Von wegen Qualität!

_{Thomas Böhm zum Problem der Selektivverträge}

Die Leistungen der Gesetzlichen Krankenkassen sollen einheitlich und gemeinsam sein; und sie müssen mit allen Krankenhäusern im Landeskrankenhausplan Verträge abschließen. Diese Regelungen stehen zunehmend unter Beschuss. Mehr Wettbewerb soll für mehr Qualität sorgen. Thomas Böhm erklärt, wie absurd solche Pläne sind.

Die Bundesländer haben den gesetzlichen Auftrag, die bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen sicherzustellen. Zu diesem Zweck erstellen sie einen Krankenhausplan und entscheiden damit über die Anzahl der erforderlichen Krankenhäuser und Betten.
Ist ein Krankenhaus in einen Landeskrankenhausplan aufgenommen, so ist damit der Rechtsanspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages mit den Krankenkassen verbunden. Diesen Rechtsanspruch nennt man Kontrahierungszwang. Er ist im Rahmen eines Systems der Daseinsvorsorge sinnvoll, weil sonst der Krankenhausplan unterlaufen werden könnte, weil die Plankrankenhäuser gesetzlich (Landeskrankenhausgesetze) verpflichtet sind, bei der Versorgung der Patienten zusammenzuarbeiten, und weil im anderen Fall unnötig Steuergelder für Investitionen verschwendet würden.

Bei Marktsystemen wie den DRGs wirkt der Kontrahierungszwang störend, weil er der vollständigen Entfaltung der Konkurrenz der Krankenhäuser untereinander im Wege steht. Seit Ende der 80er Jahre hat deshalb der »Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen« – der neoliberale »think-tank« zur Beratung der Bundesregierungen immer wieder die Abschaffung des Kontrahierungszwanges in seinen Gutachten gefordert: »Notwendig ist es, die Kassen von der Verpflichtung zu befreien, mit jedem im Krankenhausbedarfsplan vertretenen Krankenhaus Verträge zur Sicherstellung der Krankenhauspflege abzuschließen.« (Jahresgutachten 1987)

»Die Aufhebung des Kontrahierungszwanges ist vom Sachverständigenrat schon im Jahresgutachten 1987 als geeignetes Mittel angesehen worden, um unwirtschaftliche Krankenhäuser von der Versorgung auszuschließen. (Jahresgutachten 1989)

Früher wurde diese Abschaffung auch »Einkaufsmodell der Krankenkassen« genannt, was sich aber im Zusammenhang mit Gesundheit nicht so gut anhört. »Qualitätsverträge« und »Abschaffung des Kontrahierungszwanges« oder »Selektivverträge« lässt sich da doch viel zwangloser in die Kampagne für Qualitätswettbewerb und gegen Staatswillkür und Regulierungswut einsortieren.

Die Selektivverträge sind auch eine der Grundforderungen der Gesetzlichen Krankenkassen zur Vermarktwirtschaftlichung der Krankenhausfinanzierung: »Der Kontrahierungszwang führt dazu, dass Krankenhäuser mit schlechter Qualität den gleichen Vergütungsanspruch haben wie Krankenhäuser, die eine qualitativ hochwertige Versorgung sicherstellen. Die Folge ist, dass die Pa­tienten nicht optimal versorgt werden. Für planbare stationäre Leistungen sollte (…) ein Ausschreibungsmodell Anreize setzen, die Versorgungsqualität zu erhöhen.« (14 Positionen für 2014 – Reform der Krankenhausversorgung aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes).

Nach der schrittweisen Einführung von einzelnen Fallpauschalen (seit 1993) und eines umfassenden Preissystems (DRGs) seit 2004 und der Aufhebung des gesetzlichen Verbots, in Krankenhäusern Gewinne zu machen (1993: »Kompromiss von Lahnstein« zwischen SPD CDU/CSU, FPD und Gesundheitsstrukturgesetz unter Gesundheitsminister Seehofer) wurde die Aufhebung des Kontrahierungszwanges und die Einführung von Selektivverträgen aus Sicht der Neoliberalen immer zwingender.

Aber die Schleifung einer der Grundprinzipien der Daseinsvorsorge ist nicht so einfach. Deshalb hat es gedauert und es mussten Umwege eingebaut werden: Erst 2015 mit dem Krankenhausstrukturgesetz der CDU/CSU/SPD-Bundesregierung wurde dieses Projekt konkret angegangen und es werden Konkurrenz und Wettbewerb nochmals verschärft: Aus den Festpreisen der DRGs sollen Verhandlungspreise und aus den allgemein verbindlichen Verträgen für alle Krankenhäuser sollen Selektivverträge mit einzelnen Häusern werden.

»Qualitätsbezahlung« – pay for performance (P4P) – heißt das Zauberwort. Die Krankenkassen sollen das Recht bekommen, bei guter bzw. schlechter Qualität Zu- oder Abschläge zu vereinbaren. Zunächst bei vier Leistungen bzw. Leistungsgruppen sollen sie die Freiheit haben, nur noch mit einzelnen Kliniken Verträge abzuschließen und mit anderen nicht. Vier Leistungen klingt zunächst nach wenig, aber es heißt auch »Leistungsgruppen« und das kann dann schön ganz schön viel sein (z.B. »Leistungsgruppe der Gelenkoperationen«). Hinzukommt, dass auch das DRG-System mit »nur« 16 Fallpauschalen« begonnen hat. Hieraus wird klar, dass die niedrige Zahl nur den Einstieg erleichtern soll und der Rest in Form einer Salamitaktik weiter eingeführt werden soll.

Die jetzigen DRG sind ein Festpreissystem. Die Preise sind zwar zu niedrig, sie können im Moment durch Konkurrenzkampf aber nicht noch weiter abgesenkt werden. Mit der gesetzlichen Freigabe von Selektivverträgen sowie Zu- und Abschlägen wird sich das ändern, denn dann werden auch die Preise freigeben. Der Wettbewerb droht nun ein Dumpingwettbewerb der Krankenhäuser untereinander zu werden – auf dem Rücken der Beschäftigten und der Patienten. Statt Krankenhäuser oder Abteilungen, die tatsächlich qualitativ schlechte Resultate liefern, in die Lage zu versetzen, diese zu verbessern, wird ihnen der Geldhahn zugedreht. Was dann aus der Qualität wird, ist klar. Tatsächlich geht es nicht um Qualität, sondern um »Marktbereinigung«, wie das so schön heißt.

Ganz nebenbei wird die Durchsetzung von Selektivverträgen jegliche Bedarfsplanung durch die Länder konterkarieren: Das Land legt fest, dass ein bestimmtes Krankenhaus bedarfsnotwendig ist, und die Kassen schließen keinen Vertrag mit diesem Krankenhaus ab. Es wäre absurd, Investitionen für Krankenhäuser zu finanzieren, die anschließend keine Verträge und damit keine Patienten hätten. Die Planungshoheit ginge so real an die Kassen über.

Hinzu kommt, dass den Kassen das Recht eingeräumt wird, Verträge mit Krankenhäusern zu kündigen, auch wenn sie im Bedarfsplan eines Landes aufgenommen sind. Eine solche Kündigung gilt, wenn das Land nicht innerhalb von drei Monaten nachweist, dass das Krankenhaus zwingend notwendig für die Versorgung ist. Die Beweislast wird also im Vergleich zu heute umgekehrt.

Qualitätsbezahlung, P4P und als Höhepunkt die Selektivverträge sind die konsequente Weiterentwicklung der DRGs und riesige Schritte in Richtung marktwirtschaftliche Ausrichtung des Gesundheitswesens. Angesichts dieser Entwicklung hilft auch kein Zurück zu den DRGs als Festpreisen. Es helfen nur die konsequente Ablehnung jeder finanziellen Steuerung im Bereich der Daseinsvorsorge und der Kampf für eine Bedarfssteuerung und -finanzierung incl. Kontrahierungszwang und Gewinnverbot.

Thomas Böhm ist Chirurg, Mitglied im Landesbezirksvorstand und im Landesfachbereichsvorstand 03 von ver.di Baden-Württemberg. Er war Vorsitzender des Personalrats im Klinikum Stuttgart und ist seit 2011 in Altersteilzeit/Rente.

 (aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Von der Solidarität zur Betriebswirtschaft, 3/2016)