GbP 1-2017 Sabine Schleiermacher

Der Öffentliche Gesundheitsdienst

Funktion, Aufgabe und Handlungsfelder in Weimarer Republik, Nationalsozialismus und im Nachkriegsdeutschland.

Weimarer Republik

Vor der Etablierung eines Systems sozialer Sicherung führte Krankheit oftmals zu Armut. Und auch wenn die Einführung der Krankenversicherung als Solidargemeinschaft aus staatlicher Perspektive eher sozial defensiven Charakter gegenüber weiterreichenden Forderungen der Arbeitnehmer hatte, bedeutete sie für jene Angehörigen des zunächst eher eingeschränkten Personenkreises, die an ihr teilhaben konnten, eine deutliche Verbesserung ihrer sozialen Situation, waren sie doch nun im Krankheitsfall individuell durch juristisch geregelte Ansprüche ökonomisch abgesichert und nicht mehr völlig von wohlwollender Hilfe abhängig. Regierungen der Weimarer Republik machten sich dann das Thema des Gesundheitszustandes der Bevölkerung in der Perspektive der Erhaltung der Leistungsfähigkeit der arbeitsfähigen Bevölkerung und der Abwendung von Armut zu eigen und entwickelten im Rahmen der Armen- bzw. Wohlfahrtspflege den Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD). War die Krankenversicherung für Therapie und die ökonomische Absicherung im Krankheitsfall zuständig, orientierte sich also am Individuum, nahm der ÖGD die Gesellschaft in den Blick und sollte der Entstehung von Krankheiten durch präventive Maßnahmen entgegenwirken, sodass einzelne Personen nur auf diesem Umweg von ihm profitieren konnten. Diese Ausrichtung verweist schon auf die Ambivalenz der Institution des ÖGD, die sich in der Frage, in wessen Interesse der ÖGD gegebenenfalls auch mit Zwangsmitteln agiert, verdeutlicht.

Wissenschaftliche Grundlagen für das Aufgabenfeld des ÖGD lieferte die sich neu etablierende Disziplin Sozialhygiene, die vor dem Hintergrund einer zunehmenden Industrialisierung nach dem Zusammenhang von Gesundheitszustand und sozialer Situation (Arbeits- und Wohnverhältnisse, Lebensgewohnheiten) fragte und das medizinische Verständnis für die Entstehung von Krankheiten um sozialwissenschaftliche Aspekte erweiterte.(1) Das Tätigkeitsfeld des ÖGD, das sich zunächst auf hygienische Aufklärung über gesundheitliche Risiken in spezifischen Lebenslagen bezog,(2) wurde zunehmend um eine »möglichst flächendeckende« Überwachung jener Bevölkerungsgruppen erweitert, die als Überträger besonders bedrohlicher Krankheiten angesehen und als Gefährdung der Gesundheit der Bevölkerung betrachtet wurden.(3) Dabei flossen im ÖGD medizinische, gesellschafts- und sozialpolitische Handlungsebenen zusammen (»medizinische Polizey«, Bakteriologie, Sozialhygiene und -medizin, Sozialpolitik, Städteplanung).

Bereits Ende des 19. Jahrhunderts war in einzelnen Gemeinden auf eigene Initiative mit dem Aufbau eines kommunalen ÖGD begonnen worden, der bis zum Ersten Weltkrieg durch gesundheitspolizeiliche Maßnahmen (Seuchen- und Impfgesetzgebung)(4), die Assanierung der Städte und den Ausbau der Infrastruktur kommunaler Wohlfahrtspflege gekennzeichnet war. Der Erste Weltkrieg führte dann zur Situation vielfältigen Mangels in breiten Bevölkerungsschichten, dem mit dem Ausbau staatlicher Leistungen begegnet wurde, was seinerseits eine Institutionalisierung, Differenzierung, Professionalisierung und den Ausbau der öffentlichen Fürsorge nach sich zog.

In der Weimarer Republik wurde die »Erhaltung der Gesundheit« dann als Aufgabe des Staates in der Verfassung verankert(5) und im Reichsministerium des Innern die »Abteilung für Volksgesundheit, Wohlfahrtspflege, Deutschtum und Fremdenwesen« eingerichtet, die jedoch relativ bedeutungslos war.(6) Sozialdemokratie und eine sich formierende sozialwissenschaftlich orientierende Medizin beeinflussten die Ausweitung kommunaler Gesundheitsfürsorge, wobei bürgerliche Vereinsaktivitäten städtische Initiativen ergänzten.(7) Erste Gesetze, die einzelne Gebiete der Gesundheitsfürsorge auf gesamtstaatlicher Ebene regelten, wurden erlassen und der kommunale ÖGD ausgebaut.(8)

Die größten gestalterischen Einflussmöglichkeiten lagen bei den zuständigen Behörden auf der Ebene der Länder, die auch die Aufsicht führten. Die unterste Verwaltungsebene stellte das Gesundheitsamt dar, mit dessen Einrichtung bereits während des Ersten Weltkrieges begonnen worden war.(9) Dieses war die organisatorische Plattform des öffentlichen Gesundheitswesens, seine Leitung hatte ein Arzt.(10)
Die unterschiedlichen Zuständigkeiten von gesamtstaatlichen wie kommunalen Institutionen, neben denen auch noch private Initiativen bestanden, führten zu konkurrierenden und definitorisch schwer abgrenzbaren Parallelstrukturen wie Mischformen, die als ineffizient und unübersichtlich wahrgenommen wurden, woraus die Forderung nach staatlicher Vereinheitlichung und Zentralisierung abgeleitet wurde.(11)

Nationalsozialismus

Mit dem Gesetz über die Vereinheitlichung des Gesundheitswesens (GVG) vom 3. Juli 1934, dem eine Reihe von Durchführungsverordnungen folgten, wurde der ÖGD neu geordnet und eine seit der Weimarer Republik im Grundsatz angestrebte Reform des kommunal strukturierten und von verschiedenen Einrichtungen getragenen ÖGD im Sinne des nationalsozialistischen Staates durchgeführt. Das Gesundheitswesen wurde mit der Schaffung neuer Gesundheitsämter aus der Perspektive der NS-Regierung zentralistisch organisiert, indem das vorhandene Gefüge mit einer neuen Matrix überzogen und um neu konstruierte Tätigkeitsfelder erweitert wurde.

Neben den durch das GVG initiierten Neuerungen blieben aber nicht nur alte Strukturen erhalten, sondern wurden von Staat und Partei weitere, auf dem Gebiet der »Volksgesundheit« wie der Bevölkerungspolitik konkurrierende Organisa­tions­strukturen geschaffen wie die Ämter für »Volksgesundheit der NSDAP« und der »Nationalsozialistischen Volkswohlfahrt« (NSV). Daneben entstanden die Gesundheitsdienste der »Hitlerjugend« (HJ), der »SA«, »SS«, der »Deutschen Arbeitsfront« (DAF), des »Reichsarbeitsdienstes« (RAD) und der Wehrmacht, mit denen Gesundheitsämter und Amtsärzte auf verschiedene Weise kooperierten.
Die Arbeitsbereiche des ÖGD blieben während des NS weitgehend unangetastet, einzelne, wie etwa die »Säuglings- und Mütterfürsorge«, die Tbc-Fürsorge und die Schulgesundheitspflege, wurden integriert. Vor allem aber wurden alle, mit der nationalsozialistischen Bevölkerungspolitik erhobenen Ansprüche wie die erbbiologische Erfassung (»Erbbestandsaufnahme«), die Erfassung von sogenannten »Minderwertigen«, die Ermittlungen, Begutachtungen, Anzeigen, Beantragungen und Entscheidungen im Zusammenhang mit dem »Gesetz zur Verhütung erbkranken Nachwuchses« (GzVeN) und die damit verbundenen Sterilisationen, die erbbiologischen Begutachtungen im Zusammenhang mit »Ehegesundheitszeugnissen«, »Ehestandsdarlehen«, Kinder- und Ausbildungsbeihilfen für »kinderreiche Familien« und andere Maßnahmen pronatalistischer Bevölkerungspolitik, die Begutachtung »bäuerlicher Siedler« den mit neuen Aufgaben versehenen bzw. neu eingerichteten Institutionen »Gesundheitsamt« und »Amtsarzt« bzw. dem dort angestellten und dem Amtsarzt nachgeordneten ärztlichen Personal übertragen.

Die organisatorische Plattform für die Umsetzung des Sterilisierungsgesetzes war das Gesundheitsamt, und mit ihm der Amtsarzt. Hier gingen die (Selbst-)Anzeigen von Betroffenen bzw. deren Vormündern, von Anstaltsleitern, Ärzten, Fürsorgerinnen und anderen Personen ein. Der Amtsarzt, der selbst anzeigeberechtigt, aber nicht zur Anzeige verpflichtet war, hatte zu prüfen, ob der Antrag auf Sterilisierung gemäß den Vorgaben indiziert war, und zu entscheiden, ob er an das Erbgesundheitsgericht weitergeleitet werden sollte, welches dann über die Gesetzmäßigkeit des Eingriffs entschied und das weitere Verfahren einleitete. Der Amtsarzt fungierte hier also als zentrale Schaltstelle. Innerhalb des breiten Interpretationsspielraumes des Gesetzes hatte allein er zu entscheiden, ob eine Person für eine Sterilisation in Betracht kam und ein Verfahren eingeleitet werden sollte und so wurde nicht in jedem Fall eine beantragte Sterilisation durchgeführt, zahlreiche Anträge wegen »Arbeitsüberhäufung« überhaupt nicht bearbeitet.

In den Gesundheitsämtern wurden erbbiologische Datenbanken (Erbkartei, Sippenakten, Wohnortkartei, Geburtsortkartei, Zentralkartei) aufgebaut, in denen nicht nur die selbst erhobenen Untersuchungsergebnisse, sondern auch Angaben der Standes-, Einwohner- und Jugendämter wie auch von Parteidienststellen gesammelt und zusammengeführt werden sollten. Wie weit diese Datensammlungen fortgeschritten waren, ist bisher ebenso wenig bekannt, wie ihr Verbleib nach 1945.

Mit fortschreitender Entwicklung des nationalsozialistischen Staates und sich ändernden Rahmenbedingungen veränderten sich die Schwerpunkte der Tätigkeitsbereiche der Gesundheitsämter und Amtsärzte bei gleichzeitigem Festhalten an Zielsetzung und Programmatik. Im Vordergrund stand nun die medizinische Begutachtung der im Deutschen Reich benötigten Arbeitskräfte sowie die Umsetzung seuchenprophylaktischer Maßnahmen, die sich auf die ZwangsarbeiterInnen wie auch auf die Lager, in denen diese Personen untergebracht waren, bezogen. Hierbei ging es um die körperliche Konstitu­tion der Gemusterten und die Entdeckung von auf unterschiedlichen Wegen übertragbaren Krankheiten. Aber nicht nur die Musterung, sondern auch die Kontrolle der Unterbringungsstätten, der Lager verschiedenster Form, und Lebensbedingungen also auch der Ernährung der Zwangsarbeiter oblag den Amtsärzten. So hatten die Amtsärzte nicht nur dafür zu sorgen, die Arbeitskraft möglichst zu erhalten, sondern sie entschieden auch darüber, wann eine Person nicht mehr leistungsfähig war und was dann mit ihr zu geschehen hatte. Ihr Auftrag war, Schaden vom deutschen »Volkskörper« abzuwenden und dabei zu helfen, die Ressource Arbeitskraft der ZwangsarbeiterInnen effi­zient zu nutzen.

Nach 1945

Nach Ende des Zweiten Weltkrieges gehörten in allen Besatzungszonen die Wiederherstellung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung und des öffentlichen Gesundheitsdienstes zu den wichtigsten Zielen alliierter Politik. So ging es den alliierten Behörden in Zusammenarbeit mit den deutschen Gesundheitsverwaltungen um die Verhinderung der Verbreitung von Infektionskrankheiten und Seuchen (Tuberkulose, Paratyphus und Typhus, Ruhr, Geschlechtskrankheiten etc.), um die allgemeine medizinische Versorgung der ansässigen Bevölkerung wie der Flüchtlinge sowie um Fragen der Ernährung und Trinkwasserbereitstellung. Hierfür wurden auf Anweisung der Militärbehörden großangelegte Impfprogramme durchgeführt und den deutschen Gesundheitsbehörden medizinische Versorgungsgüter zur Verfügung gestellt. Die Besatzungsbehörden befürchteten in der Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Bevölkerung ein Sicherheitsrisiko, das man in jedem Fall begrenzen wollte.(12) Einerseits sollten die eigenen Militär- und Verwaltungsangehörigen vor Infektionen geschützt werden und andererseits wurde die gesundheitliche Konstitution der Zivilbevölkerung als Voraussetzung für den Aufbau eines demokratischen Staates mit einer funktionsfähigen Verwaltung angesehen. Neben der Entnazifizierung der öffentlichen Verwaltung war so die Sicherung der Funktionsfähigkeit der Gesundheitsämter ein wichtiges besatzungspolitisches Ziel. Personalknappheit und ein an aktuellen Problemen orientierter Pragmatismus ließen die Alliierten auf Fachleute aus dem NS-Gesundheitswesen zurückgreifen, die über die geforderten notwendigen Kompetenzen verfügten und zur Bewältigung der aktuellen Problemlagen unentbehrlich schienen. Eine Neuorientierung des ÖGD stand vorerst nicht zur Diskussion. So agierten die deutschen Amtsärzte ab Sommer 1945 in den einzelnen Besatzungszonen selbstständig und übernahmen ab 1946 bzw. 1947 schrittweise wieder die alleinige Verantwortlichkeit.

Mit der nationalsozialistischen Ge­sundheitsgesetzgebung wurde in den verschiedenen Besatzungsbehörden unterschiedlich umgegangen. In den westlichen Besatzungszonen gab es eine uneinheitliche Handhabung jener Gesetze und Verordnungen, die zwischen 1933 und 1945 erlassen worden waren, die sogar innerhalb der einzelnen Besatzungszonen noch variierte. So gab es dort seit 1945 verschiedene Versuche, das GzVeN wieder anzuwenden und zu einer einheitlichen westdeutschen Regelung zu gelangen.(13) Das GVG wurde nicht aufgehoben und bestand bis in die 1980er Jahre hinein fort. Im GVG wurde das Wort »Rassenhygiene«, dessen Inhalte größtenteils in dem Begriff »Erbpflege« aufgingen, aus dem Text entfernt bzw. einzelne Bestimmungen nicht mehr angewandt, da die ausführenden Organe nicht mehr vorhanden waren. Auf der Grundlage des GVG wurde der ÖGD in einzelnen Bundesländern organisiert, wobei »eine zentrale Steuerungskompetenz«, wie im NS, fehlte.(14) In der sowjetischen Besatzungszone hingegen wurden die Erbgesundheitsgesetzgebung und das GVG außer Kraft gesetzt und Gesundheitsämter wie Amtsärzte der kommunalen Selbstverwaltung auf der Ebene des Kreises unterstellt, während die Aufsicht bei den Länderregierungen bzw. der Deutschen Zentralverwaltung für das Gesundheitswesen verblieb.

Die Tatsache, dass Amtsärzte die gesundheitspolitische Ausrichtung des NS-Staates in hohem Maße bejaht hatten und in ihren Nebentätigkeiten mit staatlichen und Partei-Stellen eng verflochten waren, provoziert die Frage, inwieweit Amtsärzte überhaupt eine Distanz zum NS-Staat hätten halten wollen. Vielmehr kam dem Amtsarzt bei der Durch- und Umsetzung des nationalsozialistischen gesundheitspolitischen Paradigmas und der bevölkerungspolitischen Programmatik des NS-Staates eine Schlüsselrolle zu, die für ihn einen enormen Bedeutungs- und Machtzuwachs beinhaltete.

In einem Brief an das Baden-Württembergische Innenministe­rium nahm 1948 der Amtsarzt des staatlichen Gesundheitsamtes Biberach, ehemaliger SS-Untersturmführer und Arzt in der SS-Sanitäts-Oberstaffel sowie Mitglied der NSDAP und des NS Ärztebundes, der das Gesundheitsamt bis 1963 leitete, zu seiner Tätigkeit während des Nationalsozialismus Stellung. Hier verwies er auf die Handlungsspielräume, über die er während des NS als Amtsarzt verfügt habe, auf ethische Wertsetzungen, die für sein Handeln leitend gewesen seien, und behauptete Kontinuitäten amtsärztlichen Handelns über politische Systeme und Zäsuren hinweg. So schrieb er: »Ich habe mir also bezüglich meiner Tätigkeit als Vertrauensarzt nichts vorzuwerfen. Ebenso wie der Richter habe ich unbeeinflusst und frei meine Entscheidungen getroffen – wie ich sie heute noch treffe. (…) Wir urteilen in unseren Gutachten nach freiem Ermessen auf Grund unserer Erfahrungen als Arzt und nach den neuesten Erkenntnissen in der Medizin und dem Begutachtungswesen. (...) Die Amtsärzte von heute machen vertrauensärztlich genau dieselben Untersuchungen wie die Amtsärzte von ehedem und jeder, dem seine Rente herabgesetzt wird, der arbeitsfähig befunden wird, o.ä., schimpft heute genauso, ja noch mehr als früher. Sollen nun wir Ärzte für diese undankbare Tätigkeit noch bestraft werden? Hier richte ich an das Innenministe­rium die Bitte, uns Amtsärzten vor ungerechtfertigten Angriffen zu schützen«.(15)

* Prof. Dr. Sabine Schleiermacher, Forschungsschwerpunkt Zeitgeschichte, Institut für Geschichte der Medizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin;

Anmerkungen

1 Mosse, M./Tugendreich G. (Hg.): »Krankheit und soziale Lage«, München 1913
2 Hierzu gehörten u.a. Fürsorge für Schwangere, Wöchnerinnen, Säuglinge, Klein- und Schulkinder, Alkoholkranke, »Geisteskranke« und »Psychopathen« sowie zur Bekämpfung von Geschlechtskrankheiten, »gesundheitliche Eheberatung«, Tuberkulose- und Krüppelfürsorge.
3 Sachße, Christoph: »Mütterlichkeit als Beruf. Sozialarbeit, Sozialreform und Frauenbewegung 1871-1929«, Frankfurt a.M. 1986, S. 204
4 Hierzu gehörten u.a. das Reichsimpfgesetz vom 8. April 1874, das Gesetz betr. die Bekämpfung gemeingefährlicher Krankheiten vom 3. Juni 1900.
5 Art. 161, Verfassung der Weimarer Republik v. 11. August 1919
6 Labisch, Alfons/Tennstedt, Florian: »Der Weg zum ›Gesetz zur Vereinheitlichung des Gesundheitswesens‹ (GVG)«, Schriftenreihe der Akademie für öffentliches Gesundheitswesen in Düsseldorf, Bd. 13,1, Düsseldorf 1985, S.57ff, 61. Ein eigenständiges Gesundheitsministerium auf gesamtstaatlicher Ebene wurde erst 1961 geschaffen.
7 Labisch/Tennstedt, a.a.O., S. 27ff.
8 Hierzu gehörten das »Preußische Gesetz, betreffend die öffentliche Krüppelfürsorge« (6. Mai 1920), das »Gesetz zur Bekämpfung der Tuberkulose« (4. August 1923) und das »Gesetz zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten« (18. Februar 1927).
9 Dietrich, Eduard: »Die Organisation der Gesundheitsfürsorge«, in: »Handbuch der Sozialen Hygiene und Gesundheitsfürsorge«, hg. v. A. Gottstein u.a., Erster Band, »Grundlagen und Methoden«, Berlin 1925, S. 404, 415
10 Sachße, Christoph, a.a.O., S. 207
11 Sitzung des Interkommunalen Ausschusses für das Gesundheitswesen am 8. Dezember 1930 in Berlin, in: Zeitschrift für Gesundheitsverwaltung und Gesundheitsfürsorge 2 (1931) 7, S. 185-191
12 Ellerbrock, Dagmar: »›Healing Democracy‹ – Demokratie als Heilmittel. Gesundheit, Krankheit und Politik in der amerikanischen Besatzungszone 1945-1949«, Bonn 2004, S. 109, 112, 118f.
13 Weiß: »Erbpflege«, in: Wollenweber, Nathanael (Hg.): »Der Arzt des öffentlichen Gesundheitsdienstes«, Stuttgart 1950, S. 467
14 Labisch, Alfons/Tennstedt, Florian: »Prävention und Prophylaxe als Handlungsfelder der Gesundheitspolitik in der Frühgeschichte der Bundesrepublik Deutschland (1949 – ca. 1950)«, in: Elkeles, Thomas u.a. (Hg.): »Prävention und Prophylaxe«, Berlin 1991, S. 129-158, 133
15 HstA Stuttgart E A2 / 150 Bü 143

(aus: Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Vom ÖGD zu New Public Health, 1/2017)


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