen führen die GK ein, andere nicht; zudem enthalten die Rahmenverträge unterschiedliche Einschränkungen – die bestehende Ungleichheit in der Gesundheitsversorgung nimmt zu.

Widerstände – wer trägt die Kosten?

Die Einführung der GK verlief in den Flächenländern bislang schwerfällig. Widerstände kommen vorwiegend aus den Kommunen und den kommunalen Spitzenverbänden mit dem Argument, die Einführung verteuere die Behandlungskosten und sei mit überhöhten Verwaltungskosten seitens der Krankenkassen verbunden.

Empirisch und praktisch belegt ist allerdings, dass die Versorgung mittels GK kostengünstiger ist als bei (restriktiverer) Verwaltung durch Sozialämter (Bozorgmehr/Razum 2015; Flüchtlingsrat Berlin 2012). Gründe hierfür sind vermutlich höhere Kosten wegen Verzögerung und Verweigerung von Behandlungen durch die Sozialämter, was zu Aggravierung von Krankheiten und zu vermehrten Notfällen/Notfalleinsätzen führt; zudem die aufwendigen Verfahren der Sozial- und Gesundheitsämter. Die Einwände der Kommunen bezüglich der Verwaltungsgebühr von 8 Prozent erscheinen dagegen triftig, da keine Deckelung vorgesehen ist.

Die Kostenbefürchtungen verdecken teilweise dahinterstehende politisch-ideologische Auffassungen. Im Kern bleibt das Motiv einer Abschreckungspolitik gegen weitere Zuwanderung Geflüchteter, die das AsylbLG von 1993 bis heute geleitet hat: »Zugang zu sämtlichen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen [...] würde unseren Anstrengungen, die Zuwanderung aus sicheren Drittstaaten zu reduzieren, entgegenwirken.« (MdB Heiko Schmelzle, CDU – Deutscher Bundestag, Plenarprotokoll 2015).

Dies steht in offenem Widerspruch zum Leitsatz des Bundesverfassungsgerichts zum AsylbLG2: »Die Würde des Menschen ist migrationspolitisch nicht zu relativieren.«
Die gleichbleibenden oder sinkenden Kosten sind ein gutes Argument gegenüber den Ländern und Kommunen, die mit der Verweigerung der GK Verstößen gegen das ‚Menschenrecht auf Gesundheit‘ Vorschub leisten.

Mirjam Schülle, Marleen Jacobs, Dr. Rainer Neef,

Dr. Vera Bergmeyer arbeiten in MediBüros oder MediNetzen.

Anmerkungen
1 Einen Länderüberblick über die Einführung der Gesundheitskarte bietet auch Wächter-Raquet 2016.
2 BVerfG Urt. v. 18.7.2012, – 1 BvL 10/10 – 1 BvL 2/11

Quellen
Bozorgmehr, Kayvan; Razum, Oliver (2015): »Effect of Restricting Access to Health Care on Health Expenditures among Asylum-Seekers and Refugees: A Quasi-Experimental Study in Germany«, 1994-2013. PLoS ONE 10(7): e0131483. doi:10.1371/ journal.pone.0131483

Bundesärztekammer – Ethikkommission: Stellungnahme »Versorgung von nicht regulär krankenversicherten Patienten mit Migrationshintergrund«, in: Dt. Ärzteblatt, Jg. 110 H. 18/ 3. Mai 2013, S. A899-903

Deutscher Ärztetag 2016: »Ärzteschaft fordert bessere Rahmenbedingungen für gesundheitliche Versorgung von Flüchtlingen«, wwaw.bundesaerztekammer.de/presse/pressemitteilungen/news-detail/aerzteschaft-fordert-bessere-rahmenbedingungen-fuer-gesundheitliche-versorgung-von-fluechtlingen/, zuletzt geprüft am 30. August 2016

Deutscher Bundestag: Plenarprotokoll 18/ 115 vom 2. Juni 2016.

Flüchtlingsrat Berlin: »Versichertenkarten zur medizinischen Versorgung nach AsylbLG in Berlin«, Berlin 12. Oktober 2012, S. 2f. u. 6-9,www.fluechtlingsinfoberlin.de/fr/asylblg/Versichertenkarte_AsylbLG_Berlin.pdf, zuletzt geprüft am 30. August 2016

Jung, Felicitas: »Das Bremer Modell – Gesundheitsversorgung Asylsuchender«, Bremen, Gesundheitsamt 2011

Mohammadzadeh, Zahra; Jung, Felicitas; Lelgemann, Monika (2016): Gesundheit für Flüchtlinge – das Bremer Modell. In: Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz 59 (5), S. 561–569. doi: 10.1007/s00103-016-2331-x.

Wächter-Raquet, Marcus: »Einführung der Gesundheitskarte für Asylsuchende und Flüchtlinge. Der Umsetzungsstand im Überblick der Bundesländer«, Bertelsmann Stiftung, Gütersloh 2016, Online verfügbar unter www.bertelsmann-stiftung.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/Studie_VV_Gesundheits
karte_Fluechtlinge_2016.pdf, zuletzt geprüft am 30. August 2016

(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Von der Solidarität zur Betriebswirtschaft, 3/2016)