Gesunder Mensch, gesunder Planet

Ferdinand Lehmann, Charlotte Samwer, Christian M. Schulz über Planetary Health als Grundlage der ökologischen Transformation

Wir dokumentieren hier einen Text aus dem Umfeld der Deutschen Allianz für Klima und Gesundheit (KLUG) zum Konzept Planetary Health, das zu zeigen versucht, wie die Gesundheit der Menschen untrennbar mit der Gesundheit der Ökosysteme des Planten zusammenhängt. Das beziehen sie auch auf das Gesundheitswesen, weil nur eine ressourcenschonende und klimaneutrale Gesundheitsversorgung nebenwirkungsfrei sein könne.

Das Anthropozän

Seit Beginn der kapitalistischen Industrialisierung ist die Weltbevölkerung von ca. 1 Milliarde auf nun fast 8 Milliarden Menschen angestiegen. Die Lebenserwartung hat sich in den letzten 100 Jahren fast verdoppelt.[1, 2] Gleichzeitig ist die Anzahl in extremer Armut lebender Menschen gesunken, bis vor wenigen Jahren hat auch die Nahrungsmittelunsicherheit kontinuierlich abgenommen.[3, 4] Ein enormes Wirtschaftswachstum bildete die Grundlage für (wenn auch ungleich verteilte) Zunahme an Wohlstand.[5] Die dafür notwendige Energie wurde durch die Verbrennung gigantischer Mengen fossiler Energieträger gewonnen.[6]

Den Errungenschaften gegenüber steht die menschengemachte oder anthropogene Klimakrise. Die atmosphärische Gesamtkonzentration von Treibhausgasen ist von ca. 280 ppm in CO2-Äquivalenten vor der Industrialisierung auf über 500 ppm im Jahr 2020 angestiegen. Die Klimakrise verläuft nicht nur schneller und folgenschwerer als bislang gedacht, auch das Fenster zu ihrer Begrenzung auf eine Erwärmung von 1,5°C schließt sich rasend schnell.[7] Aktuelle Ereignisse mitten in Europa belegen es zusehends: Fehlendes Kühlwasser führt zur Leistungsreduktion in französischen Atomkraftwerken, Tornados wüten in deutschen Städten. Dabei gibt es jedoch global gesehen eine deutliche ungerechte Verteilung von Verursachung und Folgen der Klimakrise. Die Hälfte der seit 1990 weltweit getätigten Emissionen wurden von den reichsten 10% der Menschheit verursacht.[8, 9] Die negativen Folgen der Klimakrise tragen dagegen überwiegend die Armen in äquatornahen Regionen und globalem Süden.[10]

Nicht nur das Klima, auch alle anderen Ökosysteme sind stark von den Auswirkungen der menschlichen Wirtschaftsweise betroffen. Die Ozeane versauern und an ihren entlegensten Stellen findet sich Plastik. Die Stickstoff-, Phosphor- und Wasserkreisläufe der Erde sind verändert und sämtliche auf ihr lebenden Organismen werden immer stärker mit unnatürlichen Substanzen belastet.[11, 12] Infolge dieser Veränderungen nimmt die Biodiversität im erdgeschichtlichen Vergleich rasend schnell ab. Bezogen auf die globale Biomasse der Säugetiere machen Wildtiere nur noch etwa 3% aus, den Rest teilen sich Menschen (32%) und Nutztiere (65%). Immer mehr sogenannte planetare Belastungsgrenzen (»planetary boundaries«) sind für den Menschen in existenziell gefährdender Weise überschritten. [13, 14] All diese Veränderungen bedrohen die Bewohnbarkeit des Planeten.[7]

Folgen für den Gesundheitssektor

Der Gesundheitssektor ist bereits jetzt mit den zunehmenden gesundheitlichen Auswirkungen der Überschreitung planetarer Grenzen konfrontiert. Neben der deutlichen Zunahme von Krankheiten bedingt durch geringe Gesundheitskompetenz, oft als »lebensstilassoziierte« Krankheiten bezeichnet, manifestieren sich die Auswirkungen der Klimakrise bereits heute in der Gesundheitsversorgung in Form von verstärktem Auftreten von Lungenerkrankungen, erhöhtem Vorkommen internistischer Notfälle, Übersterblichkeit während Hitzeperioden und der Zunahme von Zoonosen und anderen Infektionskrankheiten.[12, 15, 16] In Kombination mit ökologischen Faktoren wie Verlust von Biodiversität, Verschmutzung von Luft, Wasser und Erde, sowie politischen Krisen sind die Auswirkungen auf marginalisierte Bevölkerungsgruppen und diejenigen mit einem geringen sozio-ökonomischen Status besonders gravierend und lassen sich in nahezu allen Fachgebieten der Medizin nachweisen.[7] Aus medizinischer Sicht ist das 1,5°C-Ziel des Pariser Klimaschutzabkommens daher unverhandelbar. Auf der anderen Seite ist der Gesundheitssektor mit 5% der Treibhausgasemissionen selbst wesentlicher Treiber der Klimakrise und der damit assoziierten Erhöhung der Krankheitslast. Um diese Nebenwirkungen zu reduzieren, muss Gesundheitsversorgung klimaneutral und möglichst ressourcenschonend gelingen.

Planetary Health als Gegenentwurf

Basierend auf einem zunehmenden Verständnis dieser Zusammenhänge wurde 2018 das Konzept von Planetary Health entwickelt und in der Canmore-Erklärung veröffentlicht. In dieser Grundsatzdeklaration wird festgestellt, dass Gesundheit der Menschen untrennbar mit der Gesundheit der Ökosysteme unseres Planten zusammenhängt.[17]

Ein zentrales Element ist die Analyse von Abhängigkeiten und Wechselwirkungen zwischen den Ökosystemen. Auf diese Weise zeigt Planetary Health, wie die Krisen miteinander verknüpft sind und welche gesundheitlichen Auswirkungen sie auf die Menschen haben. Eine transdisziplinäre Herangehensweise ist entscheidend, um Transformationspfade hin zu Gesundheit innerhalb planetarer Grenzen zu identifizieren. 

Dabei zeigt sich auf der einen Seite, dass Krisen sich selbst oft gegenseitig verstärken, auf der anderen Seite bestimmte Lösungen gegen viele Probleme gleichzeitig helfen. Beispielsweise werden derzeit drei Viertel der weltweiten Ackerflächen genutzt, um tierische Lebensmittelprodukte zu erzeugen. Auf diese Weise werden riesige Mengen Treibhausgase freigesetzt, welche die Klimakrise verstärken, die wiederum zu häufigeren und heftigeren Dürreperioden führt. Demgegenüber senkt eine pflanzenbasierte Ernährung nicht nur Morbidität und Mortalität, sie käme auch mit einem Bruchteil der Flächen zurecht. Dadurch würden riesige Flächen frei, die dringend für den Schutz der Biodiversität benötigt werden, um mit Wäldern CO2 aus der Atmosphäre langfristig zu binden, auch als benötigtes Bauholz.[18]

Das Beispiel zeigt, wie eine Maßnahme sowohl unsere Gesundheit und Lebensgrundlagen schützt (Mitigation) als auch, wie Anpassungen an eine sich grundlegend veränderte Umwelt gelingen können (Adaptation). Mit einer stärkeren Verbindung zur Natur, mit der Beachtung kultureller, sozialer, politischer und wirtschaftlicher Abhängigkeiten, durch die Überwindung von Elitismus, Marginalisierung und kultureller sowie gesellschaftlicher Vorbehalte und unter der Hinwendung zu Empathie, Zusammenhalt und Verantwortung lassen sich tragfähige Lösungen erarbeiten. Der Gesundheitssektor und vor allem die Menschen, die dort arbeiten, spielen in diesem Transformationsprozess eine Schlüsselrolle.

Die Transformation des Gesundheitssektors 

Die Folgen der globalen Klimakrise auf den Gesundheitssektor sind augenscheinlich. Zuletzt ließ die Pandemie Lieferketten reißen, von denen auch das Gesundheitssystem betroffen ist. Dazu kommen Personalmangel, Nachholbedarf bei der Digitalisierung, Überversorgung, Fehlanreize im Vergütungssystem, eine alternde Gesellschaft mit stark wachsendem Bedarf an medizinischen Leistungen und eine hohe Inflation, gegebenenfalls auch eine Stagnation oder gar Rezession. Erst kürzlich beklagten die gesetzlichen Krankenkassen aufgrund der gehemmten Wirtschaft zurückgehende Einnahmen.[19]

Eine Steigerung des Wirtschaftswachstums ist physikalisch nur möglich mit einer absoluten Entkopplung vom Ressourcenverbrauch. Nur ist diese an keiner Stelle rechtzeitig in Reichweite. Darauf zu warten wäre, als behandelte man eine Krebserkrankung nicht, in der Hoffnung, das Allheilmittel würde schon noch rechtzeitig erfunden. Multiple Krisen und global geringer werdende Ressourcen werden uns nicht gestatten, die Herausforderungen sequentiell abzuarbeiten. Da wir den Anteil des Bruttosozialprodukts, den wir für Gesundheit ausgeben, nicht unermesslich steigern können, wird die Vorstellung sehr real, dass wir mittel- und langfristig gute Medizin mit weniger Mitteln machen müssen.

Die dafür notwendige Transformation im Gesundheitssektor ist tiefgreifend. Damit sie gelingt, müssen sich Leistungsträger und Leistungserbringer ambitioniert den Handlungsfeldern Mitigation (Abschwächung der Krisen) und Adaptation (Anpassung an die Krisen) zuwenden. Politische Entscheidungsträger*innen, Gesetzgeber*innen auf Bundes- und Landesebene und die Organe der Selbstverwaltung im Gesundheitssektor haben eine zentrale Verantwortung in Bezug auf die Anpassung des Regelungsrahmens und das Setzen der richtigen Anreize. Da nur 5–20% der Gesundheitsleistungen durch den Gesundheitssektor erbracht werden und ein wesentlich größerer Teil von gesundheitlicher Chancengerechtigkeit und sozialen Determinanten abhängt, muss die öffentliche Gesundheit bei der Ressourcenallokation eine viel stärkere Berücksichtigung finden als bislang.[20]

Weil nur eine ressourcenschonende und klimaneutrale Gesundheitsversorgung nebenwirkungsfrei ist, müssen ökologische Folgekosten (z.B. über eine CO2-Bepreisung) internalisiert werden und damit eine steuernde Wirkung erlangen. Dafür muss auch in den Sozialgesetzbüchern das Gebot der Wirtschaftlichkeit flankiert werden von einem Gebot der Nachhaltigkeit. In Bezug auf die Investitionen gerade auch im Krankenhausneubau dürfen ausschließlich Häuser gebaut werden, die über ihren ganzen Lebenszyklus möglichst emissionsarm betrieben werden, möglichst viel CO2 binden und eine hohe Resilienz gegen extreme Wetterereignisse aufweisen. Darüber hinaus muss die Leistungsvergütung auch an Erfolge in der Umsetzung einer ressourcen- und klimaschonenden Medizin geknüpft werden. Dafür sind Indikatoren notwendig, die Mehrkosten und die Ambitioniertheit der Einrichtungen abbilden, dem Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz und der Corporate Sustainability Reporting Directive der EU gerecht werden, und neben ökologischen auch soziale und Governance-Kriterien beinhalten und auf diese Weise einen orientierenden Rahmen geben.[21] All das muss gegenfinanziert werden. Voraussetzung für eine erfolgreiche Neuverhandlung der finanziellen Lastenverteilung ist eine Beteiligung der Länder, privaten und gesetzlichen Krankenkassen und der Leistungserbringer.

Mit vielen Maßnahmen können Gesundheitseinrichtungen, Forschungseinrichtungen und Fachgesellschaften unmittelbar beginnen. [22, 23] Dazu zählen die Bereiche Energieeinsparung, pflanzenbasierte Ernährung für Patient*innen und Mitarbeitende, Reporting über die Treibhausgasemissionen in der ambulanten und stationären Versorgung, Hitzeaktionspläne, Reduktion der Emission von direkten Treibhausgasen (beispielsweise Vermeidung des Narkosemittels Desfluran sowie Pulverinhalatoren statt Dosieraerosole) und der konsequente Abbau von Überversorgung in Form nicht notwendiger Therapien und Untersuchungen.[24, 25] Aufgrund des großen Anteils der Emissionen in den vor- und nachgeschalteten Lieferketten gilt es, ökologische, ethische und soziale Kriterien für den Einkauf von Medizinprodukten anzuwenden, Abfall zu vermeiden sowie kreislaufwirtschaftliche Ansätze zu unterstützen.[26] In Bezug auf Einweg- vs. Mehrwegprodukte sind neben Life-Cycle-Assessments die Erarbeitung evidenzbasierter Hygiene-Leitlinien notwendig, die unter Wahrung von Patient*innensicherheit auf die Reduktion des Ressourcenverbrauchs abzielen. 

Gesunde Menschen auf einem gesunden Planeten 

Aus Sicht von Planetary Health spielen Mitarbeitende im Gesundheitssektor eine wichtige Rolle. Sie sind wichtige Multiplikator*innen beim Erreichen des sozialen Kipppunkts – als positiver Gegenentwurf zu ökologischen Kipppunkten – hin zu einer tiefgreifenden Transformation der Gesellschaft, die ein gesundes Leben auf einem gesunden Planeten ermöglicht. Aus diesen Gründen haben die Delegierten des 125. Deutschen Ärztetags im November 2021 für ein klimaneutrales Gesundheitssystem bis 2030 votiert.[27] Nun gilt es, nicht nur entsprechende Forderungen zu stellen, sondern dass wir Angehörige der Heilberufe in Interaktion treten mit den Entscheider*innen und Multiplikator*innen im Gesundheitswesen und Politik sowie Umsetzung zielgerichteter transformativer Anpassungen fordern. In transdisziplinären Konstellationen und neuen Allianzen werden wir für viele Hürden neue Perspektiven und Ansatzpunkte finden.

Zusammenfassung

Der Mensch kann nicht unabhängig von biologischen Systemen existieren. Durch diese enge Vernetzung ist der Gesundheitssektor bereits jetzt mit den gesundheitlichen Folgen der Überschreitung planetarer Grenzen konfrontiert. Gleichzeitig ist er selbst wesentlicher Treiber dieser Entwicklung. Aus Planetary-Health-Perspektive hat der Gesundheitssektor eine zentrale Rolle, diese Entwicklung abzuschwächen (Mitigation) und sich daran anzupassen (Adaptation). Dazu gehört auch eine Debatte darüber, wie wir mit limitierten Ressourcen bei steigenden Kosten gute Medizin gewährleisten wollen. Diese Debatte ist wichtig, um angesichts multipler miteinander verknüpfter Krisen den intrinsischen Aufgaben des Gesundheitssektors gerecht zu werden. Für eine sequentielle Bearbeitung der Herausforderungen bleibt keine Zeit. 

Dr. med. Ferdinand Lehmann ist Assistenzarzt für Anästhesiologie, in Elternzeit und schreibt den Artikel für die Deutsche Allianz für Klima und Gesundheit e.V.. Er hat keine Interessenskonflikte. Dr. med. Charlotte Samwer ist Assistenzärztin für Anästhesiologie und arbeitet in der Klinik für Anästhesiologie m.S. operative Intensivmedizin, Universitätsmedizin Charité, Berlin. Sie hat keine Interessenskonflikte. Dr. med. Christian M. Schulz, AG Klimwandel, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Klinikum rechts der Isar, TUM Fakultät für Medizin, Technische Universität München. Er hat keine Interessenskonflikte.

Verweise

1. 1 „Entwicklung der Weltbevölkerung“, Statista, https://de.statista.com/statistik/daten/studie/1694/umfrage/entwicklung-der-weltbevoelkerungszahl/ (zugegriffen 12. Mai 2022)
2. „Planetary health“, https://www.thelancet.com/infographics-do/planetary-health (zugegriffen 30. Mai 2022)
3. „Goal 1: No Poverty - SDG Tracker“, Our World in Data, https://sdg-tracker.org/no-poverty (zugegriffen 12. Mai 2022
4. „Weltweite Entwicklung | Das Hunger Projekt“, https://das-hunger-projekt.de/informieren/hintergruende/weltweite-entwicklung/ (zugegriffen 12. Mai 2022)
5. S. Reinecke: „Die Geschichte des Kapitalismus: Ein Lob der Globalisierung“, taz, 15. Januar 2017, https://taz.de/!5371534/ (zugegriffen 12. Mai 2022)
6. „Geschichte des Energieverbrauchs (Ökosystem Erde)“, https://www.oekosystem-erde.de/html/energiegeschichte.html (zugegriffen 12. Mai 2022)
7. N. US Department of Commerce, „NOAA/ESRL Global Monitoring Laboratory - THE NOAA ANNUAL GREENHOUSE GAS INDEX (AGGI)“, https://www.esrl.noaa.gov/gmd/aggi/aggi.html (zugegriffen 5. August 2020)
8. „Confronting carbon inequality“, Oxfam International, 23. September 2020, https://www.oxfam.org/en/research/confronting-carbon-inequality (zugegriffen 12. Mai 2022)
9. „Data supplement to the Global Carbon Budget 2021“, ICOS, https://www.icos-cp.eu/science-and-impact/global-carbon-budget/2021 (zugegriffen 12. Mai 2022)
10. A. D. King und L. J. Harrington: „The Inequality of Climate Change From 1.5 to 2 C of Global Warming“, Geophys. Res. Lett., Bd. 45, Nr. 10, S. 5030–5033, 2018, doi: 10.1029/2018GL078430
11. 11 „Kohlendioxid-Konzentration in der Atmosphäre bis 2020“, Statista, https://de.statista.com/statistik/daten/studie/227052/umfrage/kohlendioxid-konzentration-in-der-atmosphaere/ (zugegriffen 12. Mai 2022)
12. C. Traidl-Hoffmann, C. Schulz, M. Hermann, und B. Simon: Planetary Health - Klima, Umwelt Gesundheit im Anthropozän, 2021
13. L. Persson u. a., „Outside the Safe Operating Space of the Planetary Boundary for Novel Entities“, Environ. Sci. Technol., Bd. 56, Nr. 3, S. 1510–1521, Feb. 2022, doi: 10.1021/acs.est.1c04158
14. L. Wang-Erlandsson u. a.: „A planetary boundary for green water“, Nat. Rev. Earth Environ., S. 1–13, Apr. 2022, doi: 10.1038/s43017-022-00287-8
15. N. Watts u. a.: „The 2019 report of The Lancet Countdown on health and climate change: ensuring that the health of a child born today is not defined by a changing climate“, Lancet Lond. Engl., Bd. 394, Nr. 10211, S. 1836–1878, 16 2019, doi: 10.1016/S0140-6736(19)32596-6.
16.  N. Watts u. a.: „Health and climate change: policy responses to protect public health“, The Lancet, Bd. 386, Nr. 10006, S. 1861–1914, Nov. 2015, doi: 10.1016/S0140-6736(15)60854-6
17. S. L. Prescott u. a.: „The Canmore Declaration: Statement of Principles for Planetary Health“, Challenges, Bd. 9, Nr. 2, Art. Nr. 2, Dez. 2018, doi: 10.3390/challe9020031
18. „About“, Bauhaus der Erde, https://www.bauhausdererde.org/about (zugegriffen 29. Mai 2022)
19. P. Thelen: „Schwache Konjunktur treibt GKV weiter ins Defizit“, Tagesspiegel Backgr. Gesundh. E-Health, Mai 2022, https://background.tagesspiegel.de/gesundheit/schwache-konjunktur-treibt-gkv-weiter-ins-defizit (zugegriffen: 29. Mai 2022)
20. T. Hancock: „Beyond health care: the other determinants of health“, CMAJ Can. Med. Assoc. J., Bd. 189, Nr. 50, S. E1571, Dez. 2017, doi: 10.1503/cmaj.171419
21. „Corporate sustainability reporting“, European Commission - European Commission. https://ec.europa.eu/info/business-economy-euro/company-reporting-and-auditing/company-reporting/corporate-sustainability-reporting_en (zugegriffen 28. März 2022)
22. „KLUG veröffentlicht Rahmenwerk für klimagerechte Gesundheitseinrichtungen“, https://www.klimawandel-gesundheit.de/klug-veroeffentlicht-rahmenwerk-fuer-klimaneutrale-gesundheitseinrichtungen/ (zugegriffen 29. Mai 2022)
23. Deutsches Ärzteblatt: „Reduktion von CO2-Emissionen in der Patientenversorgung angemahnt“, Deutsches Ärzteblatt, 30. Mai 2022, https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/134544/Reduktion-von-CO2-Emissionen-in-der-Patientenversorgung-angemahnt (zugegriffen 31. Mai 2022)
24. „Lancet Countdown Policy Brief für Deutschland 2021“, https://www.klimawandel-gesundheit.de/lancet-countdown-policy-brief-fuer-deutschland-2021/ (zugegriffen 16. Mai 2022)
25. „Planetary Health Diet: Speiseplan für eine gesunde und nachhaltige Ernährung“, https://www.bzfe.de/nachhaltiger-konsum/lagern-kochen-essen-teilen/planetary-health-diet/ (zugegriffen 30. Mai 2022)
26. „Hallo bei ZUKE Green! Dürfen wir uns dir vorstellen?“, Zukunft Krankenhaus-Einkauf, http://www.zukunft-krankenhaus-einkauf.de/zuke-green/ (zugegriffen 29. Mai 2022)
27. Deutsches Ärzteblatt: „Deutscher Ärztetag: Gesundheitswesen soll bis 2030 klimaneutral sein“, Deutsches Ärzteblatt, 2. November 2021, https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/128716/Deutscher-Aerztetag-Gesundheitswesen-soll-bis-2030-klimaneutral-sein (zugegriffen 26. März 2022)

(Gesundheit braucht Politik. Zeitschrift für eine soziale Medizin, Schwerpunkt: Klima. Wandel. Zukunft?, Nr. 2, Juni 2022)