Wettbewerb im GKV-System – eine Sackgasse?!

von Hartmut Reiners

Wettbewerb, verniedlichender Begriff für »kapitalistischer Konkurrenz«, gilt manchen als Allheilmittel für alle Unzulänglichkeiten. Hartmut Reiners erklärt, dass dieser ohne eine gesetzliche Regulierung zu Monopolbildung und Fehlallokation von Ressourcen führt – das wussten früher sogar ordoliberale Ökonomen wie Walter Eucken und Alexander Rüstow…

Das deutsche Krankenversicherungssystem hat zwei Besonderheiten: das Nebeneinander von gesetzlicher und privater Krankenversicherung (GKV, PKV) und eine gegliederte GKV mit freier Kassenwahl. Das duale System von GKV und PKV ist in Europa einmalig. Eine gegliederte GKV mit freier Kassenwahl kennt man sonst nur in den Niederlanden und der Schweiz. Alle anderen Länder haben entweder staatliche Versorgungssysteme oder regionale bzw. nationale Einheitsversicherungen, allenfalls mit kleinen Sondersystemen für ausgewählte Berufsgruppen.

Diese Eigenarten werden gerne wettbewerbstheoretisch begründet, was schon aus der historischen Perspektive fragwürdig ist:

• Die gegliederte GKV entstand 1883 gegen den Willen ihres vermeintlichen Vaters Bismarck, der später von einem »untergeschobenen Kind« sprach. Er wollte eine Krankenversicherung im Rahmen einer einheitlichen Unfallversicherung für Arbeiter. Damit scheiterte er im Reichstag an einer Allianz aus Liberalen, Katholiken und Sozialdemokraten, die eine in regionale, berufliche und betriebliche Pflichtkassen gegliederte GKV als eigenständige Säule der Sozialversicherung durchsetzte. 

• Das duale System von GKV und PKV entstand 1935 durch »Aufbauverordnungen« der Nazis, mit denen die Ersatzkassen in das GKV-System überführt wurden. Beihilfeempfänger und Selbstständige mussten in Privatversicherungen gehen, die teilweise als Versicherungsvereine neu gegründet wurden, so z.B. die Barmenia Versicherung für ehemalige Mitglieder der Barmer Ersatzkasse.

• Die vom Gesundheitsstrukturgesetz ab 1996 eingeführte freie Kassenwahl hatte keine wettbewerbspolitischen Motive, die wurden quasi nachgeliefert. Bis dahin konnten nur Angestellte zwischen einer Pflicht- und einer Ersatzkasse wählen. Das hatte zu Beitragssatzunterschieden geführt, die zwischen 8 und 16 Prozentschwankten und zu Lasten von Arbeitern und der AOK gingen. AOK-Mitglieder hatten gegen diese Ungleichbehandlung beim Bundesverfassungsgericht mit großen Erfolgsaussichten geklagt. Außerdem konnten die Länder dem Niedergang der in ihrem Aufsichtsbereich liegenden AOKn nicht tatenlos zusehen.
  Freie Kassenwahl bedeutet automatisch Wettbewerb. Dieser ist aber nicht das sich selbst steuernde System einer optimalen Ressourcenverteilung, als das ihn seine Apologeten gerne darstellen. Ohne eine gesetzliche Regulierung führt er zur Monopolbildung und Fehlallokation von Ressourcen.
  Das sagen nicht Marx und Engels, sondern ordoliberale Ökonomen wie Walter Eucken und Alexander Rüstow. Diese Erkenntnis gilt erst recht für die GKV, die solidarisch finanziert wird und Leistungen nach dem Bedarfsprinzip gewährt. Diese Grundsätze vertragen sich nicht mit dem auf Eigennutz orientierten Wettbewerb. Der führt auch in privaten Krankenversicherungssystemen zu einer unsinnigen Risikoselektion, die nur über einen gemeinsamen Risikopool unattraktiv gemacht werden kann. Darüber ist man sich international unter Gesundheitsökonomen weitgehend einig, auch wenn es bei uns die Gralshüter der freien Marktwirtschaft leugnen.

Risikostrukturausgleich als Gegengewicht

Deshalb wurde 1994 in der GKV ein Risikostrukturausgleich (RSA) eingeführt, der aber drei Schwachstellen hatte:

• Sein kompliziertes Transfersystem unter den Kassen mit einem Finanzkraft- und einem Beitragsbedarfsausgleich führte zum falschen Bild von Geber- und Nehmerkassen. Der RSA ist kein Subventionsinstrument für notleidende Kassen, sondern die Realisierung des in §1 des Sozialgesetzbuches V festgehaltenen Grundsatzes, dass die GKV eine Solidargemeinschaft ist und keine Assoziation von nur in sich solidarischen Krankenkassen.

• Der Finanzkraftausgleich umfasste nur 90 Prozent der Beitragseinnahmen. Das begünstigte Kassen mit überdurchschnittlichen versicherungspflichtigen Einkommen, etwa die Techniker Krankenkasse und etliche Betriebskrankenkassen.

• Der Beitragsbedarfsausgleich basierte auf der Alters- und Geschlechtsstruktur der Versicherten. Er erfasste so die Krankheitsrisiken nur sehr lückenhaft, die auch innerhalb von Altersgruppen sehr unterschiedlich sind.

Dieser RSA konnte die Risikoselektion nicht effektiv eindämmen, wie mehrere Untersuchungen ergaben. Erst das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz von 2007 brachte mit der Einführung des vom Bundesversicherungsamt verwalteten Gesundheitsfonds eine substanzielle Verbesserung des RSA. Dieser Fonds speist sich aus dem von Arbeitgebern und Versicherten paritätisch entrichteten allgemeinen Beitragssatz, der gesetzlich festgelegt wird. Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds je versicherte Person einen nach Alter, Geschlecht und Morbidität gewichteten Betrag. Kommt eine Kasse mit dieser Zuweisung nicht aus, muss sie einen Zusatzbeitrag verlangen, der nur von den Versicherten gezahlt wird.

Bis 2014 musste der allgemeine Beitragssatz mindestens 95 Prozent der GKV-Ausgaben abdecken. Diese Grenze schaffte die Große Koalition mit dem GKV-Finanzstärkungsgesetz ersatzlos ab. Der allgemeine Beitragssatz liegt momentan bei 14,6 Prozent, der Arbeitgeberanteil wurde bei 7,3 Prozent eingefroren. Alle Ausgabensteigerungen der GKV gehen einseitig zu Lasten der Versicherten, die mittlerweile einen durchschnittlichen Zusatzbeitrag von 1,1 Prozent zahlen müssen, mit weiter steigender Tendenz. Warum die SPD-Spitze dem zustimmte, weiß sie wohl selber nicht mehr so genau. Womöglich ist es wie bei Karl Kraus: »Weshalb Absicht unterstellen, wo Dummheit genügt?«

Der reduzierte Arbeitgeberanteil basiert auf zwei Glaubenssätzen des politischen Mainstreams:

1. Sinkende Sozialversicherungsabgaben der Arbeitgeber sichern Arbeitsplätze.
2. Der Kassenwettbewerb führt zu einer besseren Versorgung

Dieses Credo ist offenbar faktenresistent:

• Die Bayerischen Handwerkskammern kalkulieren die durchschnittliche Handwerkerstunde mit 48,51 Euro, bei einem Stundenlohn von 13,50 Euro. Der Zusatzbeitrag senkt aktuell gegenüber der Parität die Arbeitskosten um 0,45 Prozent des Stundenlohns, also um ganze 6 Cent. Mit dem so gesparten Geld kann der Chef vielleicht für die Weihnachtsfeier ein Fass Bier spendieren, aber keinen Arbeitsplatz sichern oder gar neu schaffen. Noch viel weniger fällt das ins Gewicht bei der großen Industrie, die proportional noch weniger Personalkosten als das Handwerk hat.

• Der Gesundheits-Sachverständigenrat stellte in seinem Gutachten 2012 fest, dass es einen Kassenwettbewerb über Verträge zur Verbesserung der Versorgung kaum gibt. Die Investitionen für solche Vertragsnetze amortisieren sich nur langfristig. Kurzfristig drohen Mehrausgaben und eine Anhebung des Zusatzbeitrags, was die Kassen wegen erwartbarer Mitgliederverluste fürchten wie Bundesligaclubs den Abstieg.
  Der Zusatzbeitrag fokussiert den Kassenwettbewerb noch stärker auf den Beitragssatz. Er ist wirtschaftspolitisch »weiße Salbe« und gesundheitspolitisch lähmend. Wenn man die verknöcherten Versorgungsstrukturen aufbrechen und den Weg zu regionalen integrierten Versorgungsnetzen öffnen will, hilft der Kassenwettbewerb nicht weiter. Dafür sind grundlegende ordnungspolitische Reformen notwendig, die ein neues Zusammenwirken von Krankenkassen, Arztpraxen, Krankenhäusern und staatlichen Organen auf re­gio­naler Ebene ermöglichen. Hier muss vor allem die Landespolitik mehr Verantwortung in der Sicherstellung und Bedarfsplanung der Versorgung übernehmen.

Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, weshalb wir überhaupt eine wettbewerblich gegliederte GKV haben. Internationale Vergleiche zeigen aber, dass Einheitsversicherungen wie in Frankreich, Polen oder Österreich keine bessere Versorgung bieten als die wettbewerblichen Systeme in Deutschland, den Niederlanden und der Schweiz. Letztere haben den Vorteil, dass die Versicherten nicht einer Monopolbehörde gegenüberstehen, sondern bei schlechtem Service die Kasse wechseln können.

Das trägt ganz erheblich zur Akzeptanz der GKV bei, auch gegenüber der PKV, wo die Wahl der Versicherung faktisch eine Lebensentscheidung ist, weil bei einem Versicherungswechsel die Ansprüche an die Altersrückstellungen verloren gehen1. Die freie Kassenwahl hat in einer Gesellschaft große Bedeutung, in der die Menschen die Auswahl zwischen verschiedenen Angeboten gewohnt sind, auch wenn es sich dabei oft nur um Scheinalternativen mit unterschiedlicher Verpackung handelt. Auch deshalb hat die Forderung nach einer Einheitsversicherung bei uns keine Chance.

Hartmut Reiners ist Ökonom, war bis August 2009 Referatsleiter

im Gesundheitsministerium Brandenburg und lebt als Publizist in Berlin.

Anmerkung
1 Das gilt zumindest für PKV-Versicherte, die sich vor 2009 versichert haben. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz führte zum 1. Januar 2009 für Versicherte, deren Vertrag nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde, eine begrenzte Portabilität von Alterungsrückstellungen ein. Diese kann der PKV-Versicherte beim Wechsel in ein anderes Unternehmen mitnehmen.

(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Von der Solidarität zur Betriebswirtschaft, 3/2016)