Beispielhaft...

_{Günther Egidi zu Entstehungsgeschichte und politischen Zusammenhängen der Nationalen Versorgungs-Leitlinie »Therapie des Typ-2-Diabetes«}

Das Beispiel der Nationalen Versorgungs-Leitlinie »Therapie des Typ-2-Diabetes« zeigt das Zustandekommen von Leitlinien und die Überlagerung von medizinischen mit andern Interessen bei den Akteuren. 

Im Jahr 2002 wurde von einer Fachkommission Diabetes Sachsen eine Diabetes-Leitlinie veröffentlicht und nach mehr oder weniger ausführlicher Diskussion von etlichen Landesärztekammern übernommen. Zentrale Kritikpunkte an dieser Leitlinie waren u.a. die Aussage, einen milden Altersdiabetes gebe es nicht, die Forderung nach Blutzucker-Selbstkontrollen für alle Personen mit Diabetes, die Erhebung des oralen Glukose-Toleranztestes zum verbindlichen Goldstandard der Diagnostik, die gleichrangige Auflistung aller Blutzucker-senkenden Substanzen unabhängig davon, wie gut ihr Nutzen wissenschaftlich belegt war – und die Empfehlung, das inzwischen vom Markt verschwundene Sibutramin zur Gewichtsreduktion einzusetzen.

Ein Jahr zuvor wurden mit dem Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung Disease-Management-Programme (DMP) für die Behandlung chronischer Erkrankungen beschlossen – zunächst für die Behandlung von PatientInnen mit Typ-2-Diabetes.
Seit 2002 entwickelte das 1995 gegründete Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) gemeinsam mit der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) ein Programm für Versorgungsleitlinien bei der Bundesärztekammer. Dieses Programm stellte einen Versuch dar, die Meinungsführung der Ärzteschaft bei der Entwicklung von Behandlungsleitlinien von Institutionen wie dem neu gegründeten Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) sowie anderen Planern von DMP zurückzugewinnen.

Im Mai 2002 wurde die erste Auflage einer Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) Diabetes Typ 2 veröffentlicht – unter Mitarbeit der Fachkommission Diabetes Sachsen, der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin sowie der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AKdÄ), aber primär ohne Beteiligung der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Die DEGAM wurde zum Zeitpunkt der Fertigstellung der NVL dann doch noch eingeladen, lehnte aber nach zwei Sitzungen ab, weil ersichtlich wurde, dass eine Gestaltung von ihrer Seite nicht mehr möglich und wahrscheinlich auch nicht gewünscht war. Die Kritik der DEGAM richtete sich im Wesentlichen gegen nachfolgend aufgelistete Empfehlungen der 1. Auflage der NVL Diabetes:

• Gleichstellung der verwendeten Substanzen ohne Hierarchisierung nach Lage der Studien-Evidenz
• Kombination von Metformin u.a. mit Acarbose, Gliniden und Glitazonen bei HbA1c> 7,0 %
• Allgemeines Screening auf Mikroalbumin im Urin
• LDL-Ziel <100 mg/dl.

Der Rückzug der Fachgesellschaft der größten ärztlichen Versorgergruppe, der Hausärzte, führte bei Planung der Neuauflage der NVL zu verstärkten Bemühungen, die DEGAM nun von Beginn an und im zentralen Planungsgremium mit einzubinden. Von 2006–2011 wurden zunächst die eher weniger kontroversen Module zu Nephropathie, Netzhautkomplikationen, Fußkomplikationen sowie zur Neuropathie erarbeitet, bevor im August 2009 das zentrale Therapie-Kapitel begonnen und im März 2013 als Endversion verabschiedet wurde.

Die aktuell gültige 2. Version der Nationalen Versorgungs-Leitlinie Typ-2 Diabetes ist die erste, die von allen in der Versorgung relevanten Fachgesellschaften getragen wird. Dies setzte auf beiden Seiten Kompromisse voraus. Wo solche Kompromisse nicht gefunden werden konnten, wurden divergierende Empfehlungen transparent nebeneinander dargestellt. Ein Novum gegenüber zuvor existierenden Leitlinien stellt die Empfehlung eines Ziel-Korridors für das HbA1c (von 6,5-7,5 %) an Stelle eines definierten Höchstwertes dar. Diese Empfehlung bringt zum Ausdruck, dass das HbA1c einmal stärker gesenkt, ein anderes Mal relativ hoch toleriert werden kann. Maßgebend dafür waren die ernüchternden Ergebnisse der überwiegend in den Jahren 2008 und 2009 erschienenen, großen Diabetes-Studien (siehe Literaturverzeichnis), die offensichtlich auch die Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG) erschüttert hatten.

Dies zeigt sich besonders deutlich bei den Empfehlungen zum Vorgehen bei Versagen einer Metformin-Behandlung. Im Algorithmus von DEGAM und AkdÄ werden beim Fehlen einer eindeutigen, wissenschaftlich belegten Überlegenheit einer bestimmten Behandlung Vor- und Nachteile verschiedener möglicher Optionen nebeneinander aufgezeigt (z.B. die Kombinationen von Metformin mit Insulin, Sulfonylharnstoffen und DPP4-Hemmern). Auf der anderen Seite stellten Diabetologen (DDG) und Internisten (DGIM), denen man eine zu kritische Haltung gegenüber der Pharmaindustrie gewiss nicht nachsagen kann, sämtliche Blutglukose senkenden Substanzen ohne Priorisierung nebeneinander. Die alphabetische Reihenfolge beginnt scheinbar zufällig mit den zum Zeitpunkt des Erscheinens der Leitlinie neuen und damit teuren Substanzgruppe der DPP4-Hemmer.

Dieses Vorgehen der Diabetologen zieht sich wie ein roter Faden durch die Leitlinien der deutschen Diabetologen: Man empfiehlt alle Substanzen unabhängig davon, ob ihr Nutzen für die PatientInnen belegt werden konnte oder nicht. Als ausreichenden Grund für eine Empfehlung akzeptiert man die Fähigkeit eines Medikaments, die Blutglukose zu senken.
Immerhin konnte durch das Gegenvotum der DEGAM und der AKdÄ verdeutlicht werden, dass es in der deutschen Ärzteschaft auch Kräfte gibt, die von neuen Substanzen den Nachweis ihres Nutzens hinsichtlich klinischer Endpunkte fordern.

 Günther Egidi ist Arzt für Allgemeinmedizin in Bremen und Sektionssprecher Fortbildung in der DEGAM.

Literatur:
»The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes«, NEJM 2008; 358: 2545–59
»The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes«, NEJM 2008; 358: 2560–72
Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al.: »Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes«, NEJM 2009; 360: 129–139

(aus: Gesundheit braucht Politik, Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Lobbyismus im Gesundheitswesen, 2/2016)