Viel größere Dimensionen...

_{Zur Frage nach ärztlicher Standesvertretung in der DDR}

Es liegt – für uns – nahe, in diesem Heft zur Ärztlichen Selbstverwaltung auch zu fragen, wie das in der DDR war – in einem staatlichen, sozialistischen Gesundheitssystem, das für sich beanspruchte, die konservativen ständischen Strukturen zu überwinden. Wir haben deshalb Miro Chasowski gefragt, der lange in der DDR als Arzt gearbeitet hat und dort und dann auch hier gesundheitspolitisch aktiv war, uns eine Einschätzung zu geben. Er kommt u.a. zu dem Schluss, dass hinter unserer scheinbar schlichten Frage viel größere Dimen­sionen von konzeptioneller Gesundheits­politik zum Vorschein kommen, die eine Debatte anstoßen könnten, für die die Zeit vielleicht endlich reif ist.

Die Frage nach ärztlicher Selbstverwaltung in der DDR setzt – wie so viele Fragen nach Vielem in der DDR – gute Kenntnisse derselben voraus, damit die Antwort nicht zu verkürzt und unhistorisch ausfällt. Man müsste also zunächst das DDR-Gesundheitssystem darstellen und besser noch: es gut kennen, um zu verstehen, dass für die in Deutschland herkömmlichen ärztlichen Standesvertretungen, die nach 1990 auch in Ostdeutschland wieder eingeführt wurden, in der DDR kein Platz war – und für manche auch wirklich kein Bedarf. 

Natürlich gibt es gute Gründe für ärztliche Selbstverwaltung: Der ärztliche Beruf gilt als Freier Beruf oder Profession. Seine Ausübung setzt besondere Kenntnisse voraus und ›Berufung‹, Bereitschaft zu verantwortungsvoller Tätigkeit nicht allein des Einkommens wegen, Verpflichtung auf das Gemeinwohl, Dienst an der Gesellschaft mit persönlichem Gestaltungsspielraum und eigener Berufsethik.

So etwas braucht kritische Selbstverwaltung. Doch auch hier gilt: Andere Länder, andere Sitten. Die britische Art ärztlicher Selbstverwaltung ist eine andere als die ehemals Reichs-, dann west- und jetzt wieder gesamtdeutsche. Die britische ist freier, demokratischer und unabhängiger von der Obrigkeit. In Deutschland sind Ärzte zu Mitgliedschaft in Ärztekammern und – sofern sie niedergelassen sind – in Kassenärztlichen Vereinigungen verpflichtet. Beide Vertretungen sind halbstaatliche Einrichtungen. Und in der DDR, wie war es da? 

Beruflich waren Ärzte in Medizinisch-Wissenschaftlichen Fachgesellschaften organisiert, bei freiwilliger Mitgliedschaft. Die Gesellschaften sorgten für regen fachlichen Austausch. Sie gehörten zu fünf Dachgesellschaften (Klinische Medizin, Experimentelle Medizin, Gesamte Hygiene, Stomatologie, Pharmazie). Deren Präsidenten bildeten den Koordinierungsrat der medizinisch-wissenschaftlichen Gesellschaften. Die Gesellschaften waren maßgeblich an der medizinischen Weiter- und Fortbildung beteiligt. Diese wurde insgesamt von der Akademie für Ärztliche Fortbildung koordiniert, einer akademischen Einrichtung mit Lehrstühlen, Promotions- und Habilitationsrecht für viele Fachgebiete.

Beiträge zur Weiter- und Fortbildung erschienen in der Zeitschrift für Ärztliche Fortbildung, darunter, seit etwa 1977 auch zu Leitlinien für die Behandlung häufiger Krankheiten. Ein zentraler Gutachterausschuss für das Arzneimittelwesen entschied über die Zulassung von Medikamenten in der DDR. Medizin-ethische Themen wurden in den Fachgesellschaften seit den frühen 80er Jahren behandelt. 1980 bildeten 25 Mitglieder die ›Arbeitsgruppe Ethik in der Medizin‹. 1987 wurde an der Martin-Luther-Universität Halle der erste Lehrstuhl für Medizinische Ethik in Deutschland geschaffen. 

Die medizinische Ausbildung erfolgte an den medizinischen Fakultäten von sechs Universitäten (Rostock, Greifswald, Berlin, Halle, Leipzig, Jena) sowie den drei Medizinischen Akademien (Magdeburg, Erfurt, Dresden). Sie folgte Studienplänen, die zwischen den medizinischen Fakultäten und Akademien und dem Hochschulministerium in Abstimmung mit dem Gesundheitsministerium vereinbart wurden. Die Ausgestaltung der Studienpläne im Einzelnen war den Hochschulen und jeweiligen Hochschullehrern überlassen. Den Studenten stand als elementares Ausbildungsmaterial eine geschlossene Lehrbuchreihe für alle medizinischen Fachgebiete zur Verfügung. Diese wurde fortlaufend aktualisiert. Im Ministerium für Hoch- und Fachschulwesen war für die Ausbildung ein spezieller ›Bereich Medizin‹ zuständig. Dieser wurde seit 1982 von einem eigens dafür eingesetzten stellvertretenden Hochschul­minister geleitet, der selbst als Hochschullehrer und in der medizinischen Forschung tätig war.

1980 wurde ein Rat für Medizinische Wissenschaften gebildet, hervorgegangen aus dem 1962 gegründeten Rat für Planung und Koordinierung der Medizinischen Wissenschaften. Ihm gehörten ca. 40 führende Wissenschaftler aus Medizin und Biowissenschaften an. Diese setzten sich jährlich mehrfach mit dem wissenschaftlichen Vorlauf für die medizinische Praxis auseinander. Die Themenpalette war breit. Besondere Aufmerksamkeit galt den Medizinischen Hauptforschungsrichtungen, darunter für Tumorerkrankungen, Kreislaufforschung, Künstlichen Organersatz und Biomaterialien, Schwangerschaft und frühkindliche Entwicklung. Ein weiterer Schwerpunkt war das biomedizinische Komplexprogramm MOGEVUS (Molekulare Grundlagen von Entwicklungs-, Vererbungs- und Steuerungsprozessen).

Selbstverwaltung der Profession kann, technisch gesehen, unterschiedlich daher kommen. In der DDR war sie schon deshalb überflüssig, weil die ambulante Medizin von angestellten Ärzten in Polikliniken und Ambulatorien bestritten wurde. Eine Institution, die das Geld nach erbrachten Leistungen verteilte, war unnötig. Entscheidend sind letztlich weniger die Verwaltung und Vertretung des Selbst als die inhaltlichen Aufgaben und Ziele. Aber wie immer man die Sache darstellt, nach heutigen Maßstäben kann ein verdächtiger Eindruck von Demokratie-Defizit bleiben, der die Wirklichkeit jedoch nicht richtig spiegelt. Aus dem Fehlen herkömmlicher Formen ärztlicher Selbstverwaltung in der DDR auf ein Demokratie- oder Freiheits-Defizits zu schließen, greift zu kurz. Von einem Mangel an ärztlicher Mitbestimmung und Selbstverwaltung in der DDR in professionellen Belangen kann tatsächlich keine Rede sein.

Diese vollzog sich nur nicht in Ärztekammern und Berufsverbänden, sondern in Fachgesellschaften, dem Koordinierungsrat, der Akademie für Ärztliche Fortbildung, dem Rat für Medizinische Wissenschaften, in den medizinischen Fakultäten und Akademien in engem Zusammenwirken mit dem Gesundheitsministerium, dem Bereich Medizin des Ministeriums für Hoch- und Fachschulwesen und Medizin-relevanten Einrichtungen der Akademie der Wissenschaften der DDR. Dabei ging es im Kern um die wissenschaftlichen Grundlagen und deren Umsetzung in der ärztlichen Praxis. In der DDR hatte die Medizin ein Konzept, eingeordnet in ein gesamtgesellschaftliches, nicht aber vorrangig wirtschaftliches. So gesehen war der ärztliche ›Stand‹ in der DDR eher in einer besseren Lage, abgesehen von vielen Schwächen und Mängeln im wirklichen Leben. Vor allem aber wurde das Gesundheitsministerium von medizinischem Sachverstand geleitet.

Ludwig Mecklinger, Gesundheitsminister von 1971 bis Anfang 1989, war Arzt und prägte die Gesundheitspolitik in ärztlicher Sicht. Sein Nachfolger im Amt, Klaus Thielmann, setzte Akzente für eine langfristige Strategie des Gesundheitswesens, bis 1990 eine Übergangsregierung die Angleichung an die BRD einleitete.

Ärztliche Standesvertretungen jeglicher Art, Kammern, Bünde, medizinisch-wissenschaftliche Gesellschaften usw., tragen Verantwortung für eine sozial gerechte und zukunftsfähige Medizin. Es wird von ihnen maßgebliche Einwirkung auf die konzeptionellen und strategischen Grundlagen für eine auf fachliche und ethische Prinzipien der Profession festgelegte Gesundheitspolitik erwartet. Nach der Gründung der beiden deutschen Staaten im Jahr 1949 wurden auf beiden Seiten der innerdeutschen Grenze unterschiedliche Entscheidungen zu gesundheitspolitischen Schwerpunkten getroffen. In der BRD entschied man sich für das Primat von Diagnostik, Therapie und Nachsorge, in der DDR für ein prophylaktisch orientiertes Gesundheitswesen.

Hier bestmögliche Behandlung Kranker, da so wenig Kranke wie möglich. So unterschiedlich wie die strategischen Ziele, so verschieden waren die Folgen für Strukturen und Funktionen, Finanzierung, Beziehungen zur Wirtschaft usw. In der DDR galt besondere Aufmerksamkeit dem Betriebsgesundheitswesen, dem Kinder- und Jugendgesundheitsschutz, der Förderung von Allgemeinmedizin und hausärztlicher Versorgung, in der BRD konzentrierte man sich auf den Ausbau der stationären Betreuung, moderne Medizintechnik, Vielfalt medizinischer Versorgung. Auf diese Entwicklungen nahmen in der BRD ärztliche Standesvertretungen und medizinrelevante Industriezweige Einfluss, in der DDR medizinisch-wissenschaftliche Gesellschaften sowie dem Gesundheitsministerium zugeordnete Gremien und Beiräte.

Das DDR-Gesundheitsministerium selbst leistete wesentliche strategische Arbeit. Diese stützte sich auf Artikel 16 (3) der Verfassung der DDR von 1949. Der bezog sich auf die Erhaltung der Gesundheit. Im Grundgesetz der BRD erscheint ›Gesundheit‹ nur im Sachwortverzeichnis mit Hinweis auf ›konkurrierende Gesetzgebung‹. Gesundheit gilt hier als Ländersache, was einem nationalen Gesundheitskonzept und einer Strategie zu dessen Umsetzung wenig förderlich ist. Wenn darüber nachgedacht wird, was aus den unterschiedlichen Entwicklungen von Medizin und Gesundheitswesen in über 40 Jahren getrennter Existenz und unterschiedlicher Erfahrungen zweier deutscher Staaten und Gesellschaften gelernt werden kann, muss man u.a. hier ansetzen. Die gegenwärtige Pandemie chronischer nicht-übertragbarer Krankheiten fordert ein strategisches Vorgehen. Die organisierte Profession sollte dafür notwendige gesundheitspolitische Schritte vorschlagen und auf deren Realisierung bestehen. Ein logisches Instrument wäre eine Nationale Gesundheitsstrategie. Auf Ansätze dieser Größenordnung stößt man, wenn man beginnt, über ärztliche Standesvertretung ernsthaft nachzudenken.

Von Ärztevertretungen wird neben der Mitwirkung an und Förderung von ärztlicher Aus-, Weiter- und Fortbildung, Entwicklung der Fachgebiete, Qualität der medizinischen Versorgung, Wahrung medizinethischer Grundsätze, Schaffung wissenschaftlichen Vorlaufs, strategisch-konzeptioneller Entwicklung der Medizin usw. auch Unterstützung sozialer Belange der ÄrztInnen erwartet. Diese gewissermaßen gewerkschaftliche Funktion hat unter marktwirtschaftlichen Bedingungen eine andere Bedeutung als für ein staatliches Gesundheitswesen mit angestellten Ärzten zu festen Gehältern. Gewerkschaftlich waren Ärzte in der DDR wie alle Werktätigen im Freien Deutschen Gewerkschaftbund (FDGB) organisiert. Die Mitgliedschaft war im Prinzip freiwillig, praktisch aber unverzichtbar. Im FDGB und mit diesem wurde über Gehälter in einheitlicher Weise entschieden. Die Bezüge waren sehr niedrig. Das führte zu Unmut. Erst gegen Ende der DDR konnte das Gesundheitsministerium in der Regierung eine deutliche Erhöhung der ärztlichen Gehälter durchsetzen.

In der Rückschau waren ÄrztInnen in der DDR in ihrer beruflichen Tätigkeit freier als heute. Es gab viele Mängel, doch keine mit derzeitigen wirtschaftlichen Zwängen, Bürokratismen und Formalismen vergleichbaren Behinderungen ärztlicher Tätigkeit. Ärztekammern, Hartmannbund, Marburger Bund, nicht zu reden von den Kassenärztlichen Vereinigungen und weiteren Ärztevertretungen sind nicht in der Lage, der Beeinträchtigung ärztlicher Arbeit durch markttypische Modalitäten, Verwaltungsprozesse und Kontrollmechanismen hinreichend wirksam zu begegnen. Hinzu kommt Arbeitsaufwand für medizinisch nicht oder unzureichend indizierte Leistungen allein zu juristischer Absicherung sowie für deren Eindämmung. Die Macht heutiger Standesvertretungen reicht offensichtlich nicht aus, um der Medizin einen hinreichenden Freiraum für ärztliche Tätigkeit nach den Maßstäben der Profession zu sichern. Das stellt den Wert gegenwärtiger ärztlicher Selbstverwaltung in Frage. Wir haben eine Medizin, die als Wirtschaftssektor, ›Gesundheitswirtschaft‹, Dienstleistungsbereich einer market driven society mit immer aufwändigeren kurativen Leistungen wirtschaftlich prächtig gedeiht. Ohne strategisches Konzept zur Reduzierung des Erkrankungsrisikos stößt das aber allein schon aus Kostengründen und mehr noch aus moralischen an Grenzen. Es bedroht die Wahrung des Gleichheitsprinzips, damit ärztliches Credo und die Glaubwürdigkeit demokratischer Ordnung.

Wenn aus der Vergangenheit etwas für heute gelernt werden soll, muss man sorgfältig hinterfragen, bei der Verfassung beginnend. Selbst die Weimarer Verfassung widmete dem Gesundheitsschutz einen eigenen Artikel. Der wurde, von der DDR-Verfassung 1949 fast wörtlich übernommen. Ein Gesundheitsministerium gegenwärtigen Formats ist offensichtlich nicht in der Lage, zukunftsfähige Gesundheitspolitik zu gestalten. Auf Kranke zu warten und diese mit wirtschaftlichem Kalkül zu bedienen ist keine Gesundheitspolitik. Gesundheitspolitik in des Wortes wirklichem Sinn setzt Umdenken voraus, pro-aktives Vorgehen, nicht nur Re-agieren, wissenschaftlich-sozialen Fortschritt, nicht nur wissenschaftlich-technischen. Und das auch gegen den Geist einer Zeit der Kommerzialisierung aller Lebensbereiche usw. usf.

Das Kernproblem, das hinter der Frage nach Selbstverwaltung der Profession in der DDR zum Vorschein kommt, ist nicht eigentlich die DDR. Es geht um das Selbstverständnis der Medizin. Wer sind wir, was muss geschehen, um die Medizin aus ihrer fatalen Starre zu lösen? Ihr sagt ›Gesundheit braucht Politik‹. Das ist richtig, nur muss die organisierte Profession selbst, vielleicht als Ärztekammer mit Weitblick und eigenen politischen Positionen, ernst zu nehmende Gesundheitspolitik auf den Weg bringen.

Die DDR war nicht wirklich ein Vorbild, aber sie hat immerhin einen Denkanstoß gegeben, indem sie es anders machte als vorher und es heute in Deutschland wieder allgemein Praxis ist, wenngleich nicht unwidersprochen. In der DDR wäre nicht viel selbst zu verwalten gewesen, heißt es. In ärztlicher Verantwortung selbst zu bestimmen und zu verantworten aber war nicht weniger als heute. Ganz im Gegenteil. Nur waren die Ärzte in der DDR kein ›Stand‹, den es zu bewahren galt, sondern ›Werktätige‹ wie alle anderen auch. Das war nicht in jeder Hinsicht sinnvoll, aber es gab weniger Standesdünkel, keinen Ansatz für Bemühungen um Standesrechte. Es ging mehr um die Sache, den Inhalt, die Aufgabe.

 Miro Chasowski

(aus: Gesundheit braucht Politik, Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Ärztliche Standesorganisationen, 1/2016)