PEPP wird bleiben in Psychiatrie und Psychosomatik

_{Eine Einschätzung des Referentenentwurf für das PsychVVG}

Peter Hoffmann erläutert den Gesetzentwurf zur Reform der Finanzierung von Psychiatrie und Psychosomatik, der reagiert auf große Proteste gegen PEPP durch die Fachgesellschaften und Gewerkschaften.

Es gibt keine richtige Versorgung im falschen Entgeltsystem

Der im Mai 2016 vorgelegte Referentenentwurf für das PsychVVG(1) ist eindeutig: Die große Koalition erzwingt die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosoma­tische Kliniken, ähnlich dem DRG-System an den somatischen Kliniken. Der Proteststurm der wissenschaftlichen Fachgesellschaften, Verbände und von ver.di gegen das 2009 beschlossene pauschalierende Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen, kurz PEPP genannt, hatte zunächst eine zweijährige Verlängerung der Optionsphase und einen Dialog zur Überarbeitung der PEPP-Finanzierungssystematik bewirkt.

Vor die Alternative »Krankenhaus oder Fabrik?« gestellt, haben sich CDU/CSU und SPD trotz nennenswerter Zugeständnisse bei Personalmindeststandards aber für den Weg der Ökonomisierung mit einem pauschalierenden Entgeltsystem entschieden und damit gegen das Patientenwohl und die Bedürfnisse psychiatrisch und psychosomatisch Kranker. Die unerschütterliche Adhärenz der Parteiführungen der großen Koalition an ihre neoliberale Agenda ist wirklich bemerkenswert; insbesondere zu einem Zeitpunkt, an dem immer mehr Betroffene und Beobachter des analogen DRG-System an somatischen Kliniken mittlerweile Ökonomisierung und Patientenwohl als unvereinbare Gegensätze beschreiben. So und nicht anders sollte man die Beschlüsse des letzten deutschen Ärztetags zur Ökonomisierung(2) und die Stellungnahme des deutschen Ethikrats »Patientenwohl als ethischer Maßstab für das Krankenhaus«(3) verstehen.

Vielleicht hat die jahrelange europäische Austeritätspolitik den Ministerialbeamten und Politikern der großen Koalition geholfen – wie schon im Modellfall des griechischen Gesundheitswesens – Politik und Moral mit leichter Hand zu trennen und Realpolitik mit Hartherzigkeit zu verwechseln. Vielleicht sind ja auch die fachkundige Anleitung durch Betriebswirte und die Nähe zu den Berliner Lobbyisten des Gesundheitsmarktes dabei behilflich, das geschäftsmäßige Ignorieren von Rechten und von schützenswerten Bedürfnissen psychosomatisch und psychiatrisch Kranker genauso mühelos zu erlernen, wie die lässige Ignoranz für fachliche Expertise und Professionalität engagierter Beschäftigter in den Gesundheitsberufen.

Wie auch immer – jetzt gilt es nochmals Druck für Verbesserungen im Gesetzgebungsprozess aufzubauen. Insbesondere sollte der Regierungspartei SPD ihr BT-Fraktionsbeschluss vom Januar mit dem Titel: »PEPP muss endgültig weg« unter die Nase gehalten werden(4), den die Autoren des PsychVVG-Referentenentwurfs scheinbar ignorieren durften. Ohne weitere Verbesserungen wird das PsychVVG das Feld bestellen für anhaltende politische Kämpfe, um eine Auslegung für oder gegen die Bedürfnisse kranker Kinder, Jugendlicher und Erwachsener in Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik. Die Frage wird sich stellen, wie viel Richtiges im Falschen geht. Die Hoffnung der Herrschenden ist es wohl, die positiven Optionen schrittweise und über einen längeren Zeitraum wieder auszuhebeln. Aufklärungsarbeit, Öffentlichkeit und politischer Druck als Betroffene und ExpertInnen und als Verbände und Organisationen können das verhindern. Dafür müssen wir auch das Bündnis »Krankenhaus statt Fabrik« ausbauen.

Die Vorgeschichte

Bei der Einführung des DRG-Systems 2004 bestand noch Konsens, dass die Bereiche Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik von ihrer besonderen Struktur her für ein pauschalisierendes Entgeltsystem selbstverständlich ungeeignet seien. 2009 wurde dennoch die Einführung von PEPP beschlossen. Als es den Spitzenverbänden der Selbstverwaltung nicht gelang, sich auf ein Entgeltsystem zu einigen, setzte das BMG 2013 einen vom InEK(Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) vorgeschlagenen PEPP-Entgeltkatalog mit Abrechnungsbestimmungen für freiwillige Optionshäuser in Kraft. Dieser stieß auf erhebliche Kritik von Seiten der wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Verbände dieses Bereichs. Sie legten im September 2015 als Gegenentwurf ein Konzept für ein »Budgetbasiertes Entgeltsystem«(5) vor. Den Ablauf des strukturierten Dialogs mit dem BMG beschreibt ein Teilnehmer so: »Bei der ersten Sitzung hat die Politik den Auftrag erteilt, einen Gegenvorschlag zu machen, bei der zweiten Sitzung hat man das präsentiert, was man ohne jede Diskussion aus diesem Vorschlag gemacht hat und vor den verdutzten Gesichtern der Anwesenden am Ende der Öffentlichkeit erklärt, man habe sich geeinigt«. Die SPD-Bundestagsfraktion griff die Kritik auf und verabschiedete auf ihrer Klausurtagung vom 08.01.2016 den o.g. Beschluss unter dem Titel: »PEPP muss endgültig weg«. Nach einem Gespräch von CDU/CSU und SPD sowie Ländervertretern stellten der Gesundheitsminister und die führenden Gesundheitspolitiker der Regierungskoalition am 18.02.2016 der Öffentlichkeit »Eckpunkte zur Weiterentwicklung des Psych-Entgeltsystems«(6) vor.
Die Eckpunkte wurden sehr unterschiedlich interpretiert. Ende Mai legte das BMG schließlich einen ersten Referentenentwurf für ein PsychVVG vor.(7)

Einige wichtige Aspekte des PsychVVG-Entwurfs (8)

• Budgetneutrale Einführungsphase

Wie 2003/2004 bei der Einführung des DRG-Systems sollen parallel zum Aufbau des neuen Vergü­tungssystems die bestehenden Hausbudgets für zwei Jahre unangetastet bleiben. Ab 01.01.2019 sind die krankenhausindividuellen Budgets und Entgelte dann schrittweise an im leistungsbezogenen Vergleich enthaltene Werte anzugleichen. Die Verwendung des Krankenhausvergleichs als Richtgröße für die Absenkung von Krankenhausbudgets ist nur bis Ende 2018 nicht zulässig, danach ist sie zwingend vorgeschrieben.

• Vorbereitung und Aufbau eines leistungsbezogenen Abrechnungssystems

Als zentrale Elemente des geplanten pauschalierenden Entgeltsystems sollen erhalten bleiben: der bundesweit geltende Entgeltkatalog, die Bewertungsrelationen sowie die Kalkulation der Bewertungsrelationen durch das InEK auf Grundlage durchschnittlicher Ist-Kosten. Sowohl der Entgeltkatalog als auch die Bewertungsrelationen sollen weiterhin verbindlich von allen Krankenhäusern anzuwenden sein.
Zum Aufbau einer hausbezogenen Leistungsdokumentation wird – wie im DRG-System – die Behandlung detailliert in Einzelleistungen aufgespalten und gemessen. Laut SPD-Fraktionsbeschluss verschwenden die Behandelnden in den Op­tionskliniken derzeit 15 Prozent ihrer wertvollen pflegerischen und therapeutischen Zeit für Dokumentation. Die Modifikationen gegenüber dem DRG-System bemänteln lediglich ein im Kern unverändertes PEPP-System. Alle aus dem DRG-System bekannten Fehlanreize, die eine bedarfsgerechte Krankenversorgung behindern, werden auch in der Psychiatrie und Psychosomatik gesetzt: Unnötige Behandlungen zur Steigerung der Leistungsmengen, Upcoding, Patientenselektion, verfrühte Entlassungen und Fallsplitting werden unweigerlich schrittweise Einzug halten – es handelt sich dabei ja um lernende Systeme...

• Hausindividuelle Budgets

Aus der Leistungsdokumentation (genauer: aus der Summe aller Bewertungsrelationen) und dem 2017 und 2018 fortgeschriebenen Budget wird in jeder Einrichtung ein hausbezogener Basisentgeltwert berechnet. Bei den jährlichen Verhandlungen des Hausbudgets zwischen Träger und Krankenkassen sollen hausspezifische Beson­derheiten berücksichtigt werden, wie besondere Patientengruppen, die tatsächliche personelle Besetzung sowie tarifvertragliche Verpflichtungen. Bauliche Investitionsmängel werden in der Gesetzesbegründung als berücksichtigungsfähige Besonderheiten jedoch von vornherein ausgeschlossen.
Hausspezifische Besonderheiten sollen auch in den Kalkulationen detailliert berechnet werden, um zu möglichst aussagekräftigen Kalkulationen zu kommen. So wird der nächste Schritt vorbereitet, die Berechnung von Landesbasisentgeltwerten als Durchschnitt aller hausbezogenen Basisentgeltwerte. Er soll als Richtgröße eingesetzt werden, die Häuser aussagekräftig vergleichen zu können, um sie in Konkurrenz gegeneinander zu schicken.

• Krankenhausvergleich

Theoretisch könnten Hausbudgets bedarfsgerecht selbstkostendeckend sein. In der gegenwärtigen Politik der Kassen haben aber offensichtlich Kostensenkungen gegenüber Qualitätsverbesserungen Priorität. Qualität soll mit dem KHSG eher als Selektionsinstrument eingesetzt werden. In der Gesetzesbegründung des PsychVVG, die mitbeschlossen und damit relevant für die Auslegung des Gesetzestexts sein wird, heißt es, »der Krankenhausvergleich soll als Vergleichs- und Transparenzinstrument den Vertragsparteien vor Ort zur Orientierung in den Vertragsverhandlungen dienen, auch um eine Annäherung von Preisunterschieden zu erreichen, die nicht auf strukturelle Unterschiede zurückgehen. Von den Vertragsparteien vor Ort festgestellte Notwendigkeiten zur Erhöhung oder Senkung des Budgets werden krankenhaus­individuell durch Anpassungsver­einbarungen berücksichtigt.« (RefE PsychVVG S.16f.).
Verweigern die Kassen ein bedarfsgerechtes hausindividuelles Budget, geht es zur Schiedsstelle. Dort kommt es nach aller Erfahrung zu Kompromissen statt zum Schultersieg einer Seite. Der Kompromiss wird real eine Kürzung sein – und schon fängt es an, die Kellertreppe hinab zu gehen. »Der vorgesehene Krankenhausvergleich wird dazu führen, dass die krankenhausindividuellen Budgets kontinuierlich abgesenkt werden«, kritisierte Michael Dieckmann, Ameos-Vorstandsmitglied, auf dem Bundeskongress des Bundesverbandes Deutscher Privatkliniken (BDPK)(9).

• Vorgaben zur Personalbesetzung

Allerdings macht der Entwurf des PsychVVG in der Frage von Personalbesetzungsstandards relevante Zugeständnisse an die Forderungen des »WEG-MIT-PEPP«-Protests – anders als beim Krankenhausstrukturgesetz letztes Jahr mit seinem lächerlichen Pflegeförderprogramm.
Zum einen wird die Geltungsdauer der Psych-PV(10) bis 2019 verlängert. Dabei wird die Frage entscheidend, ob im endgültigen Gesetzestext eine 100% Erfüllung der PPV gesetzlich und als von den Krankenkassen zu refinanzieren erzwungen wird, insbesondere an Häusern, die in die InEK-Kalkulation einbezogen werden. Dies wäre eine Verbesserung gegenüber der derzeitigen Situation. Ab 2020 sollen verbindliche Mindestvorgaben zur Personalausstattung durch den gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA)(11) gelten, »... diese sollen möglichst evidenzbasiert sein und zu einer leitliniengerechten Behandlung beitragen« (§ 136a Abs. 2 Satz 1). Ob der Referentenentwurf damit nur einzelne oder alle an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen, ob damit nur einzelne in Leitlinien beschriebene Behandlungen oder stationäre psychiatrische, psychotherapeutische und psychosomatische Behandlungen im Allgemeinen erfasst werden, lässt sich bei an verschiedenen Stellen widersprüchlichen Formulierungen im Text des Referentenentwurfs nicht entscheiden. Da ein jeder Standard im Personalbereich für Qualität und Kosten gleichermaßen hochrelevant ist, sind hier gesetzlich zwingende, flächendeckend gültige und eindeutige Formulierungen unabdingbar. Zudem ist zu fordern, dass in die Erarbeitung dieser Personalvorgaben die Expertise der Betroffenen und Experten einzubeziehen ist und Transparenz geschaffen werden muss.
Ebenso ist die bislang im Gesetzentwurf fehlende Verpflichtung zur Refinanzierung von Tarifsteigerungen zu fordern. Eine quasi gesetzliche Personalbemessung erfordert denklogisch eine auskömmliche Deckung der Personalkosten. Wird sie tatsächlich erreicht, wäre das ein Riesenerfolg für Alle, die sich für eine gemeinwohlorientierte Krankenhausfinanzierung einsetzen und ein qualitativer Schritt im Kampf um eine bedarfsgerechte Finanzierung stationärer Leistungen.
Allerdings steht eine verpflichtende Personalbemessung in einem diametralen Gegensatz zur Ideologie der Ökonomisierung und Marktordnung. Aufmerksamkeit und politischer Druck müssen sich deshalb besonders auf diesen Punkt konzentrieren.

• Hometreatment und der Horizont der aktuellen Gesundheitspolitik

Mit dem PsychVVG soll stationären Einrichtungen die Option eröffnet werden, fortschrittliche integrierte Konzepte wie das Hometreatment einzuführen, also die Behandlung intensiv betreuungsbedürftiger psychiatrisch Erkrankter in ihrem häuslichen Umfeld. So soll sich die Quote von Zwangsbehandlungen deutlich verringern lassen. Während die strukturellen Konturen einer solchen »stationsäquivalenten Versorgung« recht unscharf bleiben, wird der Gesetzentwurf beim Geld sehr konkret. Die Finanzierung stationsäquivalenter Versorgung soll verpflichtend mit dem Abbau von stationären Betten verknüpft werden.
Vielleicht ist dies symptomatisch für den geistigen Horizont gesundheitspolitischer Realpolitik: Es geht bei neuen Konzepten in erster Linie um deren kurzfristige Ausgabenwirksamkeit, wo gesellschaftlicher Bedarf, therapeutischer Fortschritt und Qualität zu diskutieren wären, um Daseinsvorsorge für die Zukunft zu entwerfen und zu gestalten.
Das Geld steht so im Mittelpunkt des kleinräumigen Denkens unserer führenden Gesundheitspolitiker, dass es ihnen scheinbar auch nicht auffällt, wie sie dabei mit der geplanten Delegation der Entscheidung über die Bettenzahl an Krankenhausträger und Krankenkassen politische Gestaltungsmöglichkeiten aufgeben. Man hat den Eindruck die Politik würden sich gerne ihrer Pflichtaufgabe zur Bedarfsplanung entziehen und vor allem am liebsten: nichts bezahlen. Sollte es dann zu Versorgungslücken kommen, wird man halt die anderen Akteure der Nachlässigkeit beschuldigen.

Forderungen

• Was brauchen wir? Eine die Selbstkosten deckende Finanzierung für leistungsfähige Psych-Kliniken bzw. Hometreatment integrierende Versorgungsverbünde, die sparsam mit regional verhandelten Budgets wirtschaften
• Eine Politik, die das Patientenwohl ins Zentrum stellt und sich Daseinsvorsorge und Bedarfsplanung traut.
• Allgemeinverbindliche, fundierte Regeln zur Personalbemessung zur Sicherung struktureller Qualität
• Und: ein Gewinnverbot, um Gemeinwohlorientierung an die Stelle von Profitinteressen zu stellen.
• Auf dem Weg zu dieser Utopie ist jede Änderung am Referentenentwurf des PsychVVG willkommen, durch wen, wo und wie auch immer.
• Das ist auch und besonders eine Einladung zur Mitwirkung im Bündnis »Krankenhaus statt Fabrik«.

Anmerkungen

1 Entwurf eines Gesetzes zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG), www.bflk.de/sites/default/files/doku/referentenentwurf_psychvvg.pdf
2 www.bundesaerztekammer.de/aerztetag/119-deutscher-aerztetag-2016/beschlussprotokoll/
3 www.ethikrat.org/dateien/pdf/stellungnahme-patientenwohl-
als-ethischer-massstab-fuer-das-krankenhaus.pdf
4 www.spdfraktion.de/system/files/documents/beschluss_pepp.pdf
5 www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/
stellungnahmen/2015/2015-09-09_Plattform_Entgelt_Konzeptpapier_Budgetbasiertes_Entgeltsystem_
FINAL.pdf
6 www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Downloads/P/Psych-
Entgeltgesetz/160218_Eckpunkte_Psych-EntgeltG.pdf
7 f5.hs-hannover.de/fileadmin/media/doc/f5/personen/simon_michael/
Simon_-_Einschaetzung_RefE_
PsychVVG__2016_06_10_.pdf
8 Ich folge im Weiteren weitgehend, teilweise wörtlich, der übersichtlich strukturierten Analyse von Prof. Michael Simon, die detailliert mit Zitaten aus Gesetzes- und Begründungstext des RefE PsychVVG belegt ist, a.a.O., sowie den Analysen von Thomas Böhm, ver.di und Manfred Fiedler, attac AG Soziale Sicherungssysteme
9 www.aerzteblatt.de/nachrichten/69257/Bundesgesundheitsminis
terium-nimmt-Kritik-am-PsychVVG-ernst
10 Verordnung über Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf in der stationären Psychiatrie (Psychia­trie-Personalverordnung – Psych-PV), www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/psych-pv/gesamt.pdf
11 www.g-ba.de

Peter Hoffmann

(aus: Gesundheit braucht Politik, Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Lobbyismus im Gesundheitswesen, 2/2016)